krónikus progresszív külső ophthalmoplegia (cpeo) leírja egy sor örökletes myopathiák érintő extraokuláris izmok (eoms), általában nyilvánul meg, mint a kétoldalú ptosis és ophthalmoplegia. Ahogy a neve is sugallja, ez egy krónikus, progresszív, kétoldalú, jellemzően szimmetrikus és külső (pl., megmenti a tanulót) oftalmoplegia. A CPEO mitokondriális betegséggel társul, és izolált oculomotoros tünetekként (izolált CPEO) vagy más szisztémás leletekkel együtt (“CPEO-plus”) fordulhat elő. A további klinikai jellemzőktől függően a CPEO szisztémás myopathiás vagy neurológiai szindróma részeként értékelhető.

a Ptosis és az oftalmoplegia azonban nem specifikus megjelenések, és más neurogén, neuromuszkuláris csomópont és myogén etiológiák utánozhatók. A CPEO-t néha nehéz diagnosztizálni, különösen akkor, ha a beteg aszimmetrikus, nincs más szisztémás jele, vagy nincs családjában a CPEO. Ezért elengedhetetlen, hogy az orvosok CPEO-t kapjanak differenciáldiagnózisukban, hogy elkerüljék a felesleges teszteket vagy a diagnózis késedelmét.

patogenezis

a mitokondriális CPEO esetek akár 60% – a a mitokondriális DNS (mtDNS) delécióinak köszönhető (1,3-1,9 kb). Más esetek azonban az mtDNS karbantartásának nukleáris DNS-hez (nDNS) kapcsolódó hibái (pl. POLG1, ANT, C10orf2/twinkle vagy POLG2). A CPEO szórványos esetei de novo mutációkra utalnak az mtDNS – ben, míg az autoszomális domináns vagy recesszív öröklődési minták nDNS mutációkra utalnak.

az mtDNS által kódolt enzimek kulcsszerepet játszanak az aktív izom metabolikus igényeinek kielégítéséhez szükséges oxidatív foszforilációban. A magas fáradtságállóság fenntartása érdekében az EOM-k alkalmazkodtak mind a magasabb mitokondriális tartalomhoz, mind a nagyobb anyagcsere-igényhez a vázizmokhoz képest. Feltételezik, hogy ezek a tulajdonságok az egyik oka annak, hogy az EOM-k különösen érzékenyek a CPEO-ban előforduló oxidatív foszforilációs diszfunkcióra.

klinikai diagnózis

a CPEO-ban szenvedő betegek jellemzően bilaterális, szimmetrikus, fájdalommentes és pupilla-mentes ptosisban és oftalmoplegiában szenvednek. A betegség leggyakrabban az élet harmadik vagy negyedik évtizedében kezdődik. Ahogy a neve is mutatja, A CPEO lassan progresszív lefolyást folytat, évek során, megkülönböztetve más etiológiáktól, amelyek az oftalmoplegia akut/szubakut vagy statikus formáit okozzák. A szem kétoldalú és szimmetrikus bevonásával a betegek tünetmentesek lehetnek diplopia nélkül, még a szemmozgás súlyos hibái esetén is. A fej mozgatásával kompenzálják a szemmozgás hiányát is. Ezenkívül a fokozatos lefolyás miatt a betegek nem észlelhetik a szemhéj leesését, hacsak azt harmadik fél nem hozza fel. Egyéb kevésbé gyakori szemészeti megnyilvánulások közé tartozik a pigmentáris retinopathia és az optikai atrófia. A nem szemészeti megnyilvánulások közé tartozik a szenzorineurális halláskárosodás és a dysphagia. A fájdalom, a proptosis, a periorbitalis duzzanat, a fedél késése/visszahúzódása és a pupilla érintettsége nem a CPEO tünetei, és eltérő etiológiára utalnak. Az egyoldalú vagy gyorsan progresszív tünetek szintén atipikusak, és további értékelést kell kérniük, beleértve az idegképalkotást is. A részletes családtörténet fontos az esetleges öröklött állapotok azonosításában. A CPEO izoláltan vagy a CPEO-plus szindróma egyik megnyilvánulásaként fordulhat elő. A következő szakaszok leírják ezen patológiák további klinikai tüneteit és jeleit.

