John E. Cunningham

introducere

pseudartroza, sau non-uniune, este o complicație prea frecventă și costisitoare a chirurgiei de fuziune spinală, costul pe QALY (an de viață ajustat la calitate) câștigat estimat la aproximativ 118.945 USD.1 estimările ratei variază foarte mult între studiile care utilizează diferite tehnici chirurgicale și populațiile de pacienți.2

pseudartroza este de obicei definită ca eșecul Uniunii osoase între două vertebre în decurs de 12 luni de la operație.3 până la realizarea fuziunii osoase solide, chirurgul nu trebuie să considere că pacientul său a atins un obiectiv chirurgical, indiferent de indicația inițială pentru operația de fuziune.

prevenirea pseudartrozei poate fi dificilă, la fel ca diagnosticul și tratamentul. O parte din dificultatea prevenirii poate fi factorii de risc ai pacientului care sunt adesea nemodificabili pe termen scurt. Chirurgii sunt încurajați să ia notă de acești factori de risc și să își modifice tratamentul chirurgical pentru a ameliora aceste riscuri cât mai bine. Ocazional, aceasta poate include întârzierea sau chiar anularea intervenției chirurgicale dacă riscul de pseudartroză și rezultatul slab rezultat depășesc orice beneficiu prevăzut al intervenției chirurgicale.

prezentarea pseudartrozei include cel mai adesea durerea, care este de obicei centrală în natură și a cărei debut poate fi la mai multe luni după operație. Investigația și diagnosticul implică cel mai frecvent scanarea CT cu tăiere fină și trebuie inclusă întotdeauna luarea în considerare a infecției concomitente. Tratamentul implică cel mai adesea o intervenție chirurgicală de revizuire folosind o multitudine de tehnici.

factorii de risc

factorii pacientului joacă un rol semnificativ în ceea ce privește riscul de pseudartroză. Fumatul este unul dintre factorii de risc mai bine studiați.4,5 Brown și colab., a efectuat un studiu randomizat la 100 de pacienți supuși fuziunii neinstrumente pe două niveluri de la L4 la sacru.6 nefumătorii au avut o rată de pseudartroză de 8%, în timp ce fumătorii obișnuiți au avut o rată de cinci ori mai mare, la 40%. Un studiu mai recent a examinat impactul fumatului în prezența instrumentelor cu șurub pedicul, dar fără dispozitive Intercorp.7 pentru fuziunile cu un singur nivel nu au găsit nicio diferență în ratele de fuziune, dar pentru fuziunile pe două niveluri, pseudartroza a fost de trei ori mai mare (29% față de 11%).

alți factori care influențează rata de unire sunt cei care nu ar trebui să vină ca o surpriză pentru un chirurg ortoped, deoarece sunt similari cu cei pentru non-uniuni generale. Acestea includ vârsta, utilizarea steroizilor și AINS, diabetul, malnutriția și intervenția chirurgicală anterioară.Radiația perioperatorie 8,9 scade și ratele de fuziune, 10 care trebuie luate în considerare la tratarea pacienților cu tumori.

Din punct de vedere chirurgical, numărul de niveluri crește riscul de pseudartroză, la fel ca și utilizarea fixării non-rigide.9,11 instrumentația de orice fel crește rata de fuziune față de fuziunile neinstrumente.12 în ordinea ratelor de fuziune, locația de fuziune circumferențială oferă cea mai mare (inter-corp, precum și posterolateral), urmată de inter-corp posterior, inter-corp anterior și apoi posterolateral.11 există dovezi că dispozitivele interbody din titan fuzionează mai repede și mai des decât cele realizate din PEEK.13-15

osteotomie de scădere a pediculului

operația de osteotomie de scădere a pediculului (PSO) se efectuează în număr tot mai mare atât datorită aprecierii noastre mai mari a malalinierii sagitale, cât și a populației noastre îmbătrânite.16 una dintre complicațiile majore este pseudartroza, care apare la aproximativ 10% dintre pacienți.17 pseudartroza apare cel mai adesea la nivelul osteotomiei, iar factorii de risc includ efectuarea operației de gestionare a unei pseudartroze preexistente, radiații preoperatorii, prezența unei tulburări neurologice sau inflamatorii și lipsa unei fuziuni intercorporale direct deasupra osteotomiei. Această ultimă observație este susținută de studii cadaverice.18 se pare că celulele intercorporale îmbunătățesc ratele de fuziune prin creșterea rigidității structurii. De asemenea, din acest motiv, autorii aleg să adauge o a treia tijă la construcțiile PSO, de la un nivel deasupra la un nivel sub locul osteotomiei folosind conectori laterali și o tijă crom-cobalt, similar cu tehnica descrisă de Hyun și colab.19

chirurgia deformării coloanei vertebrale

într-un studiu al operațiilor de deformare care au inclus sacrul, rata pseudartrozei a fost de 24%.20 Toate pseudartrozele au fost detectate înainte de patru ani după operație la o medie de 27 de luni și au apărut fie la joncțiunea toracolumbară, fie la joncțiunea lombosacrală. Factorii de risc identificați au fost cifoza toracolumbară și o abordare toracoabdominală (pentru pseudartroza toracolumbară), osteoartrita șoldurilor și un echilibru sagital pozitiv de 5 cm (pentru pseudartroza lombosacrală) și vârsta > 55. Așa cum era de așteptat, pacienții cu pseudartroză au avut scoruri mai mici ale societății de cercetare a scoliozelor (SRS) decât cei cu fuziune solidă (71 vs.90/120).

