Chronická progresivní externí oftalmoplegie (CPEO) popisuje řadu dědičné myopatie postihuje okohybné svaly (Vpm), který se běžně projevuje jako bilaterální ptóza a oftalmoplegie. Jak název napovídá, jedná se o chronickou, progresivní, bilaterální, typicky symetrickou a vnější (tj., šetří žáka) oftalmoplegie. CPEO je spojeno s mitochondriálním onemocněním a může se vyskytovat jako izolované okulomotorické příznaky (izolované CPEO) nebo ve spojení s jinými systémovými nálezy („CPEO-plus“). V závislosti na dalších klinických příznacích může být CPEO hodnoceno jako součást systémového myopatického nebo neurologického syndromu.

Ptóza a oftalmoplegie jsou nespecifické prezentace, nicméně, a může být napodobován jinými neurogenní, nervosvalové ploténce, a myogenní etiologie. CPEO může být někdy obtížné diagnostikovat, zejména pokud je pacient asymetrický, postrádá jiné systémové příznaky nebo nemá rodinnou anamnézu CPEO. Proto je zásadní, aby lékaři měli ve svých diferenciálních diagnózách CPEO, aby se vyhnuli zbytečným testům nebo zpožděním v diagnostice.

patogeneze

až 60% případů mitochondriální CPEO je způsobeno delecemi mitochondriální DNA (mtDNA) (v rozmezí od 1,3 do 1,9 kb). Jiné případy jsou však způsobeny defekty udržování mtDNA související s jadernou DNA (nDNA) (např. POLG1, ANT, C10orf2/twinkle nebo POLG2). Sporadické případy CPEO naznačují, de novo mutace v mtDNA, zatímco autozomálně dominantní nebo recesivní dědičnost vzory bod mutace nDNA.

enzymy kódované mtDNA hrají klíčovou roli v oxidační fosforylaci nezbytné pro splnění metabolických požadavků aktivního svalu. Udržovat vysokou odolnost proti únavě, Vpm se přizpůsobily mají vyšší mitochondriální obsah a vyšší metabolické poptávky ve srovnání s kosterních svalů. Tyto vlastnosti jsou předpokládali být jeden z důvodů, proč Vpm jsou obzvláště citlivé na oxidační fosforylace dysfunkce, která se vyskytuje v CPEO.

Klinická Diagnóza

Pacienti s CPEO typicky přítomné s bilaterální, symetrický, nebolestivý, a žák-ušetřil ptóza a oftalmoplegie. Onemocnění nejčastěji začíná ve třetí nebo čtvrté dekádě života. Jak název napovídá, CPEO trvá pomalu progresivní průběh, v průběhu let, což je odlišné od jiných etiologie, které způsobují akutní/subakutní nebo statické formy oftalmoplegie. Při bilaterálním a symetrickém postižení očí mohou být pacienti asymptomatičtí bez diplopie i při závažných defektech oční motility. Budou také kompenzovat jejich nedostatek oční motility pohybem hlavy. Kromě toho, vzhledem k postupnému průběhu, pacienti nemusí zaznamenat pokles očních víček, pokud není vychován třetí stranou. Jiné méně časté oční projevy zahrnují pigmentovou retinopatii a optickou atrofii. Non-oftalmické projevy zahrnují senzorineurální ztrátu sluchu a dysfagii. Bolest, proptóza, periorbitální otok, zpoždění/zatažení víka a zapojení žáků nejsou příznaky CPEO a naznačují jinou etiologii. Jednostranné nebo rychle progresivní symptomy jsou také atypické a měly by podnítit další vyšetření včetně neurologického. Podrobná rodinná anamnéza je důležitá při identifikaci možných zděděných stavů. CPEO se může objevit izolovaně nebo jako jeden projev syndromu CPEO-plus. Následující části popisují další klinické příznaky a příznaky těchto patologií.

Diferenciální Diagnóza

na Rozdíl od izolovaných CPEO, které se běžně prezentuje ve třetí nebo čtvrté dekádě života, u pacientů s KSS mají obvykle příznakem nástup před dosažením věku 20. Pacienti s KSS mají také zajímavou bilaterální pigmentovou retinopatii, degenerativní stav sítnice, který narušuje funkci pigmentových epiteliálních buněk a fotoreceptorů. U pacientů dochází k progresivní ztrátě periferního a nočního vidění. To znamená, rozšířené fundus zkouška by měla být provedena v případech CPEO k vizualizaci jakékoli oblasti hypo – nebo hyper-pigmentace, což naznačuje, retinální pigmentový epitel (RPE) narušením, která by mohla navrhnout KSS. Atypická depigmentace RPE byla popsána jako“ sůl a pepř „nebo“ můra“. Další související nálezy v KSS patří kardiovaskulární poruchy vedení, zvýšená bílkovina v mozkomíšním moku (CSF), a cerebelární ataxie. Pacienti s KSS by proto měli být zváženi pro srdeční vyšetření, lumbální punkci a důkladné neurologické vyšetření.

