av Jacqueline LaPointe i Juni 09, 2017

Medicare och Medicaid är statliga hälso-och sjukvårdsprogram som hjälper individer att få täckning, men likheterna mellan programmen slutar mer eller mindre där. Medicare och Medicaid ersättning strukturer varierar kraftigt genom program och tillstånd.

HHS beskriver Medicare som ett försäkringsprogram, medan Medicaid är ett hjälpprogram. Den federala regeringen erbjuder Medicare-täckning till individer som är 65 år eller äldre, har vissa funktionshinder och lider av njursjukdom i slutstadiet eller ALS.

Anmäl dig till vårt nyhetsbrev! å andra sidan är Medicaid ett federalt och statligt sponsrat program som hjälper låginkomsttagare med att betala för sina sjukvårdskostnader. Varje stat definierar vem som är berättigad till Medicaid-täckning, men programmet täcker i allmänhet individer som har begränsad inkomst, inklusive:

• individer 65 år eller äldre
• barn under 19 år
• gravida kvinnor
• individer som lever med funktionshinder
• föräldrar eller vuxna som tar hand om ett barn
• vuxna utan beroende barn
• berättigade invandrare

beroende på staten kan Medicaid-förmånstagare betala premier, självrisker, copayments och coinsurances för att få täckning. Den federala regeringen finansierar också i genomsnitt 57 procent av driftskostnaderna för varje stats Medicaid-program baserat på statens Medicaid-utgifter.

under tiden finansieras Medicare-programmet främst genom löneskatter och socialförsäkringsavdrag. Stödmottagare ansvarar också för en del av Medicare-täckningskostnaderna genom självrisker för sjukhustjänster och månatliga premier för andra hälsovårdstjänster.

Medicare och Medicaid ersättningsmodeller har utvecklats under de senaste 50 åren, och kommer att fortsätta att göra det som värdebaserad vård förändrar hur leverantörer får betalning för sina tjänster.

undersöka skillnader mellan Medicare, Medicaid ersättning

hur Medicare, Medicaid, och CHIP Guide hälsa betalare industrin

A, B, C, och Ds av Medicare ersättning

CMS delar Medicare täckning i fyra delar, var och en med sina egna krav ersättning strukturer. Medicare Delar A och B betraktas som ”traditionell Medicare” och täcker slutenvård och öppenvårdstjänster, medan Del C inkluderar Medicare Advantage plans och Del D täcker receptbelagda läkemedel.

traditionell Medicare-ersättning

ungefär två tredjedelar av Medicares förmånsutgifter härrör från tjänster som utförs av leverantörer i traditionell Medicare.

de leverantörer som får traditionell Medicare ersättning sträcker sig från Sjukhus, Läkare, post-akut vårdinrättningar och hospice byråer till hållbara leverantörer av medicinsk utrustning, ambulansleverantörer och laboratorier. Medicare ersätter varje Leverantörstyp med separata betalningshastigheter och system.

traditionell Medicare-ersättning faller emellertid i allmänhet i två kategorier: Del a-tjänster och Del B-tjänster.

Medicare Part A-tjänster inkluderar slutenvårdssjukhus, skicklig vårdinrättning, vårdhem, hospice och hemvård. Leverantörer får främst Medicare-ersättning för sjukhusbaserade tjänster under inpatient prospective payment system (IPPS).

under IPPS får sjukhus en potentiell betalning per beviljad ansvarsfrihet. CMS bestämmer hastigheten baserat på en av över 700 diagnosrelaterade grupper (DRG), som justerar betalningar enligt patientens ålder, kön, sekundär diagnos och mottagna tjänster.

CMS tilldelar varje DRG en betalningsvikt genom att upprätta ett riktmärke för de genomsnittliga resurserna som används för att behandla en Medicare-mottagare med den diagnosen. DRG som kräver mer intensiv vård eller längre vistelser får högre basersättningsnivåer.

den federala byrån multiplicerar sedan DRG-betalningsvikten med genomsnittspriset per fall för alla Medicare-fall det året. Beloppet inkluderar en arbetsrelaterad komponent som justerar för områdets Löneindex och en icke-arbetskomponent som står för sjukhusets geografiska läge i ett stads-eller landsbygdsområde.

vissa sjukhus får också kompletterande Medicare-ersättning enligt IPPS. Om ett sjukhus behandlar en hög andel patienter med låg inkomst betalar Medicare anläggningen en tilläggsbetalning, känd som den oproportionerliga andelen sjukhusjustering.