prezentare

pseudartroza se poate prezenta în trei moduri diferite. Pacientul poate fi asimptomatic și poate avea o funcție bună, poate fi simptomatic sau poate avea o pseudartroză asociată cu o altă entitate patologică, cum ar fi infecția.

rezultate funcționale

rămâne neclar de ce mulți pacienți cu pseudartroză rămân asimptomatici și au rezultate funcționale bune. Un mic studiu din 1968 a comparat rezultatele pacienților cu fuziune solidă vs.pseudartroză și a găsit o diferență mică.21 descrierea fuziunii este dată fie ca Hibbs, fie ca tip ” H ” și se poate presupune, prin urmare, că autorii au efectuat fuziuni neinstrumente. Un studiu mai modern al fuziunilor neinstrumente nu a găsit aceleași rezultate, doar 56% dintre pacienții cu pseudartroză obținând rezultate acceptabile comparativ cu 86% dintre pacienții cu fuziune solidă.22

când se analizează studiile fuziunilor instrumentate, există dovezi mixte ale corelației dintre Uniunea solidă și rezultatul bun. O recenzie de Resnick și colab. „majoritatea dovezilor medicale din clasa III sugerează că fuziunea radiografică de succes este asociată cu rezultate clinice îmbunătățite.”23 Unele dintre aceste studii au fost randomizate, dar au fost încă clasificate ca clasa III din cauza ratelor ridicate de crossover.

într-o examinare a pacienților cu deformare consecutivă la o instituție, toți pacienții cu pseudartroză dovedită la un an sau mai mult nu au reușit să-și îmbunătățească scorurile SRS sau Oswestry Disability Index (ODI).24 de fapt, lipsa îmbunătățirii acestor scoruri a fost mai precisă la detectarea pseudartrozei decât razele X simple. Acest lucru a fost observat și în studiul de scolioză discutat anterior.20 această constatare îi determină pe autori să concluzioneze că evaluarea rezultatelor funcționale este esențială pentru monitorizarea postoperatorie a pacienților cu deformare și ar trebui să servească drept declanșator pentru investigații suplimentare pentru pseudartroză.

pseudartroza asimptomatică

detectarea pseudartrozei la pacientul asimptomatic este de obicei ca urmare a supravegherii de către chirurg și determină o considerație interesantă. De exemplu, dacă un pacient are o pseudartroză și totuși este asimptomatic și funcționează bine, este ceva de câștigat prin expunerea la radiații pentru a găsi o anomalie care cel mai probabil nu va necesita intervenție chirurgicală? În ce condiții este detectarea unei pseudartroze care va schimba managementul chirurgului unui pacient asimptomatic? Ar fi rezonabil ca, în urma oricărei proceduri pe mai multe niveluri sau a osteotomiei, detectarea precoce și tratamentul unei pseudartroze asimptomatice să poată preveni complicațiile catastrofale în viitor și, prin urmare, supravegherea este rezonabilă. Acest lucru se poate face eficient și eficient cu sisteme standard de notare. Cu toate acestea, în urma unei proceduri la un singur nivel, este puțin probabil să existe vreo complicație majoră în viitor, chiar dacă nu s-ar uni, astfel încât screeningul radiologic este posibil mai puțin important.

pseudartroza simptomatică

în cazul pseudartrozei simptomatice, prezentarea este de obicei una de agravare a durerii axiale a spatelui. Durerea poate fi o agravare a durerii inițiale a operației („nu s-a îmbunătățit niciodată”) sau poate fi un nou debut. Pacienții cu scolioză se pot plânge de agravarea deformării, deși acest lucru nu este obișnuit. În cazul spondilitei anchilozante, pacienții pot fi sensibili la orizontul lor vizual. Simptomele neurologice sunt neobișnuite, cu excepția cazului în care deformarea segmentară este considerabilă.

pseudartroza concomitentă

diagnosticul concomitent cel mai probabil este infecția. Un istoric de febră, întoarcerea neplanificată în sala de operație, terapia cu antibiotice pe termen lung și cea a unei răni de descărcare este puternic sugestivă pentru infecție. Pierderea în greutate și starea de rău pot însoți, de asemenea, prezentarea. Orice alte portaluri pentru infecție trebuie examinate.

investigație

investigarea unei pseudartroze suspectate ar trebui să ia în considerare diagnosticul diferențial sau concomitent probabil. Deși dificil de interpretat inițial, CRP și ESR ar trebui examinate, la fel ca orice alte sânge sugestive pentru infecție. Rana trebuie inspectată și orice umflare a țesuturilor moi sau colectare documentată. Orice colectare de lichide trebuie prelevată și trimisă pentru microscopie, cultură și testarea sensibilității. Chiar și investigațiile preoperatorii pot lipsi infecții de grad scăzut, astfel încât chirurgul trebuie să fie pregătit în cazul în care lichidul purulent este întâlnit la revizuire.