Oculopharyngeal Musculodystrophy

Oculopharyngeal svalová dystrofie (OPMD) je autozomálně dominantní onemocnění s patologickou GCG trinucleotide opakování expanze v polyalanine-binding protein 1 (PABP1) gen. Mutované proteiny PAPB1 se agregují jako intranukleární tubulární vlákna a mohou způsobit selhání regenerace svalů nejasným mechanismem. Na rozdíl od některých jiných syndromů CPEO-plus není OPMD mitochondriální myopatie. Tato porucha je nejčastější u lidí francouzsko-kanadského původu. Příznaky přítomny již v páté dekádě života a kromě CPEO, patří bulbární symptomy, jako je dysfagie (hltanu svalové slabosti), slabost svalu orbicularis oculi, a proximální slabost končetin.

myotonická dystrofie

myotonická dystrofie přichází v vrozených, dětských a klasických formách s nástupem při narození, dětství a dospělosti. Tento syndrom se může projevit jako množství očních i systémových nálezů. Oční příznaky zahrnují CPEO, zpoždění víka, pomalé sakády a šedý zákal. Slabost distálního svalu je častá, přičemž pacienti hlásí potíže s činnostmi vyžadujícími jemnou motorickou kontrolu rukou. Myotonie, nebo opožděné uvolnění svalů po kontrakci, nejvíce konzistentně zahrnuje svalů ruky, které mohou být pozorovány jako „perkusní myotonie“ během fyzické zkoušky, když thenar sval je percussed pomocí reflexní kladivo. Křeči obličejových svalů, jazyka, a dalších bulbární svaly výsledky v zhoršení výrazy obličeje, žvýkání, mluvení a polykání.

vrozená fibróza extraokulárních svalů

vrozená fibróza extraokulárních svalů (CFEOM) je závažná forma strabismu s deficity oční motility. Pacienti s touto vrozenou, neprogresivní poruchou mají restriktivní oftalmoplegii a vychýlení očí, s těžkou vrozenou ptózou a výslednou prominentní pozicí hlavy. Deficity vertikálních pohybů očí, zejména upgaze, jsou charakteristickým znakem stavu a oči pacientů jsou často uvízlé v infračerveném záření. Deficity horizontálního pohybu očí jsou variabilnější, od plné horizontální pohyblivosti až po téměř úplnou oftalmoplegii. Zarovnání očí v primární poloze může být exotropní, esotropní nebo přímé

tři formy

1.CFEOM1= autozomálně dominantní, bilaterální ptóza, nedostatečná elevace (často 20-30 stupňů infraducted) a omezené horizontální pohyby kompenzační pozice hlavy nahoru. Nálezy symetrické žádné jiné neurologické deficity. Ostatní: Žádný.

2.CFEOM2 = autozomálně recesivní, bilaterální oftalmoplegie a ptóza. Často exotropní a vertikálně středová čára. Omezení horizontálních i vertikálních pohybů očí. Jiné: malé, pomalé žáky, nízká zraková ostrost v souladu s dysfunkcí sítnice.

3.CFEOM3 = autozomálně dominantní, izolovaný nebo Syndromický, variabilní fenotyp, od mírného po poměrně závažný, a může se pohybovat i v rámci stejné rodiny. Jednostranné nebo asymetrické postižení, +/- ptóza, mil schopnost pozvednout oko (y). Deficity horizontální pohyblivosti jsou také poměrně variabilní. Jak je podrobně uvedeno níže, CFEOM3 může být také spojen s řadou dalších neurologických abnormalit, jako je přidružená obrna obličeje nebo slabost. Jiné: izolované žádné; syndrom: kraniální a spinální periferní neuropatie, vývojové zpoždění, intelektuální a sociální postižení a mozkové malformace; obličeje slabost a ochrnutí hlasivek; obličeje dysmorphisms, Kallmann syndrom (anosmie s hypogonadální hypogonadismus), a může vyvinout axonální periferní neuropatie a cyklické zvracení; Tam jsou mutace-konkrétní korelace se specifickými mozkových malformací, včetně tenké-chybí přední komisury a corpus callosum, poruchy bazálních ganglií, mozkového kmene, hypoplazie, hypoplastický nebo chybí čichové sulci, čichové žárovky, a obličejových nervů.

