Jacqueline LaPointe na červen 09, 2017

Medicaid a Medicare jsou vládní zdravotní programy, které pomáhají jednotlivcům získat pokrytí, ale podobnosti mezi programy více či méně konci. Struktury úhrad Medicare a Medicaid se výrazně liší podle programu a státu.

HHS popisuje Medicare jako pojistný program, zatímco Medicaid je asistenční program. Federální vláda nabízí Medicare pokrytí jednotlivcům, kteří jsou 65 roky nebo starší, mají určité postižení, a trpí konečným onemocněním ledvin nebo ALS.

přihlaste se k odběru novinek!

Na druhou stranu, Medicaid je federální a státní-podporovaný program, který pomáhá s nízkými příjmy jednotlivců platit za své náklady na zdravotní péči. Každý stát definuje, kdo má nárok na pokrytí Medicaid, ale program obecně zahrnuje jednotlivce, kteří mají omezený příjem, počítaje v to:

• Jedinci 65 let a starší
• Děti do 19 let
• Těhotné ženy
• Osoby se zdravotním postižením
• Rodiče nebo dospělé, pečující o dítě,
• Dospělí bez závislých dětí
• Způsobilé přistěhovalců

v Závislosti na stavu, Medicaid příjemci mohou platit pojistné, odčitatelné položky, copayments, a coinsurances přijímat pokrytí. Federální vláda také financuje v průměru 57 procent provozních nákladů na program Medicaid každého státu na základě výdajů státu Medicaid.

mezitím je program Medicare primárně financován prostřednictvím daní ze mzdy a odpočtů příjmů sociálního zabezpečení. Příjemci jsou také odpovědní za část nákladů na pokrytí Medicare prostřednictvím odpočitatelných položek za nemocniční služby a měsíčního pojistného za jiné zdravotnické služby.

modely úhrad Medicare a Medicaid se vyvinuly za posledních 50 let a budou tak činit i nadále, protože péče založená na hodnotách mění způsob, jakým poskytovatelé dostávají platby za své služby.

Zkoumá Rozdíly Mezi Medicare, Medicaid Náhradu,

Jak Medicare, Medicaid a CHIP Průvodce Zdraví Plátce Průmysl

A, B, C, a Ds Medicare úhrady

CMS rozděluje pokrytí Medicare do čtyř částí, každý s jejich vlastní pohledávky náhrady struktur. Části a A B Medicare jsou považovány za „tradiční Medicare“ a pokrývají lůžkové a ambulantní služby, zatímco část C zahrnuje plány výhod Medicare a část D pokrývá léky na předpis.

Tradiční Medicare náhradu,

Zhruba dvě třetiny z Medicare prospěch výdajů vyplývá ze služeb poskytovaných poskytovateli v tradiční Medicare.

poskytovatelé, kteří obdrží tradiční Medicare náhradu v rozsahu od nemocnic, lékařů, post-akutní péče a hospice agentur trvanlivé lékařské vybavení dodavatelé, ambulance služeb a laboratoří. Medicare proplácí každý typ poskytovatele pomocí samostatných platebních sazeb a systémů.

tradiční úhrada zdravotní péče však obecně spadá do dvou kategorií: Část a služby a část B služby.

Medicare část a služby zahrnují lůžkovou nemocnici, kvalifikované ošetřovatelské zařízení, pečovatelský dům, hospic a domácí zdravotní péči. Poskytovatelé primárně dostávají úhradu Medicare za nemocniční služby v rámci lůžkového prospektivního platebního systému (IPPS).

v rámci IPPS dostávají nemocnice perspektivní platbu za propuštění příjemce. CMS určuje rychlost na základě jedné z více než 700 skupin souvisejících s diagnózou (DRG), které upravují platby podle věku pacienta, pohlaví, sekundární diagnózy a přijatých služeb.

CMS přiřadí každému DRG váhu platby stanovením měřítka pro průměrné zdroje použité k léčbě příjemce Medicare s touto diagnózou. DRG, které vyžadují intenzivnější péči nebo delší délku pobytu, dostávají vyšší základní sazby úhrady.

federální agentura pak násobí váhu platby DRG průměrnou cenou za případ pro všechny případy Medicare v daném roce. Částka zahrnuje složku související s prací, která se přizpůsobuje indexu mezd v oblasti, a složku mimo práci, která odpovídá za geografickou polohu nemocnice v městské nebo venkovské oblasti.

některé nemocnice také dostávají doplňkovou úhradu Medicare v rámci IPPS. Pokud nemocnice zachází s vysokým procentem pacientů s nízkými příjmy, Medicare platí zařízení dodatečnou platbu, známý jako nepřiměřená úprava podílu Nemocnice.