Medicare ökar också IPPS-priser för undervisningssjukhus och enskilda outlier-fall som genererar ovanligt höga sjukvårdskostnader.

dessutom kan sjukhus bli föremål för värdebaserade ersättningsjusteringar enligt IPPS. Kvalificerade sjukhus nominella värdebaserade påföljder eller incitamentsbetalningar genom följande IPPS-program:

• Sjukhusvärdesbaserat Inköp. Värdebaserade påföljder eller incitamentsbetalningar är föremål för sjukhusprestanda på klinisk vård, patient och vårdgivare erfarenhet av vårdkoordinering, patientsäkerhet och effektivitet och kostnadsminskning.
• Sjukhusförvärvat Tillståndsreduceringsprogram. Detta program straffar sjukhus i den sämst presterande kvartilen för deras oförmåga att avsevärt minska sjukhusförvärvade förhållanden.
• program för minskning av Sjukhusåtertagande. Sjukhus med alltför stora 30-dagars återtagandepriser kommer att se sina IPPS-betalningar minskade upp till 3 procent.

Medicare Part B täcker öppenvård och läkarbaserade ambulatoriska tjänster. Leverantörer som tillhandahåller tjänsterna får i första hand Medicare-ersättning via hospital polikliniskt prospektivt betalningssystem (OPPS) eller Läkaravgiftsschemat.

CMS betalar sjukhus där Medicare Part B-mottagare får öppenvård under OPPS. Den federala byrån fastställer OPPS-ersättningsnivåer med hjälp av Ambulatory Payment Classifications (APCs), ett paket med liknande tjänster baserat på kliniska faktorer och kostnader. Den federala byrån identifierar tjänsterna med hjälp av Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) koder.

varje APC får en skalad relativ betalningsvikt som motsvarar de genomsnittliga sjukvårdskostnaderna för de tjänster som ingår i paketet. Sedan multipliceras vikten med en omvandlingsfaktor för att skapa en nationell ojusterad betalningsgrad.

CMS justerar också OPPS-priser med sjukhuslönindex för att kompensera geografiska variationer i sjukvårdskostnader.

vissa öppenvårdstjänster betalas dock separat från en APC. Vissa sjukhus öppenvårdstjänster hör inte till en APC, såsom kirurgiska, diagnostiska och icke-kirurgiska terapeutiska ingrepp, blod och blodprodukter, de flesta kliniker och akutavdelningsbesök, vissa förebyggande tjänster och vissa läkemedel.

CMS etablerar unika ersättningsstrukturer för dessa öppenvårdstjänster. Till exempel skulle sjukhus i allmänhet få det genomsnittliga försäljningspriset plus en procentandel av kostnaden för receptbelagda läkemedel.

den federala byrån ersätter också partiella sjukhusvistelser per dag. Medicare ersättningsnivåer beror på antalet enskilda tjänster som tillhandahålls patienten på en dag.

I likhet med sin sjukhusinpatient motsvarighet ger OPPS också vissa sjukhus tilläggsbetalningar. Medicare-ersättningssystemet inkluderar genomgångsbetalningar för vissa läkemedel, biologiska och enheter samt tilläggsbetalningar för outlier-fall, Cancersjukhus och landsbygdsanläggningar.

Medicare Part B täcker också läkartjänster och ersätter leverantörer för över 7000 artiklar via Läkaravgiftsschemat.

dessa tjänster inkluderar kontorsbesök, kirurgiska ingrepp, anestesitjänster och andra diagnostiska och terapeutiska förfaranden. Leverantörer kan också fakturera Medicare under Läkaravgiftsschemat för tjänster som tillhandahålls i en rad inställningar, inklusive sjukhus, läkarkontor, ambulerande kirurgiska centra, post-akuta vårdinställningar och patienthem.

Medicare Physician Fee Schedule-priser använder RVU-enheter (relative value units) för att ställa in ersättningsbelopp. CMS använder följande RVU för att bestämma priserna:

• Work RVU: relativ tid och intensitet relaterad till möbleringstjänster till Medicare-patienter
• Practice Expense RVU: kostnader för att upprätthålla en praxis, som att hyra utrymme, köpa varor och utrustning och bemanning
• felbehandling RVU: kostnad för felbehandling försäkring

därefter justerar den federala byrån de tre RVU-värdena för geografiska kostnadsvariationer med hjälp av geografiska Praktikkostnadsindex. Summan av de justerade RVU: erna multipliceras sedan med en omvandlingsfaktor som bestäms av kongressen varje år.

CMS uppdaterar Läkaravgiftsscheman varje år för att återspegla exakta sjukvårdskostnader per geografisk region.

del C och d ersättning

Medicare Del C avviker från traditionell Medicare eftersom privata företag hanterar anmälningsförmåner och leverantörskrav ersättning. Del C är också känd som Medicare Advantage.

en av tre Medicare-mottagare har anmält sig till Medicare Advantage eftersom planerna erbjuder ytterligare täckning. Vissa Medicare Advantage planer erbjuder receptbelagda läkemedel, vision, och dental täckning som inte är tillgänglig under grundläggande Medicare politik.

den federala regeringen kräver också Medicare Advantage planer för att täcka Out-of-pocket utgifter, till skillnad från traditionell Medicare. Under traditionell Medicare betalar mottagarna en del av vårdkostnaderna för varje tjänst. Men Medicare Fördel planer inkluderar en out-of-pocket utgifterna maximum. När mottagarna når gränsen täcks alla tjänster.