Fyzické Zkoušky

komplexní fyzikální vyšetření s důrazem na oftalmologické a neurologické komponenty, je rozhodující při určování charakteristické fenotypy CPEO a jeho přidružených syndromů. Závažnost oftalmoplegie lze kvantifikovat měřením uniokulárních polí fixace a ductions. Obvod Goldmann lze použít k mapování rozsahu extraokulárního pohybu (EOM) v různých oblastech pohledu. Například, v pravém oku, kardinál osy jsou 0o (postranní rectus), 67o (superior rectus), 141o (nižší šikmé), 180o (lékařské rectus), 216o (superior oblique), a 293o (nižší rectus). Během vyšetření je jedno oko uzavřeno a pacient sleduje osvětlený cíl podél každé osy, dokud se neztratí centrální fixace na cíli. V jedné studii bylo celkové průměrné rozmezí EOM sníženo o 73% u pacientů s CPEO ve srovnání s kontrolami. Stupeň ptózy lze měřit vertikální výškou trhliny (VFH), funkcí levátoru (LF) a vzdáleností reflexu okraje (MRD).

Laboratorní Studie

Zatímco CPEO je klinická diagnóza, laboratorní studie mohou pomoci při potvrzení diagnózy, stejně jako vyloučit alternativní diagnózy. Hladiny laktátu v séru a kreatininkinázy a laktátu CSF mohou být v CPEO zvýšeny, ale toto zjištění není citlivé ani specifické. Absence antiacetylcholinesterázových protilátek a autoprotilátek štítné žlázy může pomoci při hodnocení myasthenia gravis a oftalmopatie spojené s štítnou žlázou, pokud samotná anamnéza není dostatečná.

charakteristické nálezy na svalové biopsii mohou také rozlišovat mezi různými základními myopatiemi. KSS ukáže negativní vlákna cytochromu C oxidázy s roztrhanými červenými vlákny na Gomoriho trichomové skvrně. Okulofaryngeální svalová dystrofie odhaluje bazofilní vakuoly a vláknité intranukleární inkluze. Svalové biopsie pacientů s myotonickou dystrofií exponáty vnitřního jádra, prsten vlákna, sarkoplazmatického mas, a brzy typ I vlákna atrofie. Pokud klinická nebo rodinná anamnéza poukazují na specifický syndrom, genetické testování může být neocenitelné při určování prognózy a dalších studií, které je třeba provést. Při provádění genetické analýzy může být nezbytná Zkušená laboratoř vzhledem k rozsáhlému seznamu potenciálních jaderných a mitochondriálních DNA.

zobrazování

orbitální zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) často odhaluje atrofii EOMs u pacientů s CPEO. Jedna studie prokázala 43% snížení průřezové plochy EOMs u pacientů s CPEO ve srovnání s kontrolami.Nálezy MRI mozku jsou četné a nespecifické, včetně hyperintenzity bílé hmoty, kortikální atrofie, cerebelární atrofie a hyperintenzity mozkového kmene. Optická koherentní tomografie může vykazovat sníženou tloušťku vnější vrstvy sítnice a makulární centrální fovea, jakož i snížený objem hlavy a ráfku zrakového nervu.

Diferenciální Diagnóza

• Myasthenia gravis
• Štítné žlázy-spojené orbitopatie
• Vrozené fibrózy extraokulárních svalů
• Oční sarkoidóza
• Botulismus
• KN 3 obrnou

Management

Zatímco není tam žádný definitivní lék na CPEO nebo jeho přidružené syndromy, příznaky pod kontrolou, může výrazně zlepšit kvalitu života pacientů. Je indikováno doporučení pro léčbu souběžného neurologického nebo srdečního onemocnění. Přibližně jedna třetina pacientů má konstantní nebo přerušovanou diplopii. Hranol, čočky jsou účinné při kontrole diplopie po celý ortoptická hodnocení směru a velikosti oka odchylky. Hranol kompenzuje odchýlené oko(y) lomením světla tak, aby obraz dopadl na makulu každého oka. Zatímco někteří pacienti se rozhodnou pro chirurgickou korekci horizontálních rektálních svalů, diplopie nebo strabismus se mohou v průběhu času znovu objevit kvůli progresivní povaze CPEO. Klinicky významná ptóza může být chirurgicky korigována dvěma způsoby: 1) přední resekce levator palpebrae superioris maximalizovat svalu je elevace víkem a 2) víko zavěšení na čelo s autogenním nebo syntetické závěs materiál, umožňující frontalis svalů, aby pomoc při zvedání víka. Pečlivé předoperační hodnocení a chirurgický zákrok vyškoleným okuloplastickým chirurgem je však zásadní. Nárůst ptóza s operaci může mít za následek lagophthalmos a rohovky expozice, což vede k potenciálně oslepující komplikace expoziční keratopatie, korneální vředy, nebo oční perforace.. Někteří autoři použili frontalis popruh se silikonovou tyč na správnou ptóza v CPEO