Medicare také zvyšuje sazby IPPS pro Fakultní nemocnice a jednotlivé odlehlé případy, které generují neobvykle vysoké náklady na zdravotní péči.

kromě toho mohou nemocnice podléhat úpravám úhrad založených na hodnotách v rámci IPPS. Kvalifikační nemocnice nominální hodnoty založené na sankce nebo motivační platby prostřednictvím těchto IPPS programy:

• Nemocnice podle Hodnoty Nákupu. Sankce nebo pobídkové platby založené na hodnotě podléhají výkonu nemocnice v oblasti klinické péče, zkušenosti pacientů a pečovatelů s koordinací péče, Bezpečnost pacientů, a účinnost a snížení nákladů.
• nemocniční program redukce stavu. Tento program penalizuje nemocnice v nejhorším kvartilu za jejich neschopnost výrazně snížit podmínky získané v nemocnici.
• Nemocnice Readmissions Reduction Program. Nemocnice s nadměrnou mírou zpětného přebírání 30 dnů sníží platby IPPS až o 3 procenta.

Medicare část B zahrnuje ambulantní a lékařské ambulantní služby. Poskytovatelé poskytující služby dostávají primárně úhradu Medicare prostřednictvím nemocničního ambulantního prospektivního platebního systému (OPPS) nebo plánu poplatků za lékaře.

CMS platí nemocnice, kde příjemci části B Medicare dostávají ambulantní péči v rámci OPPS. Federální agentura stanoví sazby úhrady OPPS pomocí ambulantních platebních klasifikací (APCs), balíčku podobných služeb založených na klinických faktorech a nákladech. Federální agentura identifikuje služby pomocí kódů Healthcare Common Procedure Coding System (HCPC).

každý APC obdrží měřítko relativní váhy platby, které představuje průměrné náklady na zdravotní péči za služby obsažené v balíčku. Poté se váha vynásobí konverzním faktorem, aby se vytvořila národní neupravená platební sazba.

CMS také upravuje OPPS sazby u nemocnice mzda index offset geografické rozdíly v nákladech na zdravotní péči.

některé ambulantní služby v nemocnici jsou však placeny odděleně od APC. Některé nemocnice ambulantní služby nepatří do APC, jako jsou chirurgické, diagnostické, a non-chirurgické léčebné postupy, krev a krevní produkty, většina klinika a pohotovost návštěv, některé preventivní služby, a některé léky.

CMS vytváří jedinečné struktury úhrad pro tyto ambulantní služby. Například nemocnice by obecně dostávaly průměrnou prodejní cenu plus procento nákladů na léky na předpis.

federální agentura také proplácí částečné hospitalizace na denní bázi. Sazby úhrady Medicare závisí na počtu jednotlivých služeb poskytovaných pacientovi za jeden den.

podobně jako jeho nemocniční lůžkový protějšek poskytuje OPPS také některým nemocnicím doplňkové platby. Systém úhrady Medicare zahrnuje průchozí platby za určité léky, biologika, a zařízení, jakož i doplňkové platby za odlehlé případy, nemocnice s rakovinou, a venkovská zařízení.

Medicare část B také zahrnuje služby lékaře a hradí poskytovatelům více než 7000 položek prostřednictvím plánu poplatků za lékaře.

tyto služby zahrnují návštěvy v kanceláři, chirurgické zákroky, anesteziologické služby a další diagnostické a terapeutické postupy. Poskytovatelé mohou také bill Medicare podle Lékaře sazebník Poplatků za služby poskytované v různých prostředích, včetně nemocnic, ordinací, ambulantní chirurgická centra, post-akutní péče, a pacient domů.

