ptoza este un termen aplicat la căderea pleoapei. Poate fi unilaterală sau bilaterală, completă sau incompletă, dobândită sau congenitală. Lag lag înseamnă întârziere în mișcarea pleoapei pe măsură ce ochiul se mișcă în jos. Este o constatare comună în boala tiroidiană atunci când este cunoscută sub numele de semnul lui Graefe.

Epidemiologie

nu există o predilecție de rasă sau sex. Ptoza dobândită se dezvoltă de obicei mai târziu în viață.Ptoza congenitală apare de obicei la naștere, dar uneori este detectată în primul an de viață.

prezentare

ptoză

istoric
adulții observă de obicei o schimbare a aspectului lor și se pot plânge că arată mereu somnoros și obosit.De asemenea, pot observa câmpuri vizuale reduse. Un istoric ar trebui să acopere data debutului, orice traumă anterioară sau intervenție chirurgicală oculară, intervenție chirurgicală de ameliorare sau agravare și orice istoric familial sau medical relevant. La copiii cu ptoză congenitală, există un istoric de pleoapă înclinată unilaterală sau Bilaterală, al cărui debut poate fi provocat prin examinarea fotografiilor de familie, dacă sunt disponibile.La examinarea unor astfel de fotografii, pot fi identificate alte rude cu ptoză, caz în care este foarte probabilă o cauză familială. Istoricul ar trebui, de asemenea, să întrebe despre:

• medicamente și reacții alergice – edemul pleoapelor poate imita ptoza.
• ptoza fluctuantă-poate indica miastenia gravis.
• antecedente de cancer sau simptome indicative ale cancerului – metastazele sau tumorile orbitale primare pot provoca malpoziția pleoapei.
• o istorie a traumei – o orbită fracturată poate duce la pseudoptoză cu enophthalmos. O a treia paralizie nervoasă poate duce, de asemenea, la ptoză.
• dureri de cap-acestea pot rezulta din hiperactivitatea mușchiului frontalis pe măsură ce pacientul încearcă să ridice pleoapa.

examinare
o examinare limitată poate fi efectuată în îngrijirea primară, dar pot fi luate diferite măsurători cu ochiul în privirea primară (definită ca poziția ochilor atunci când se fixează drept înainte pe un obiect la infinit), inclusiv:

• fisura palpebrală (PF) – distanța dintre pleoapa superioară și cea inferioară în aliniere verticală cu centrul pupilei.
• distanța reflexă marginală 1 (MRD – 1) – distanța dintre centrul reflexului luminos pupilar și marginea superioară a pleoapei cu ochiul în privirea primară.
• MRD-2-distanța dintre centrul reflexului luminos pupilar și marginea inferioară a pleoapei cu ochiul în privirea primară.
• funcția Levator – distanța parcursă de pleoapă de la downgaze la upgaze în timp ce mușchiul frontalis este ținut inactiv la frunte.
• distanța de pliere a marginii (MFD) – distanța de la marginea superioară a pleoapelor până la pliul pielii.

alte caracteristici pentru a privi afară pentru examinare
acestea includ:

• anomalii de producție lacrimă.
• laxitatea pleoapei inferioare sau spectacolul scleral.
• Lagophthalmos (dificultate în închiderea completă a pleoapei peste globul ocular).
• deplasarea anterioară a globului pe orbită.
• Pseudoptoza, care poate rezulta dintr-o serie de afecțiuni care modifică aspectul globului ocular (vezi diagnosticul diferențial, mai jos).
• retragerea pleoapelor-necesită excluderea orbitopatiei tiroidiene.

lag

Acest lucru nu este observat în mod normal de către pacient, dar este descoperit atunci când un pacient cu boală tiroidiană are un examen ocular. Caracteristica este provocată prin solicitarea pacientului de a urmări cu ochii un obiect care se mișcă încet de la câmpul vizual superior la cel inferior și invers. În întârzierea capacului, pleoapa superioară se află în spatele marginii superioare a irisului pe măsură ce ochiul se mișcă în jos. Un fenomen similar este văzut cu marginea inferioară, când ochiul se mișcă în sus. Dacă obiectul este mutat prea repede, diagnosticul poate fi ratat.

diagnostic diferențial

există o listă lungă de afecțiuni care intră în diagnosticul diferențial de ptoză dobândită. Principalele sunt următoarele:

Investigations

Congenital ptosis

Test to exclude myasthenia gravis, such as serum acetylcholine receptor antibody level, edrophonium chloride (Tensilon®) test and electromyography (EMG) should be verificați dacă această condiție este suspectată.

scanarea RMN sau CT a orbitei și a creierului poate fi utilă în anumite circumstanțe – de exemplu:

• diagnosticul nu este evident din istoric și examinare.
• un istoric de traume sugerează fractură orbitală.
• alte simptome neurologice sunt sugestive pentru boala neurologică.
• există o masă vizibilă sau palpabilă a capacului.
• există o suspiciune de tumori orbitale.
• există un nou debut sindromul Horner sau a treia paralizie a nervului cranian, cu sau fără alte descoperiri neurologice.
• Enophthalmos sau proptosis este prezent cu deplasarea globului.

alte investigații

în funcție de prezentare, pot fi necesare alte teste relevante, cum ar fi testele mitocondriale pentru a exclude tulburările mitocondriale ale mușchiului.

ptoza adultă

• teste pentru miastenia gravis ca mai sus.
• ECG, EMG, studii mitocondriale și electroretinogramă pot fi necesare pentru a exclude oftalmoplegia externă progresivă cronică.
• luați în considerare TFT pentru pacienții cu oftalmopatie tiroidiană suspectată.