Studii de Imagistica

Analiza Statistică

Orice discuție de studii de imagistica, sau orice alt test de diagnosticare pentru care contează, trebuie să includă o apreciere de sensibilitate și specificitate, și 𝜅 (kappa) valori. Orice chirurg trebuie să fie familiarizat cu acești Termeni, și modul în care acestea pot fi folosite pentru a ghida luarea deciziilor noastre. În scopul citirii textului de mai jos, testele sunt analizate ca încercând să detecteze o fuziune. Prin urmare, sensibilitatea se referă la șansa de a identifica corect o fuziune, în timp ce specificitatea se referă la șansa de a identifica corect o pseudartroză.

un test de sensibilitate scăzută poate „pierde” o fuziune solidă și poate încuraja chirurgul să efectueze proceduri inutile în încercarea de a repara o pseudartroză aparentă, care este de fapt solidă. Un test de specificitate scăzută, pe de altă parte, poate „rata” o pseudartroză și poate lăsa chirurgul și pacientul să creadă că fuziunea este solidă, când de fapt nu este.valoarea kappa, sau coeficientul kappa al lui Cohen, este o măsură a Acordului dintre observatori și variază între 0 (fără acord sau acord doar întâmplător) și 1 (acord perfect). O valoare de 0,41-0.60 este considerat ca arătând acord moderat, și 0.61–0.80 acord substanțial. Valorile peste 0,81 sunt considerate un acord” aproape perfect ” în domeniile biomedicale.25 semnificația practică a acestui fapt este că, chiar dacă un test are o sensibilitate și o specificitate ridicată, o valoare kappa scăzută ar trebui să semnaleze chirurgului că rezultatul real poate fi puternic dependent de observator. O modalitate de a evita acest lucru poate fi obținerea unui consens prin prezentarea rezultatelor către mai mulți specialiști.

raze X

raze X simple

două dintre cele mai bune studii privind radiografiile simple sunt cele ale lui Brodsky și Kant.26,27 rezultatele lor au fost destul de similare. Corelația dintre razele X statice simple și explorarea chirurgicală a fost de 64-68%, cu o sensibilitate de 85-89%, dar o specificitate scăzută de 60-62%. Dacă o radiografie demonstrează o fuziune solidă, cu alte cuvinte, atunci este probabil să fie solidă, dar dacă sugerează pseudartroză, atunci nu se poate baza pe ea. Timpul de la operație până la detectarea unei pseudartroze prin raze X este, de asemenea, destul de lung, cu o medie de 3,5 ani.20

o altă problemă este variabilitatea mare în interpretarea razelor X, atât inter-cât și intra – observator. Într-un studiu în care radiografiile au fost evaluate de doi chirurgi și doi radiologi, valoarea de 0,4–0,7, indicând o corelație slabă. Prin urmare, în ciuda naturii relativ ieftine a razelor X simple și a disponibilității acestora, autorii nu le recomandă pentru evaluarea fuziunii solide.

îndoirea sau razele X dinamice

filmele de îndoire sau dinamice, cunoscute și sub numele de studii de flexie-extensie, funcționează similar cu razele X simple atunci când investighează pseudartroza. În același studiu realizat de Brodsky și colab. la care se face referire mai sus, s-a constatat că, deși absența mișcării pe aceste studii s-a corelat bine cu fuziunea solidă, mișcarea nu indică neapărat pseudartroza.26

tomografie computerizată (CT)

în studiul deja discutat de Brodsky și colab., S-a constatat că scanarea CT are doar o sensibilitate de 63%, specificitate de 86%, valoare predictivă pozitivă de 72% și valoare predictivă negativă de 81%. Aceste rezultate nu au fost dramatic diferite de radiografia simplă, totuși trebuie să ținem cont de faptul că acest studiu, și mulți ca acesta, au fost efectuate la sfârșitul anilor 1980. nu ar trebui să fie o surpriză, prin urmare, că studiile mai moderne, cu scanere elicoidale mai moderne, au arătat rezultate mult mai bune. Din păcate, nu mulți au comparat imagistica cu explorarea chirurgicală.

fuziuni posterolaterale

două studii mai recente au comparat rezultatele scanării CT cu explorarea chirurgicală. În lucrarea lor din 2007, 28 Carreon și colab. folosit 1 mm felie axială CT scanează imprimate pe film și le-au evaluat de trei chirurgi coloanei vertebrale. Interesant este că au documentat fuziunea peste articulația fațetei, precum și fuziunea în jgheaburile posterolaterale. Când fuziunea a fost observată în ambele fațete și în ambele jgheaburi posterolaterale, șansa unei fuziuni solide la explorare a fost de 96%. Dacă s-a văzut doar în jgheaburile posterolaterale, atunci aceasta a scăzut la 89% și, în cele din urmă, dacă s-a văzut doar fuziune peste articulațiile fațetelor, atunci șansa de a vedea o fuziune solidă la explorare a fost de 74%. Cu toate acestea, absența fuziunii pe ambele articulații fațete sau pe unul jgheab posterolateral nu a prezis în mod fiabil pseudartroza la explorare.

fuziuni Interbody lombare anterioare (ALIF)

în a doua lucrare privind fuziunile interbody lombare anterioare folosind cuști metalice de Carreon și colab.,29 a fost utilizat un protocol similar. Deși a existat o variabilitate substanțială în rândul observatorilor, atunci când s-a obținut consensul, scanarea CT a avut o sensibilitate de 93% și o specificitate de 46% pentru fuziune. Semnul Santinelei anterioare30 a avut doar o sensibilitate de 20% și o specificitate de 92% pentru detectarea unei fuziuni, în timp ce semnul Santinelei posterioare s-a dovedit a fi mai precis, cu o sensibilitate de 67% și o specificitate de 79%. Absența unui semn sentinel anterior este un test bun pentru pseudartroză.

fuziuni interbody lombare posterioare/Transforaminale (PLIF/TLIF)

evaluarea fuziunii interbody este adesea problematică. Artefactul poate interfera adesea cu imagistica CT, în special atunci când este efectuată pe mașini vechi, iar markerii de tantal din cuștile PEEK sau din fibră de carbon pot lăsa adesea un artefact dramatic (Fig. 4-1). Mașinile elicoidale moderne cu mai multe felii, cu algoritmi mai sofisticați de îndepărtare a artefactelor, au făcut sarcina mult mai ușoară, iar reconstrucțiile planului coronal sunt excelente la vizualizarea masei de fuziune interbody.