differenciáldiagnózis

az izolált CPEO-tól eltérően, amely általában az élet harmadik vagy negyedik évtizedében jelentkezik, a KSS-ben szenvedő betegeknél a tünetek általában 20 éves kor előtt jelentkeznek. A KSS-ben szenvedő betegeknek érdekes kétoldalú pigmentáris retinopátia is van, a retina degeneratív állapota, amely rontja a pigment hámsejtek és a fotoreceptorok működését. A betegek a perifériás és az éjszakai látás fokozatos elvesztését tapasztalják. Így tágult fundus vizsgálatot kell végezni CPEO esetén a retina pigment epithelium (rpe) zavarait jelző hipo – vagy hiper-pigmentáció bármely területének vizualizálására, amelyek KSS-re utalhatnak. Az atipikus rpe depigmentációt úgy írták le, hogy” só-bors “vagy” lepke-evett ” megjelenésű. A KSS-vel kapcsolatos egyéb megállapítások közé tartoznak a cardiovascularis vezetési hibák, a cerebrospinális folyadékban (CSF) megnövekedett fehérje és a cerebelláris ataxia. A KSS-ben szenvedő betegeknél ezért mérlegelni kell a cardialis vizsgálatot, a lumbálpunkciót és az alapos neurológiai vizsgálatot.

Oculopharyngealis Musculodystrophia

az Oculopharyngealis izomdisztrófia (OPMD) egy autoszomális domináns rendellenesség patológiás GCG trinukleotid ismételt kiterjesztésekkel a polialanin-kötő fehérje 1 (PABP1) gén. A mutált PAPB1 fehérjék intranukleáris tubuláris szálakként aggregálódnak, és egy nem egyértelmű mechanizmuson keresztül az izomregeneráció kudarcát okozhatják. Néhány más CPEO-plus szindrómától eltérően az OPMD nem mitokondriális myopathia. Ez a rendellenesség a francia-kanadai származású emberek körében a legelterjedtebb. Az élet ötödik évtizedében és a CPEO mellett a tünetek közé tartoznak a bulbar tünetek, mint például a dysphagia (garat izomgyengeség), az orbicularis oculi izom gyengesége és a proximális végtag gyengesége.

Myotonic dystrophia

a Myotonic dystrophia veleszületett, gyermekkori és klasszikus formában jelentkezik, születéskor, gyermekkorban és felnőttkorban. Ez a szindróma mind szemészeti, mind szisztémás megállapítások sokaságaként nyilvánulhat meg. A szem tünetei közé tartozik a CPEO, a fedél késése, a lassú zsákok és a szürkehályog. A disztális izomgyengeség gyakori, a betegek nehézségekről számolnak be a kezek finom motoros irányítását igénylő tevékenységekkel kapcsolatban. A Myotonia, vagy az izmok késleltetett relaxációja az összehúzódást követően a legkövetkezetesebben a kézizmokat foglalja magában, amelyek a fizikai vizsgálat során “ütős myotonia” – ként figyelhetők meg, amikor a thenáris izom reflex kalapáccsal ütődik. Az arcizmok, a nyelv és más bulbar izmok Myotonia az arckifejezések, a rágás, a beszéd és a nyelés károsodását eredményezi.

az extraokuláris izmok veleszületett fibrózisa

az extraokuláris izmok veleszületett fibrózisa (CFEOM) a strabismus súlyos formája, a szemmozgás hiányával. Az ebben a veleszületett, nem progresszív rendellenességben szenvedő betegeknél restriktív oftalmoplegia és szemeltérés van, súlyos veleszületett ptosissal és ebből eredő kiemelkedő áll – fej pozícióval. A függőleges szemmozgások hiánya, különösen az upgaze, az állapot jellemzője, és a betegek szeme gyakran elakad az infraductionban. A vízszintes szemmozgás hiánya változóbb, a teljes vízszintes mozgékonyságtól a majdnem teljes oftalmoplegiáig terjed. Az elsődleges helyzetben lévő szem igazítása lehet exotrop, esotrop vagy egyenes

három forma

1.CFEOM1 = autoszomális domináns, bilaterális ptosis, hiányos emelkedés(gyakran 20-30 fokos infravörös), és korlátozott vízszintes mozgások, kompenzáló áll-up fej pozíció. Az eredmények szimmetrikusak nincs más neurológiai hiány. Egyéb: Nincs.