întârzierea capacului

TFT-urile trebuie efectuate. Scanarea CT a orbitei poate fi necesară în cazurile de dificultate de diagnosticare.

boli asociate

ptoză congenitală

aceasta este adesea idiopatică, dar poate fi asociată cu:

• acuitate vizuală slabă sau strabism.
• Trauma nașterii.
• tumori periorbitale.
• Neuroma sau neurofibromul.

neuropatic:

• sindromul Horner.
• a 3-a leziune nervoasă.
• edem papilar.
• Marcus Gunn maxilarului-winking sindromul-ochiul face cu ochiul atunci când se mișcă maxilarului; de asemenea, cunoscut sub numele de synkinesis trigemino-oculomotor și considerat a fi o legătură aberantă între ramurile motorii ale nervului trigeminal și fibrele diviziunii superioare a nervului oculomotor.

dobândit

• sindromul Horner – paralizia nervilor simpatici, provocând ptoză unilaterală cu constricție ipsilaterală a pupilei și transpirație.
• a 3-a leziune nervoasă – de obicei ptoză completă, cu oftalmoplegie cu un elev dilatat, nereactiv.
• neuroma Plexiformă – aceasta este asociată cu neurofibromul de tip 1.
• miopatie, miastenia gravis-ptoza poate fi unilaterală sau bilaterală.
• Levator dehiscență (ptoză aponeurotică) – aceasta se datorează unei disfuncții a rectusului superior și a mușchilor levator. Poate fi iatrogenic (de exemplu, leziuni în timpul suturii), caz în care afecțiunea este unilaterală sau degenerativă din cauza senilității, care este de obicei bilaterală.
• abraziune corneană.
• corp străin.

lag lag

majoritatea lag lag este observată în oftalmopatia tiroidiană (cunoscută și sub numele de oftalmopatia Graves). Se observă la 25-50% dintre adulții cu boală gravă.Alte afecțiuni comune asociate sunt boala Graves la copii, hipertirotoxicoza și anxietatea (toate acestea sunt reflecții ale tonului adrenergic crescut).

Management

ptoză congenitală

• cazurile ușoare nu pot necesita tratament inițial. Cu toate acestea, pacientul trebuie monitorizat la fiecare 3-4 luni pentru semne care sugerează dezvoltarea ambliopiei (vedere slabă sau încețoșată, de obicei la un ochi, numită și ochi leneși), strabism sau postură anormală a capului.
• tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare la pacienții care încep să dezvolte complicații. Tipul operației depinde de diagnosticul de bază și de gradul de funcție al mușchiului levator. Opțiunile includ suspensia musculară levator, suspensia mușchiului frontalis (strângerea mușchilor frunții) și, rareori, în cazuri congenitale, procedura Fasanella-Servat, în care un bloc de țesut este îndepărtat din partea inferioară a capacului.
• alte opțiuni includ:
• Whitnall ‘ s sling – utilizarea ligamentului Whitnall pentru a forma o sling.
• procedura lui M Okticller (o tehnică care implică rezistența mușchiului lui M Okticller, un mușchi involuntar, inervat simpatic, care își are originea sub aponeuroza levatorului doar distal de ligamentul Whitnall).

ptoza adultă

• boala de bază trebuie tratată (de exemplu, miastenia gravis).
• pacienții care nu doresc să fie supuși unei intervenții chirurgicale pot prefera ca capacul să fie lipit cu bandă microporoasă. De asemenea, ar trebui să utilizeze lubrifianți atunci când utilizează această metodă, deoarece mecanismul de clipire va fi mai puțin eficient. Alternativ, unii pacienți pot dori să utilizeze ochelari cu un capac atașat care ține pleoapa.
• opțiunile chirurgicale includ curele frontale, rezecția levatorului, corectarea oricărei anomalii a mușchiului levator și procedura Fasanella-Servat.

lag lag

De obicei, aceasta nu produce simptome care necesită tratament și se poate remite atunci când pacientul devine eutiroidian. În cazurile severe de boală oculară tiroidiană cu exoftalmie, pot fi necesari lubrifianți pentru prevenirea sau tratarea keratitei de expunere.

complicații

ptoza congenitală

complicațiile pot include ambliopia, strabismul și postura anormală a capului (poziția bărbiei în sus).

ptoza adultă

pot apărea câmp vizual redus și dureri de cap datorate tensiunii mușchiului frontalis. Anxietatea cu privire la aspect poate duce la izolare socială și poate provoca complicații psihologice semnificative.

lag

nu există complicații semnificative.

prognostic

ptoză congenitală

corecția chirurgicală produce de obicei rezultate excelente, iar ambliopia poate fi evitată sau tratată cu succes dacă este detectată suficient de devreme.

ptoza adultă

• tratamentul miasteniei gravis are ca rezultat corectarea ptozei la aproximativ 70% dintre pacienți.
• rezultatele excelente sunt de obicei obținute atunci când procedurile operative sunt efectuate de chirurgi experimentați.