Shah și colab.31 au efectuat scanări CT la pacienți la 6 luni postoperator care au suferit un PLIF folosind cuști de Titan, unde singura grefă osoasă a fost ambalată în cuști. El a descris trabecularea osoasă de legătură atât în cuști, cât și în afara cuștilor în care nu a fost împachetată nicio grefă osoasă. S-au remarcat asemănări cu semnul sentinel. El a constatat, de asemenea, că CT a fost mult mai sensibil la determinarea prezenței sau absenței unei interfețe cuștii radiolucente decât radiografia, cu un acord foarte mare între observatori. Fogel și colab.,32 Pe de altă parte, a constatat că există o mică diferență între scanările CT și razele X atunci când se evaluează fuziunea după PLIF. Dificultatea cu lucrarea este însă că au existat doar patru cazuri de pseudartroză găsite la explorare din 172 de niveluri explorate chirurgical. Cu o rată atât de scăzută de pseudartroză de 2.3%, calculele de sensibilitate și specificitate pot fi puternic influențate cu modificări relativ mici în detectare.

o lucrare foarte utilă de Kanemura și colab.33 modificări radiografice urmărite în timp. Ei au examinat 153 de pacienți până la cinci ani postoperator după PLIF utilizând grefa osoasă locală și creasta iliacă. Ei au descoperit ca miscarea de la 5 la 5 pe raze X dinamice a fost maxima la un an, dar apoi a scazut constant in timp. De asemenea, au descoperit că, folosind raze X și scanare CT, zonele radiolucente din jurul șuruburilor pediculului au fost, de asemenea, maxime la un an, dar apoi rezolvate fără intervenție chirurgicală cu trei până la patru ani. Osul anterior de legătură a început să se formeze la trei luni și apoi a continuat. Volumul grefei osoase intercorporale a avut tendința de a scădea cu 6 luni, dar apoi a crescut din nou după doi până la trei ani.

cu atât de multe modificări asociate cu pseudartroza prezentă la marca postoperatorie de 6 până la 12 luni, această lucrare provoacă chirurgul să întârzie intervenția chirurgicală pentru pseudartroză până când au trecut cel puțin doi sau trei ani, deoarece multe schimbări se vor rezolva fără intervenție. Sunt oricare dintre modificările asociate cu eventuala diagnosticare a pseudartrozei? Singurul predictor găsit a fost prezența unei zone radiolucente în jurul cuștii inter-corp mai mare de 1 mm la 12 și 18 luni. Acesta a fost un predictor independent și asociat cu subsidența, mișcarea și scăderea grefei osoase Intercorp.

imagistica prin rezonanță magnetică

deși au existat unele studii care au analizat acuratețea RMN,34,35 nu a fost comparată favorabil cu CT sau explorarea operativă. Poate oferi chirurgului informații despre modificările modice prezente în spațiul discului fuzionat, dar acest lucru nu s-a dovedit a se corela în mod fiabil cu fuziunea sau pseudartroza.

analiza Stereofotogrammetrică Roentgen (RSA)

RSA este o tehnică prin care markerii de tantal sunt încorporați în vertebrele osoase la momentul intervenției chirurgicale. Imagistica standardizată este apoi luată din margele în perioada postoperatorie, iar mișcarea poate fi măsurată cu precizie.36 această tehnică suferă o problemă similară cu cea a razelor X dinamice, în care mișcarea sau lipsa acesteia nu se corelează neapărat cu pseudartroza. De exemplu, potrivit RSA, nu poate exista nicio mișcare pe un segment imediat după operație, dar, evident, nu s-a stabilit încă nicio fuziune.37 este utilizat numai în scopuri de cercetare, iar corelarea clinică cu fuziunea trebuie făcută cu atenție.

medicina nucleară

scanarea osoasă technețiu-99m este adesea utilizată pentru a evalua activitatea osului în jurul unei mase de fuziune. Se crede că se corelează cu fuziunea, deoarece scanarea este”rece”. Cu toate acestea, lipsesc dovezi ale utilității sale. În comparație cu explorarea chirurgicală, deși era specifică (93%), nu avea sensibilitate (50%) și avea o valoare predictivă pozitivă de 40% doar atunci când căuta pseudartroză.38 de rezultate similare au fost găsite la examinarea pacienților cu scolioză.39 se crede că problema principală este că tehnica nu este capabilă să facă diferența între pseudartroza stabilită și masa de fuziune imatură.

ultrasunete

utilizarea ultrasunetelor a fost evaluată într-un mic studiu, comparând aspectul structurilor posterioare cu explorarea chirurgicală.40 deși părea a fi promițătoare, este limitată în capacitatea sa de a evalua masa de fuziune anterioară. Nu au fost efectuate studii suplimentare.

clasificare

fuziune posterolaterală

Heggeness și Esses au fost primii care au clasificat morfologic diferite tipuri de pseudartroză a fuziunilor posterolaterale (tabelul 4-1).41 au descris ,de asemenea,” semnul de șindrilă ” care este frecvent văzut în tipul de șindrilă de pseudartroză, în care o fâșie de os văzută plutind în spatele elementelor posterioare atunci când se uită la o felie CT axială. Această clasificare este utilă prin faptul că sugerează cauza pseudartrozei.