2.CFEOM2 = autoszomális recesszív, kétoldali ophthalmoplegia és ptosis. Gyakran exotróp és függőlegesen középvonal. Mind a vízszintes, mind a függőleges szemmozgások korlátozása. Egyéb: kicsi, lassú pupillák, alacsony látásélesség, amely megfelel a retina diszfunkciójának.

3.CFEOM3 = autoszomális domináns, izolált vagy szindrómás, változó fenotípus, enyhétől egészen súlyosig, és akár ugyanazon családon belül is terjedhet. Egyoldalú vagy aszimmetrikus érintettség, + / – ptosis, mil képesség a szem(ek) emelésére. A vízszintes motilitás hiánya szintén meglehetősen változó. Amint azt az alábbiakban részletezzük, a CFEOM3 számos más neurológiai rendellenességgel is társulhat, mint például a kapcsolódó arcbénulás vagy gyengeség. Egyéb: izolált nincs; szindrómás: koponya-és spinális perifériás neuropátiák, fejlődési késleltetés, értelmi és szociális fogyatékosság és agyi rendellenességek; arcgyengeség és hangszalag-bénulás; arc diszmorfizmusok, Kallmann-szindróma (hypogonadalis hypogonadismussal járó anosmia), és axonális perifériás neuropátia és ciklikus hányás alakulhat ki; mutáció-specifikus korrelációk vannak a specifikus agyi rendellenességekkel, beleértve a vékony vagy hiányzó elülső commissure-t és a corpus callosumot, a diszmorf bazális ganglionokat, az agytörzsi hipoplaziát és a hipoplasztikus vagy hiányzó szagló sulci, szaglóhagymák és arcidegek.

fizikális vizsgálat

az átfogó fizikális vizsgálat, amely a szemészeti és neurológiai komponensekre összpontosít, döntő fontosságú a CPEO és a kapcsolódó szindrómák megkülönböztető fenotípusainak azonosításában. Az oftalmoplegia súlyossága számszerűsíthető a rögzítés és a csatornák uniokuláris mezőinek mérésével. A Goldmann kerülete felhasználható az extraokuláris mozgás (EOM) tartományának feltérképezésére a tekintet különböző területein. Például a jobb szemben a kardinális tengelyek 0o (laterális rectus), 67o (superior rectus), 141o (inferior ferde), 180o (orvosi rectus), 216o (superior ferde) és 293o (inferior rectus). A vizsgálat során az egyik szem elzáródik, és a beteg egy megvilágított célpontot követ az egyes tengelyek mentén, amíg a célpont központi rögzítése elvész. Egy vizsgálatban az EOM teljes átlagos tartománya 73% – kal csökkent a CPEO-ban szenvedő betegeknél a kontrollokhoz képest. A ptosis mértéke a függőleges hasadási magasság (VFH), a levator funkció (LF) és a margin-reflex távolság (MRD) segítségével mérhető.

laboratóriumi vizsgálatok

míg a CPEO klinikai diagnózis, a laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek a diagnózis megerősítésében, valamint az alternatív diagnózisok kizárásában. A szérum laktát-és kreatinin-kináz-és CSF-laktátszintek emelkedhetnek a CPEO-ban, de ez a megállapítás sem érzékeny, sem specifikus. Az anti-acetilkolinészteráz antitestek és a pajzsmirigy autoantitestek hiánya segíthet a myasthenia gravis és a pajzsmirigy-asszociált ophthalmopathia értékelésében, ha az anamnézis önmagában nem elegendő.