Medicare Physician Fee Schedule rates k nastavení částek úhrady použijte jednotky relativní hodnoty (RVU). CMS používá k určení sazeb následující RVU:

• Work RVU: relativní čas a intenzita související s poskytováním služeb pacientům Medicare
• Practice Expense RVU: náklady na údržbu praxe, jako je pronájem prostoru, nákup zásob a vybavení a personální
• zanedbání povinné péče RVU: náklady na zanedbání povinné péče

poté federální agentura upraví tři hodnoty RVU pro geografické změny nákladů pomocí indexů nákladů na geografickou praxi. Součet upravených RVU se pak vynásobí konverzním faktorem určeným Kongresem každý rok.

CMS aktualizace Lékař Poplatek Plány sazby každý rok, aby odrážely přesné náklady na zdravotní péči podle zeměpisné oblasti.

Část C a D úhradu

Medicare Části C vybočuje z tradiční Medicare, protože soukromé společnosti správa zapisovaného výhody a úhradu pohledávek poskytovatele. Část C je také známá jako Medicare Advantage.

jeden ze tří příjemců Medicare se zapsal do Medicare Advantage, protože plány nabízejí další pokrytí. Některé plány Medicare Advantage nabízejí léky na předpis, vidění, a zubní pokrytí, které není k dispozici v rámci základních politik Medicare.

federální vláda také požaduje, aby plány Medicare Advantage omezily výdaje mimo kapsu, na rozdíl od tradiční Medicare. V rámci tradiční Medicare, příjemci platí část nákladů na zdravotní péči za každou službu. Plány Medicare Advantage však zahrnují maximální výdaje z kapsy. Jakmile příjemci dosáhnou limitu, všechny služby jsou pokryty.

Medicare uhradí Medicare Advantage plány s kapitalizovanou částkou na příjemce pro dávky části A A B. CMS určuje kapitalizované částky v každé oblasti prostřednictvím nabídkového procesu. Plány předkládají nabídky federální agentuře, které odrážejí odhadované náklady na zdravotní péči na příjemce za kryté služby.

nabídky, které splňují standardy CMS, jsou přijímány a porovnávány s regionálním měřítkem. Referenční hodnota představuje maximální částku, kterou Medicare zaplatí plán v regionu. Pokud je nabídka plánu vyšší než referenční hodnota, příjemci musí tento rozdíl vyrovnat. Plány s nabídkami nižšími než referenční hodnota musí použít dodatečné finanční prostředky k poskytnutí doplňkových výhod.

do roku 2017 plánuje CMS změnit referenční hodnoty tak, aby představovaly 95 procent tradičních nákladů na Medicare v oblastech s největšími náklady na Medicare na obyvatele. Benchmark bude představovat 115 procent tradičních nákladů na Medicare v nízkonákladových oblastech.

s kapitalizovanými platbami plány Medicare Advantage hradí poskytovatelům prostřednictvím jednotlivých smluv. Každá smlouva obsahuje svou vlastní platební strukturu, od poplatků za službu nebo alternativních platebních modelů založených na riziku.

většina přihlášených lékařů v roce 2016 (64 procent) spadala pod organizaci péče o zdraví (HMO), uvedla Kaiser Family Foundation.

druhý nejčastější plán, podle zápisu byl místní poskytovatele preference organizace (PPO) s 23 procent enrollees, následuje regionální PPO s 7 procent enrollees.

struktury poplatků za služby představovaly pouze 1 procento zápisu Medicare Advantage v roce 2016.

podobným způsobem se Medicare Part D liší od tradiční Medicare, protože používá soukromé drogové plány ke správě dobrovolných dávek léků na předpis. Část D plány doplnit buď tradiční Medicare nebo Medicare Advantage pokrytí.

CMS také platí sponzorům plánu kapitalizovanou platbu za člena za měsíc za správu výhod.

nicméně, plán sponzoři partner s lékárnami poskytovat výhody. Poskytovatelé obvykle nepředkládají nároky na plány části D. Většina léků na předpis, které vyžadují, aby poskytovatel podal žádost, by byla zahrnuta do části B.