Lenke et al.42 a descris o clasificare mai calitativă a masei de fuziune posterolaterală, variind de la un „cu siguranță solid” la D „cu siguranță nu solid” (tabelul 4-2). Deși acest lucru poate fi util pentru a descrie fuziunile, acesta oferă chirurgului asistență în diagnosticarea sau tratarea complicației.

ă>

fuziunea Interbody

Brantigan și Steffee au descris mai întâi o clasificare a fuziunii interbody prin cușca lor din fibră de carbon.43 modificat ulterior de Fraser, este de obicei cunoscut sub numele de clasificarea BSF (Brantigan, Steffee, Fraser) (tabelul 4-3).32,44 pseudartroza este evaluată prin scanare CT și clasificată ca BSF-1 unde există semne brute de mișcare (Fig. 4-2), sau BSF-2 unde există o lucență orizontală în spațiul inter-corp (Fig. 4-3). Acesta din urmă este de obicei cunoscut sub numele de „pseudartroză blocată”. În ceea ce privește fuziunea, ei au considerat fuziunea ca fiind solidă dacă s-a văzut că osul crește printr-una dintre cuștile PLIF, chiar dacă cealaltă avea lucență peste ea.

ă>

strategii chirurgicale

decizia de a oferi intervenție chirurgicală trebuie să fie întotdeauna un echilibru între riscuri și beneficii. Un pacient asimptomatic cu pseudartroză de un singur nivel poate să nu necesite intervenție, dar un pacient cu o fuziune lungă, chiar dacă este asimptomatic, poate justifica luarea în considerare a evitării unei intervenții chirurgicale viitoare mult mai dificile. Trebuie remarcat faptul că, chiar și după fuziunea reușită, pacienții care au suferit de o pseudartroză nu se descurcă la fel de bine ca cei care au avut o fuziune reușită după intervenția chirurgicală inițială.5

abordare

variațiile în tratamentul chirurgical al unei pseudartroze sunt la fel de multe și variate ca și metodele de efectuare a unei fuziuni în primul rând. Principiile generale care trebuie urmate sunt îmbunătățirea stabilizării, efectuarea unei noi altoiri și restabilirea alinierii sagitale.45 pentru a îmbunătăți stabilizarea, instrumentele clar slăbite și rupte ar trebui înlocuite. Adesea șuruburile pediculului pot fi” mărite ” cu un milimetru sau doi în diametru pentru a obține o aderență bună într-o traiectorie de șurub slăbită anterior. Șuruburile de prelungire sunt, de asemenea, uneori posibile, dar necesită o planificare preoperatorie atentă. Extinderea fixării la un segment adiacent ar trebui luată în considerare mai ales dacă este asociată cu boala segmentului adiacent, dar trebuie să rețineți că nivelurile nou încorporate trebuie, de asemenea, să realizeze fuziunea. Într-un sens practic, pentru o fuziune lombosacrală eșuată, extinderea fixării la ilium este adesea foarte eficientă în îmbunătățirea stabilizării.46

adăugarea grefei intercorporale la o fuziune posterolaterală eșuată este un mijloc de adăugare a materialului grefei sub compresie, precum și îmbunătățirea stabilizării. Prin înlocuirea unui spațiu de disc” moale ” cu o cușcă relativ mai rigidă și o combinație de grefă, suportul coloanei anterioare este îmbunătățit. În funcție de nivel, acest lucru poate fi realizat fie printr-o abordare anterioară, fie laterală. O tehnică TLIF sau PLIF poate fi, de asemenea, utilizată, dar acestea vor întâlni cel mai probabil țesut cicatricial și vor crește riscul de leziuni nervoase și lacrimi durale.

echilibrul sagital

echilibrul sagital trebuie întotdeauna măsurat și contabilizat. Un pacient cu pseudartroză în aliniere sagitală slabă va avea în continuare un rezultat slab cu o fuziune solidă dacă alinierea lor nu este abordată. O osteotomie printr-o pseudartroză poate fi necesară pentru a obține corecția, dar încă o dată, chirurgul trebuie să optimizeze șansa de fuziune prin obținerea unei apoziții osoase bune, a unor construcții rigide și puternice și prin îmbunătățirea propriilor factori de risc ai pacientului.

stimulare

unele cercetări există pentru a sprijini utilizarea stimulatorilor de curent continuu,47,48, precum și stimularea câmpului electromagnetic pulsat.49-51 din păcate, niciuna dintre metode nu a arătat în mod constant rezultate bune și a căzut în mare parte din utilizarea pe scară largă.

grefa osoasă

nu există un substitut sintetic pentru grefa de creastă iliacă, iar aceasta ar trebui să fie întotdeauna sursa materialului grefei ori de câte ori este disponibilă pentru tratamentul pseudartrozei. În timp ce rhBMP-2 sa dovedit a fi echivalent cu grefa osoasă autologă în două revizuiri sistematice mari,52,53 nu este fără costuri sau complicații. Alogrefele nu au proprietăți osteoinductive la fel ca ceramica, cum ar fi fosfatul tricalcic, iar atunci când chirurgul tratează o pseudartroză, trebuie evitate „umpluturile” biologic inerte, cum ar fi acestea.