az izombiopszia jellegzetes megállapításai megkülönböztethetik a különböző mögöttes myopathiákat is. A KSS citokróm c-oxidáz negatív szálakat mutat rongyos vörös szálakkal a Gomori trichome foltján. Az oculopharyngealis izomdisztrófia bazofil peremes vakuolákat és fonalas intranukleáris zárványokat tárt fel. A myotonic dystrophiában szenvedő betegek izombiopsziái belső magokat, gyűrűs rostokat, szarkoplazmatikus tömegeket, korai I. típusú rost atrófiát mutatnak. Ha a klinikai vagy családi anamnézis egy adott szindrómára mutat, a genetikai vizsgálatok felbecsülhetetlen értékűek lehetnek a prognózis és a további vizsgálatok meghatározásában. A genetikai elemzés elvégzéséhez tapasztalt laboratóriumra lehet szükség, tekintettel a potenciális nukleáris és mitokondriális DNS kiterjedt listájára.

képalkotás

az orbitális mágneses rezonancia képalkotás (MRI) gyakran feltárja az eoms atrófiáját CPEO betegeknél. Az egyik vizsgálat 43%-kal csökkentette az EOMs keresztmetszeti területét a CPEO-ban szenvedő betegeknél a kontrollokhoz képest.Az agyi MRI eredmények számos és nem specifikusak, beleértve a fehérállomány hiperintenzitását, a kortikális atrófiát, a cerebelláris atrófiát és az agytörzs hiperintenzitását. Az optikai koherencia tomográfia a külső retina réteg és a makula központi fovea csökkent vastagságát, valamint a látóideg fejének és peremének csökkentett térfogatát mutathatja.

differenciáldiagnózis

• Myasthenia gravis
• pajzsmirigy-asszociált ophthalmopathia
• az extraokuláris izmok veleszületett fibrózisa
• Szemszarkoidózis
• botulizmus
• CN 3 bénulás

kezelés

bár a CPEO vagy a kapcsolódó szindrómák végleges gyógyulása nincs, a tünetek ellenőrzése jelentősen javíthatja a beteg állapotát életminőségét. Javasolt az egyidejű neurológiai vagy szívbetegség kezelésére történő beutalás. A betegek körülbelül egyharmada állandó vagy szakaszos diplopiát tapasztal. A prizma lencsék hatékonyak a diplopia szabályozásában a szemeltérések irányának és nagyságának teljes orthoptikus értékelése után. A prizma kompenzálja az eltért szem(ek) et azáltal, hogy megtöri a fényt úgy, hogy a kép mindkét szem makulájára esik. Míg egyes betegek a vízszintes recti izmok műtéti korrekcióját választják, a diplopia vagy a strabismus idővel újra megjelenhet a CPEO progresszív jellege miatt. A klinikailag jelentős ptosis műtéti úton korrigálható két módszerrel: 1) a levator palpebrae superioris elülső reszekciója, hogy maximalizálja a fedél izommagasságát és 2) a fedél felfüggesztése a homlokán autogén vagy szintetikus hevederes anyaggal, lehetővé téve a frontalis izom számára, hogy segítse a fedél felemelését. Azonban a gondos műtét előtti értékelés és műtét egy képzett oculoplastics sebész létfontosságú. A ptosis műtéttel történő túlkorrekciója lagophthalmos-t és szaruhártya-expozíciót eredményezhet, ami potenciálisan vakító szövődményekhez vezethet az expozíciós keratopátia, szaruhártya-fekélyek vagy szemperforáció miatt.. Egyes szerzők szilikon rúddal ellátott frontalis hevedert használtak a ptosis kijavítására a CPEO-ban