Medicaid, Medicare Úhrady $57.8 B Níže Nemocnice Náklady,

Klíčové Způsoby, jak Zlepšit Řízení Pohledávek a Úhrad ve Zdravotnictví Příjmy z Cyklu

Medicaid náhradu liší podle státu

největší rozdíl mezi Medicare a Medicaid náhradu struktury je, že každý stát, který řídí své vlastní Medicaid program. V důsledku toho se každý program Medicaid liší na základě státních předpisů.

většina modelů úhrad Medicaid však používá k placení poskytovatelů poplatek za službu, řízenou péči nebo kombinaci obou.

platba za služby dominuje strukturám úhrad Medicare napříč státy. Více než polovina výdajů na Medicaid v roce 2015 pocházela z modelu plateb za služby, informovala Komise pro platby a přístup Medicaid a CHIP (MACPAC).

modely úhrady poplatků za služby Medicaid platí poskytovatelům podle objemu služeb, které poskytují příjemcům. Státy stanoví své sazby úhrady Medicaid podle modelů poplatků za služby, tvůrci politik však musí sazby založit podle následujících federálních metodik:

• Zdravotní péče, náklady spojené s poskytováním služeb
• Hodnocení komerčních plátce, sazby,
• Procento z toho, co Medicare hradí za rovnocenné služby

Většina Medicaid poplatek-za-service metodiky stanovené sazby poplatku za služby nebo maximální přípustná cena, která je menší. Třicet osm z 51 amerických programů Medicaid využívajících tuto metodu ukázala nedávná zpráva MACPAC.

na rozdíl od plánu poplatků platí státy poskytovatelům buď procento platby Medicare, státem stanovené tržní hodnocení nebo měřítko relativní hodnoty.

sazby poplatků za služby Medicaid bývají výrazně nižší než úhrada Medicare za podobné služby. Nadace Kaiser Family Foundation zjistila, že sazby Medicaid v 2014 byly jen dvě třetiny částky ekvivalentních plateb Medicare.

poplatek za službu v současné době řídí výdaje na Medicaid, ale většina příjemců je zapsána do plánu řízené péče. CMS uvedla, že 72 procent příjemců Medicaid patřilo k nějakému typu plánu řízené péče v 2013.

v rámci těchto plánů, státy smlouvy řízené organizace péče zvládnout enrollee výhody a řízení nároků. Plány mohou obsahovat struktury poplatků za služby pro úhradu poskytovatelů, což má za následek zvýšení výdajů na Medicaid za služby.

mohou však zahrnovat i různé úrovně finančního rizika nebo úhradu založenou na hodnotě.

modely řízené péče Medicaid obecně spadají do tří kategorií. Za prvé, některé státy používají komplexní model řízené péče založený na rizicích, ve kterém plány dostávají kapitalizovanou sazbu za služby pokryté Medicaid.

pevná částka za člena, za měsíc má za cíl pokrýt konkrétní soubor služeb pro příjemce. Plány však předpokládají finanční riziko, pokud péče překročí kapitalizovanou částku.

Poskytovatelé v rámci komplexní riziko na bázi řízené péče model může být vyplacena prostřednictvím poplatků za služby, nebo je sdílet v modelu je finanční riziko opatření.

V roce 2013, o 54 procent Medicaid příjemci obdrželi péče v rámci plánu, který zahrnoval komplexní riziko na bázi řízené péče, MACPAC hlášeny.

plány omezených dávek jsou také běžné, pokrývají 49,5 procenta příjemců. Státy s touto možností řízené péče partner s omezenými výhodami plánuje poskytovat služby pro konkrétní populace pacientů nebo spravovat určité výhody.

plán omezených výhod se může zaměřit na specifické služby, jako je lůžkové duševní zdraví, pohotovostní lékařská doprava, orální zdraví nebo léčba chronických onemocnění.

za třetí, malá část-12,7 procenta – příjemců Medicaid spadá pod modely řízení případů primární péče. Poskytovatelé primární péče sloužící těmto příjemcům dostávají měsíční poplatek za správu případů.

státy mají v úmyslu, aby poskytovatel primární péče použil poplatek za správu péče ke správě a koordinaci základní lékařské péče pro každého příjemce. Poskytovatelé jsou stále hrazeni prostřednictvím poplatku za službu a plán absorbuje finanční riziko.

vytvářejí úhrady léků, Přijímací řízení zisk Nemocnice?