concluzie

pseudartroza este încă una dintre cele mai dificile probleme cu care se confruntă chirurgul spinal, iar riscul acesteia trebuie discutat cu toți pacienții potențiali de fuziune. Minimizarea riscurilor de pseudartroză începe cu mult înainte ca bisturiul să atingă pielea, cu investigații preoperatorii finalizate, planificarea efectuată și toți factorii de risc atenuați.

orice pacient cu fuziune care nu răspunde în mod obișnuit ar trebui să semnaleze chirurgului posibilitatea dezvoltării pseudartrozei. Chirurgul care „învinovățește” pacientul nu își face pacientul sau ei înșiși dreptate. Investigațiile relevante includ raze X și scanări CT; trebuie remarcate modificări subtile în timp.

odată stabilit diagnosticul, ar trebui să apară discuții atente și deschise cu privire la beneficiile și riscurile intervenției chirurgicale, deoarece această decizie nu este întotdeauna clară. Odată ce intervenția chirurgicală este decisă, chirurgul trebuie să ia în considerare modul de eșec, precum și pașii necesari pe care îi va lua pentru a realiza fuziunea într-o aliniere acceptabilă. Din păcate, cursul operativ și postoperator nu poate fi de așteptat să fie de rutină și trebuie să consilieze pacientul că nu ar putea obține niciodată rezultatul așteptat din operația lor de index.

perle și capcane

• la pacienții cu risc crescut de dezvoltare a pseudartrozei, planificați și pregătiți să efectuați o intervenție chirurgicală care să atenueze aceste riscuri. Instrumentația îmbunătățește rata de fuziune, la fel ca și efectuarea a 360 de fuziuni cu un volum de 360 de centimetri, fie prin două abordări separate, fie cu grefe posterolaterale intercorporale, precum și bilaterale.
• suspectați că un pacient dezvoltă o pseudartroză dacă scorurile funcționale ale rezultatelor nu se îmbunătățesc așa cum era de așteptat.
• reconstrucțiile de scanare CT coronală sunt investigarea alegerii pentru a găsi o pseudartroză și, în special, o ” pseudartroză blocată.”
• slăbirea în jurul șuruburilor ar trebui să se rezolve cu timpul și ar trebui urmată cu atenție, dar lucența în jurul unei cuști interbody este probabil precursorul unei eventuale pseudartroze.
• grefa osoasă autologă ar trebui să fie materialul de altoire ales.

lectură sugerată

• Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS și colab. Actualizare Ghid pentru efectuarea procedurilor de fuziune pentru boala degenerativă a coloanei vertebrale lombare. Partea 4: evaluarea radiografică a stării de fuziune. J Neurochirurg Coloanei Vertebrale. 2014;21(1):23-30.
• Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Nonuniunea coloanei vertebrale: o revizuire. Clin Orthop Relat Res. 2004; (419): 71-75.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT și colab. Orientări pentru efectuarea procedurilor de fuziune pentru boala degenerativă a coloanei vertebrale lombare. Partea 4: evaluarea radiografică a fuziunii. J Neurochirurg Coloanei Vertebrale. 2005;2(6):653-657.