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Lee, A. G. & Brazis, P. W. krónikus progresszív külső oftalmoplegia. Curr. Neurol. Neurosci. REP.2, 413-417 (2002).
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Yu-Wai-Man, P. A nukleáris kódolású mitokondriális gének másodlagos krónikus progresszív külső Ophthalmoplegia. mitokondriális esettanulmányokban 159-169 (Elsevier, 2016).
3. 3.0 3.1 3.2 Tarnopolsky, M. Krónikus progresszív külső Oftalmoplegia (CPEO). mitokondriális esettanulmányokban 49-53 (Elsevier, 2016).
4. 4.0 4.1 DiMauro, S., Schon, E. A., Carelli, V. & Hirano, M. a mitokondriális neurológia klinikai labirintusa. Nat. Neurol Tiszteletes. 9, 429–444 (2013).
5. 5.0 5.1 Yu Wai Man, C. Y., Chinnery, P. F. & Griffiths, P. G. az extraokuláris izmok alapvetően eltérő tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek szelektíven sebezhetővé teszik őket bizonyos rendellenességekkel szemben. Neuromuszcul. Rendetlenség. 15, 17–23 (2005).
6. Ahmad, S. & Ghani, S. Kearns-Sayre syndrome: An unusual ophthalmic presentation. Oman J. Ophthalmol. 5, 115 (2012).
7. 7.0 7.1 Heighton, J. N., Brady, L. I., Newman, M. C. & Tarnopolsky, M. A. Clinical and demographic features of chronic progressive external ophthalmoplegia in a large adult-onset cohort. Mitochondrion 44, 15–19 (2019).
8. 8.0 8.1 8.2 Moraes, C. T. et al. Mitochondrial DNA Deletions in Progressive External Ophthalmoplegia and Kearns-Sayre Syndrome. N. Engl. J. Med. 320,1293–1299 (1989).
9. 9.0 9.1 9.2 Hill, M. E. et al. Oculopharyngealis izomdisztrófia fenotípusos és genotípusos vizsgálatok egy brit populációban. Agy 124, 522-526 (2001).
10. 10.0 10.1 Machuca-Tzili, L., Brook, D. & Hilton‐Jones, D. A myotonic dystrophiák klinikai és molekuláris vonatkozásai: áttekintés. Izom Ideg 32, 1-18 (2005).
11. 11.0 11.1 11.2 Turner, C. & Hilton-Jones, D. a myotonikus dystrophiák: diagnózis és menedzsment. J. Neurol. Idegsebészet. Pszichiátria 81, 358-367 (2010).
12. Whitman MC, Hunter DG. Klinikai oktatás / Oktatás / betegség vélemények OCT 14, 2015 veleszületett fibrózis az extraokuláris izmok (CFEOM) DOI: https://www.aao.org/disease-review/neuro-ophthalmology-congenital-fibrosis-of-extraoc
13. 13.0 13.1 Pitceathly, R. D. S. et al. Extra szemizom MRI genetikailag meghatározott mitokondriális betegségben. Eur. Radiol. 26, 130–137 (2016).
14. 14.0 14.1 ember, C. Y. W., Smith, T., Chinnery, P. F., Turnbull, D. M. & Griffiths, P. G. a vizuális funkció értékelése krónikus progresszív külső oftalmoplegiában. Szem 20, 564 (2006). Carlow, T. J., Depper, M. H. & Orrison, W. W. MR extraokuláris izmok krónikus progresszív külső oftalmoplegiában. Am. J. Neuroradiol. 19, 95–99 (1998).
15. Barrag, H. M. et al. Agyi mágneses rezonancia képalkotó eredmények mitokondriális Citopátiában szenvedő betegeknél. Arch. Neurol. 62, 737–742 (2005).
16. Wu, Y., Kang, L., Wu, H.-L., Hou, Y. & Wang, Z.-X. optikai koherencia tomográfia eredmények krónikus progresszív külső oftalmoplegiában: áll. Med. J. (Angol.) 132, 1202–1207 (2019).
17. 18,0 18,1 Takahasi, Y., Leibovics, I. & Kakizaki, H. Frontalis felfüggesztési műtét a felső szemhéj Blepharoptosisában. Nyitott Szemészeti. J. 4, 91-97 (2010).
18. Ahn J, Kim NJ, Choung HK, et alFrontalis sling művelet szilikon rúd segítségével a ptosis korrekciójához krónikus progresszív külső oftalmoplegiabritish Journal of Ophthalmology 2008;92: 1685-1688.?