FFS, na Základě Rizik Medicaid ACO Programy Podobně Snížit Náklady

vyvíjející Medicaid a Medicare úhrady krajiny

d + NISD oznámila explicitní cíle svázat většina jeho tradiční Medicare platby, aby se hodnoty založené na úhradu modely. Lídři zdravotnictví hodlají do roku 2018 propojit polovinu úhrad Medicare s alternativním platebním modelem.

také předvídat přesouvá 90 procent z tradiční Medicare platby na kvalitativně založenou strukturu stejnou dobu.

d + NISD začal odklon od poplatek za služby platby přes některé jeho IPPS programy, jako je Nemocnice opětovné hospitalizaci Snížení a Nemocnice Hodnotě Založené na Kupní modely.

vedoucí představitelé zdravotnictví a zákonodárci nedávno učinili významný krok směrem k úhradě založené na hodnotách s MACRA. Nařízení, které bylo přijato v říjnu 2016, zavedlo program platby za kvalitu.

v rámci programu kvality plateb mohou způsobilí lékaři získat motivační platby založené na hodnotě nebo podléhat finančním sankcím. Program ovlivní úhradu Medicare počínaje rokem 2019 prostřednictvím systému pobídkových plateb založených na zásluhách (MIPS) nebo dráhy Advanced Alternative Payment Model (APM).

HHS očekává, že většina způsobilých lékařů zahájí účast na kvalitním platebním programu prostřednictvím MIPS. Kliničtí lékaři obdrží složené skóre výkonu na základě kvality péče, konkrétní činnosti zlepšování, technologická složka postupujících informací o péči, a náklady.

na základě jejich kompozitních skóre MIPS lékaři uvidí jejich úhradu Medicare upravenou nahoru nebo dolů. Maximální úprava v roce 2019 je 4 procenta, ale HHS hodlá zvýšit úpravu na 9 procent do roku 2022.

způsobilí lékaři mohou také získat maximální pobídkové platby účastí v pokročilém APM. Lékaři, kteří se účastní jednoho ze sedmi alternativních platebních modelů, budou čelit většímu finančnímu riziku ve srovnání se svými vrstevníky v MIPS.

díky dostatečnému zapojení do alternativních platebních modelů založených na rizicích uvidí lékaři v roce 2019 automatickou úpravu úhrady Medicare o 5 procent nahoru.

zdravotničtí lídři a státní politici také skočí na palubu s úhradou na základě hodnoty za platby Medicaid.

nedávná Národní Asociace Medicaid Ředitelů (NAMD) průzkum ukázal, že hodnoty založené na úhradu reformy špičce 2017 seznamu priorit pro Medicaid ředitelů. Osm států také označilo reformu platebního systému doručování za jednu ze svých dlouhodobých strategických priorit do roku 2021.

řada států také zavedla modely úhrad založené na hodnotách. Například státy 10 v současné době spravují organizace odpovědné péče Medicaid (ACOs) s některými úspěchy, uvedla nedávná zpráva NAMD. Program Colorado Medicaid viděl 77 milionů dolarů v čistých úsporách v rámci svých programů ACO a program Aco integrovaných zdravotních partnerství v Minnesotě ušetřil 76.3 milionů dolarů.

programy Medicaid také realizují úspory nákladů prostřednictvím vysoce kvalitní péče a sníženého využití zdravotní péče. Oregonská iniciativa Medicaid Aco snížila návštěvy pohotovostního oddělení mezi členy o 23 procent.

Na základě výsledků Medicaid ACO plánuje dalších 11 států vyvinout podobné sdílené úspory nebo globální rozpočtové ACOs, uvedla nedávná zpráva NAMD.

programy Medicaid a Medicare mohou kvůli vládní kontrole čelit více změnám než modely úhrady komerčních pohledávek. Nedávné prezidentské volby přinesly mnoho politických obav na světlo s programy zdravotní péče.

Od potenciálního Cenově dostupnou Péči Zákon zrušit, aby možné Medicaid blokového grantu finančních prostředků, politici jsou zkoumání federální programy ke zlepšení kvality péče pro příjemce při současném snížení nákladů na zdravotní péči.

Nicméně, odklon od poplatek za služby je zdánlivě zde k pobytu a poskytovatelé by měli předvídat, jak Medicare a Medicaid náhradu stále spadat pod alternativní platební modely.

Co je péče založená na hodnotách, Co znamená pro poskytovatele?

Příprava cyklu příjmů ve zdravotnictví pro péči založenou na hodnotách

Zobrazit na RevCycleIntelligence