1. Adogwa O, Parker SL, Shau D, și colab. Costul pe an de viață ajustat în funcție de calitate obținut din fuziunea reviziei pentru pseudoartroza lombară: definirea valorii intervenției chirurgicale. J Spinal Disord Tech. 2015;28(3):101-105.
2. Chun DS, Baker KC, Hsu WK. Pseudartroza lombară: o revizuire a diagnosticului și tratamentului actual. Focus Neurochirurgie. 2015; 39 (4): E10.
3. Raizman NM, O ‘ Brien JR, Poehling-Monaghan KL, Yu WD. Pseudartroza coloanei vertebrale. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17 (8):494-503.
4. Hadley MN, Reddy SV. Fumatul și coloana vertebrală umană: o revizuire a impactului utilizării țigărilor asupra metabolismului osos vertebral și a fuziunii coloanei vertebrale. Neurochirurgie. 1997;41(1):116-124.
5. GERTZBEIN SD, Hollopeter MR, Hall S. pseudartroza coloanei vertebrale lombare. Rezultat după fuziunea circumferențială. Coloana vertebrală. 1998; 23(21):2352-2356; discuție 2356-2357.
6. Brown CW, Orme TJ, Richardson HD. Rata pseudartrozei (nonuniune chirurgicală) la pacienții fumători și la pacienții nefumători: un studiu de comparație. Coloana vertebrală. 1986;11(9):942-943.
7. Bydon M, De La Garza-Ramos R, Abt NB, și colab. Impactul fumatului asupra ratelor de complicații și pseudartroză după fuziunea posterolaterală unică și 2 a coloanei vertebrale lombare. Coloana vertebrală. 2014;39(21):1765-1770.
8. Jenkins JD, Coric D, Branch CL Jr. o comparație clinică a fixării odontoide cu unul și două șuruburi. J Neurochirurg. 1998;89(3):366-370.
9. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Fuziunea posterolaterală pentru spondilolisteza Istmică la adulți: analiza ratei de fuziune și a rezultatelor clinice. J Spinal Disord. 1998;11(6):459-464.
10. Boden SD, Sumner Dr. factori biologici care afectează fuziunea spinală și regenerarea osoasă. Coloana vertebrală. 1995; 20 (24 Suppl): 102S-112S.
11. Bono CM, Lee CK. Analiza critică a tendințelor în fuziune pentru boala degenerativă a discului în ultimii 20 de ani: influența tehnicii asupra ratei de fuziune și a rezultatului clinic. Coloana vertebrală. 2004; 29 (4): 455-463; discuție Z5.
12. Zdeblick TA. Un studiu prospectiv, randomizat al fuziunii lombare. Rezultate preliminare. Coloana vertebrală. 1993;18(8):983-991.
13. Nemoto O, Asazuma T, Yato Y, Imabayashi H, Yasuoka H, Fujikawa A. compararea ratelor de fuziune în urma fuziunii intercorporale lombare transforaminale folosind cuști de polieteretherketonă sau cuști de titan cu instrumente transpediculare. EUR Spine J. 2014; 23(10):2150-2155.
14. Wu SH, Li Y, Zhang YQ, și colab. Poros Titan-6 aluminiu-4 vanadiu cușcă are osseointegration mai bine și mai puțin micromotion decât o cușcă poli-eter-eter-cetonă în fuziune vertebrale oi. Organe Artif. 2013; 37(12):E191-E201.
15. Olivares-Navarrete R, Gittens RA, Schneider JM și colab. Osteoblastele prezintă un fenotip mai diferențiat și o producție crescută de proteine morfogenetice osoase pe substraturi din aliaj de titan decât pe poli-eter-eter-cetonă. Coloana Vertebrală J. 2012; 12 (3): 265-272.
16. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. osteotomie de scădere a pediculului pentru tratamentul dezechilibrului sagital fix. J Os Comun Surg Am. 2003; 85-A (3):454-463.
17. Dickson DD, Lenke LG, Bridwell KH, Koester LA. Factorii de risc pentru și evaluarea pseudartrozei simptomatice după osteotomia de scădere a pediculului lombar la deformarea coloanei vertebrale adulte. Coloana vertebrală. 2014;39(15):1190-1195.
18. Deviren V, Tang JA, Scheer JK și colab. Construiți rigiditatea după încărcarea oboselii în osteotomia de scădere a pediculului cu sau fără cuști structurale Intercorp adiacente. Coloana Vertebrală Globală J. 2012; 2(4):213-220.
19. Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, Koester la, Blanke KM. Rezultatele radiografice pe termen lung ale unui construct central cu cârlig pentru închiderea osteotomiei: urmărire minimă de 5 ani. Coloana vertebrală. 2015; 40(7):E428-E432.
20. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim s, Cheh G. pseudartroză în instrumentarea deformării coloanei vertebrale pentru adulți și fuziunea cu sacrul: analiza prevalenței și a factorilor de risc a 144 de cazuri. Coloana vertebrală. 2006;31(20):2329-2336.
21. DePalma AF, Rothman RH. Natura pseudartrozei. Clin Orthop Relat Res. 1968; 59: 113-118.
22. Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS. Spondilolisteza lombară degenerativă cu stenoză spinală: un studiu prospectiv pe termen lung care compară fuziunea și pseudartroza. Coloana vertebrală. 2004; 29(7):726-733; discuție 733-734.
23. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT și colab. Orientări pentru efectuarea procedurilor de fuziune pentru boala degenerativă a coloanei vertebrale lombare. Partea 5: corelația dintre rezultatul radiografic și cel funcțional. J Neurochirurg Coloanei Vertebrale. 2005;2(6):658-661.
24. Klineberg e, Gupta M, McCarthy I, Hostin R. detectarea pseudartrozei la deformarea coloanei vertebrale adulte: utilizarea rezultatelor legate de sănătate pentru a prezice pseudartroza. Clin Spine Surg. 2016; 29(8):318-322.
25. Landis JR, Koch GG. Măsurarea acordului Observatorului pentru date categorice. Biometrie. 1977;33(1):159-174.
26. Brodsky AE, Kovalsky ES, Khalil MA. Corelarea evaluării radiologice a fuziunilor coloanei lombare cu explorarea chirurgicală. Coloana vertebrală. 1991;16 (6 Suppl):S261-S265.