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Lee, A. G. & Brazis, P. W. Chronická progresivní externí oftalmoplegie. Curre. Neurol. Neurovědci. Rep. 2, 413-417 (2002).
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Yu-Wai-Man, P. Chronická Progresivní Externí Oftalmoplegie Sekundární Jaderně Kódované Mitochondriální Geny. v mitochondriálních případových studiích 159-169 (Elsevier, 2016).
3. 3.0 3.1 3.2 Tarnopolsky, m. Chronická progresivní vnější oftalmoplegie (CPEO). v mitochondriálních případových studiích 49-53 (Elsevier, 2016).
4. 4.0 4.1 DiMauro, S., Schon, E. a., Carelli, V. & Hirano, M. klinický bludiště mitochondriální neurologie. Adresa. Reverend Neurol. 9, 429–444 (2013).
5. 5.0 5.1 Yu Wai Man, C. Y., Chinnery, P. F. & Griffiths, P. G. Okohybné svaly mají zásadně odlišné vlastnosti, které je selektivně citlivé na určité poruchy. Neuromuskul. Disord. 15, 17–23 (2005).
6. Ahmad, s. & Ghani, S. Kearns-Sayre syndrome: An unusual ophthalmic presentation. Oman J. Ophthalmol. 5, 115 (2012).
7. 7.0 7.1 Heighton, J. N., Brady, L. I., Newman, M. C. & Tarnopolsky, M. A. Clinical and demographic features of chronic progressive external ophthalmoplegia in a large adult-onset cohort. Mitochondrion 44, 15–19 (2019).
8. 8.0 8.1 8.2 Moraes, C. T. et al. Mitochondrial DNA Deletions in Progressive External Ophthalmoplegia and Kearns-Sayre Syndrome. N. Engl. J. Med. 320,1293–1299 (1989).
9. 9.0 9.1 9.2 Hill, M. E. et al. Okulofaryngeální svalová dystrofie fenotypové a genotypové studie u britské populace. Mozek 124, 522-526 (2001).
10. 10.0 10.1 Machuca‐Tzili, L., Potůček, D. & Hilton‐Jones, D. Klinické a molekulární aspekty myotonické dystrofie: recenze. Svalový Nerv 32, 1-18 (2005).
11. 11.0 11.1 11.2 Turner, C. & Hilton-Jones, D. myotonické dystrofie: diagnostika a řízení. J. Neurol. Neurochirurg. Psychiatrie 81, 358-367 (2010).
12. Whitman MC, Hunter GŘ. Klinické vzdělávání / Vzdělávání / Onemocnění Recenze OCT 14, 2015 Kongenitální Fibróza Extraokulárních Svalů (CFEOM) DOI: https://www.aao.org/disease-review/neuro-ophthalmology-congenital-fibrosis-of-extraoc
13. 13.0 13.1 Pitceathly, R. D. S. et al. Extraokulární svalová MRI u geneticky definovaného mitochondriálního onemocnění. Euro. Radiol. 26, 130–137 (2016).
14. 14.0 14.1 Muže, C. Y. W., Smith, T., Chinnery, P. F., Turnbull, D. M. & Griffiths, P. G. Posouzení zrakových funkcí v chronická progresivní externí oftalmoplegie. Oko 20, 564 (2006).
15. Carlow, T. J., Depper, M. H. & Orrison, W.W. MR extraokulárních svalů u chronické progresivní vnější oftalmoplegie. Rána. J. Neuroradiol. 19, 95–99 (1998).
16. Barragán-Campos, H. M. et al. Nálezy magnetické rezonance mozku u pacientů s mitochondriálními Cytopatiemi. Oblouk. Neurol. 62, 737–742 (2005).
17. Wu, y., Kang, L., Wu, H.-L., Hou, y. & Wang, Z.-X. nálezy optické koherentní tomografie u chronické progresivní vnější oftalmoplegie: brada. Med. J. (Angl.) 132, 1202–1207 (2019).
18. 18.0 18.1 Takahaši, y., Leibovitch, i. & Kakizaki, h.Frontalis suspenze chirurgie v horní víčka blefaroptóza. Otevřete Oftalmol. J. 4, 91-97 (2010).
19. Ahn J, Kim NJ, Choung HK, et alFrontalis sling provoz pomocí silikonové tyče pro korekci ptózy v chronické progresivní externí oftalmoplegiabritish Journal of Ophthalmology 2008; 92: 1685-1688.?