27. Kant AP, Daum WJ, Dean SM, Uchida T. evaluarea fuziunii coloanei vertebrale lombare. Radiografiile simple față de explorarea și observarea chirurgicală directă. Coloana vertebrală. 1995;20(21):2313-2317.
28. Carreon LY, Djurasovic M, Glassman SD, Sailer P. precizia diagnosticului și fiabilitatea scanărilor CT tăiate fin cu reconstrucții pentru a determina starea unei fuziuni posterolaterale instrumentate cu explorarea chirurgicală ca standard de referință. Coloana vertebrală. 2007;32(8):892-895.
29. Carreon LY, Glassman SD, Schwender JD, Subach BR, Gornet MF, Ohno S. Fiabilitatea și precizia scanărilor tomografice computerizate tăiate fin pentru a determina starea fuziunilor anterioare interbody cu cuști metalice. Coloana Vertebrală J. 2008; 8(6):998-1002.
30. McAfee PC. Cuști de fuziune Interbody în operații reconstructive pe coloana vertebrală. J Os Comun Surg Am. 1999;81(6):859-880.
31. Shah RR, Mohammed S, Saifuddin a, Taylor BA. Compararea radiografiilor simple cu scanarea CT pentru a evalua fuziunea interbody în urma utilizării cuștilor interbody din titan și a instrumentelor transpediculare. EUR Spine J. 2003; 12 (4):378-385.
32. Fogel GR, Toohey JS, Neidre A, Brantigan JW. Evaluarea fuziunii fuziunii intercorporale lombare posterioare folosind cuști radiolucente: filme cu raze X și scanări elicoidale de tomografie computerizată comparativ cu explorarea chirurgicală a fuziunii. Coloana Vertebrală J. 2008; 8(4):570-577.
33. Kanemura T, Matsumoto A, Ishikawa Y și colab. Modificări radiografice la pacienții cu pseudartroză după artrodeza lombară posterioară folosind cuști inter-corp de carbon: un studiu prospectiv de cinci ani. J Os Comun Surg Am. 2014; 96(10):e82.
34. kr Oktsner AH, Eyb R, Lange a, Lomoschitz K, Mahdi T, Engel A. Evaluarea imagistică prin rezonanță magnetică a fuziunii interbody lombare posterioare. Coloana vertebrală. 2006;31(12):1365-1371.
35. Lang P, Chafetz N, Genant HK, Morris JM. Fuziunea spinală lombară. Evaluarea stabilității funcționale cu imagistica prin rezonanță magnetică. Coloana vertebrală. 1990;15(6):581-588.
36. Johnsson R, Selvik G, str Inktifmqvist B, Sund Inktifn G. mobilitatea coloanei lombare inferioare după fuziunea posterolaterală determinată prin analiza stereofotogrammetrică roentgen. Coloana vertebrală. 1990;15(5):347-350.
37. Johnsson R, Axelsson P, Gunnarsson G, str Inqqvist B. stabilitatea fuziunii lombare cu fixare transpediculară determinată prin analiza stereofotogrammetrică roentgen. Coloana vertebrală. 1999;24(7):687-690.
38. Bohnsack m, Goss Inktif F, R Inktifmann O, Wenger K. valoarea scintigrafiei în diagnosticul pseudartrozei după operația de fuziune spinală. J Spinal Disord. 1999;12(6):482-484.
39. McMaster MJ, Merrick MV. Evaluarea scintigrafică a coloanei scoliotice după fuziune. J Os Comun Surg Br. 1980; 62-B (1): 65-72.
40. Jacobson JA, Starok M, Pathria MN, Garfin SR. pseudartroza: evaluarea SUA după fuziunea spinală posterolaterală: lucrări în curs. Radiologie. 1997;204(3):853-858.
41. Heggeness MH, Esses SI. Clasificarea pseudartrozelor coloanei vertebrale lombare. Coloana vertebrală. 1991;16 (8 Suppl):S449-S454.
42. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, Betz RR, Baldus C, Schoenecker PL. Rezultatele fuziunii in situ pentru spondilolisteza Istmică. J Spinal Disord. 1992;5(4):433-442.
43. Brantigan JW, Steffee AD. Un implant din fibră de carbon pentru a ajuta fuziunea lombară interbody. Rezultate clinice de doi ani la primii 26 de pacienți. Coloana vertebrală. 1993;18(14):2106-2107.
44. Santos ER, Goss DG, morcov RK, Fraser RD. Evaluarea radiologică a fuziunii interbody folosind cuști din fibră de carbon. Coloana vertebrală. 2003;28(10):997-1001.
45. Larsen J, Capen DA. Pseudartroza coloanei vertebrale lombare. J Am Acad Orthop Surg. 1997; 5 (3):153-162.
46. Kuklo TR, Bridwell KH, Lewis SJ și colab. Analiza minimă de 2 ani a fixării sacropelvice și a fuziunii L5-S1 folosind șuruburi S1 și iliace. Coloana vertebrală. 2001;26(18):1976-1983.
47. Tejano NA, Puno R, Ignacio JM. Utilizarea stimulării implantabile a curentului direct în fuziunea spinală pe mai multe niveluri fără instrumente. O evaluare clinică și radiografică prospectivă cu urmărire pe termen lung. Coloana vertebrală. 1996;21(16):1904-1908.
48. Goodwin CB, Brighton CT, Guyer RD, Johnson JR, lumina KI, Yuan HA. Un studiu dublu-orb de stimulare electrică cuplat capacitiv ca adjuvant la fuziuni lombare spinării. Coloana vertebrală. 1999; 24 (13): 1349-1356; discuție 1357.
49. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. Utilizarea stimulării osoase electrice în fuziunea spinală. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11 (2): 81-88.
50. Simmons JW. Tratamentul fuziunii intercorporale lombare posterioare (PLIF) a coloanei vertebrale cu câmpuri electromagnetice pulsante. Clin Orthop Relat Res. 1985; (193):127-132.
51. Simmons JW Jr, Mooney V, Thacker I. pseudartroza după fuziunea coloanei vertebrale lombare: salvare neoperatorie cu câmpuri electromagnetice pulsate. Sunt J Orthop. 2004;33(1):27-30.
52. Simmonds Mc, Brown JV, moștenitorii MK, și colab. Siguranța și eficacitatea proteinei morfogenetice osoase umane recombinante-2 pentru fuziunea spinală: o meta-analiză a datelor individuale-participant. Ann Intern Med. 2013;158(12):877-889.
53. Fu r, Selph S, McDonagh M, și colab. Eficacitatea și daunele proteinei morfogenetice osoase umane recombinante-2 în fuziunea coloanei vertebrale: o revizuire sistematică și meta-analiză. Ann Intern Med. 2013;158(12):890-902.