Medicare ersätter Medicare Advantage planer med ett kapitaliserat belopp per mottagare för del A och B förmåner. CMS bestämmer aktiverade belopp i varje område genom en anbudsprocess. Planer skickar bud till den federala byrån som återspeglar de beräknade sjukvårdskostnaderna per mottagare för de täckta tjänsterna.

bud som uppfyller CMS-standarder accepteras och jämförs med ett regionalt riktmärke. Riktmärket representerar det maximala beloppet Medicare kommer att betala en plan i en region. Om en plans bud är högre än referensvärdet måste stödmottagarna kompensera skillnaden. Planer med bud som är lägre än referensvärdet måste använda de extra medlen för att ge kompletterande förmåner.

år 2017 planerar CMS att ändra referensvärden för att stå för 95 procent av traditionella Medicare-kostnader i de områden med de största Medicare-kostnaderna per capita. Riktmärket kommer att stå för 115 procent av traditionella Medicare-kostnader i lågkostnadsområden.

med de aktiverade betalningarna ersätter Medicare Advantage-planerna leverantörer genom enskilda kontrakt. Varje kontrakt innehåller sin egen betalningsstruktur, allt från avgiftsbaserade eller riskbaserade alternativa betalningsmodeller.

de flesta Medicare Fördel inskrivning i 2016 (64 procent) föll under en hälsovårdsorganisation (HMO), Kaiser Family Foundation rapporterade.

den näst vanligaste planen genom registrering var en lokal leverantörspreferensorganisation (PPO) med 23 procent av anmälda, följt av en regional PPO med 7 procent av anmälda.

avgiftsstrukturer representerade endast 1 procent av Medicare Advantage enrollement i 2016.på liknande sätt skiljer sig Medicare Part D från traditionell Medicare eftersom den använder privata läkemedelsplaner för att hantera frivilliga receptbelagda läkemedelsförmåner. Del D planer komplettera antingen traditionell Medicare eller Medicare Fördel täckning.

CMS betalar också Planen sponsrar en capitated per medlem, per månad betalning för förmåner förvaltning.

men planera sponsorer partner med apotek för att leverera fördelar. Leverantörer lämnar vanligtvis inte anspråk på Del D-planer. De flesta receptbelagda läkemedel som kräver en leverantör att lämna in en ansökan skulle ingå i del B.

Medicaid, Medicare ersättning $57.8 B under sjukhuskostnader

viktiga sätt att förbättra skadehantering och ersättning i Sjukvårdsintäktscykeln

Medicaid ersättning varierar beroende på stat

den största skillnaden mellan Medicare och Medicaid ersättningsstrukturer är att varje stat kontrollerar sitt eget Medicaid-program. Följaktligen skiljer sig varje Medicaid-program baserat på statliga regler.

men de flesta Medicaid-ersättningsmodeller använder avgift för service, hanterad vård eller en kombination av båda för att betala leverantörer.

avgift för service betalning dominerar Medicare ersättningsstrukturer över stater. Över hälften av Medicaid-utgifterna i 2015 härrörde från en betalningsmodell för avgift, rapporterade Medicaid och CHIP Payment and Access Commission (MACPAC).

avgift-för-service Medicaid ersättningsmodeller betalar leverantörer av volymen av tjänster de tillhandahåller till mottagarna. Stater fastställer sina Medicaid-ersättningsnivåer under modeller för avgift för service, men policymakers måste basera priserna enligt följande federala metoder:

• sjukvårdskostnader i samband med tillhandahållande av tjänster
• granskning av kommersiella betalarpriser
• procentandel av vad Medicare ersätter för motsvarande tjänster

de flesta Medicaid-avgiftsmetoder fastställer priser med avgiften för tjänster eller maximalt tillåtet pris, beroende på vilket som är mindre. Trettioåtta av de 51 amerikanska Medicaid-programmen med denna metod visade en ny MACPAC-rapport.

i motsats till ett avgiftsschema betalar stater leverantörer baserat på antingen en procentandel av Medicare-betalningen, en statligt bestämd marknadsbedömning eller en relativ värdeskala.

Medicaid avgift för service priser tenderar att vara betydligt lägre än Medicare ersättning för liknande tjänster. Kaiser Family Foundation fann att Medicaid-priserna i 2014 var bara två tredjedelar av motsvarande Medicare-betalningar.

avgift för service driver för närvarande Medicaid-utgifter, men de flesta mottagare är inskrivna i en hanterad vårdplan. CMS rapporterade att 72 procent av Medicaid-mottagarna tillhörde någon typ av hanterad vårdplan 2013.

under dessa planer, stater kontrakt förvaltade vårdorganisationer för att hantera inskrivna förmåner och skadehantering. Planerna kan innehålla avgiftsstrukturer för leverantörsersättning, vilket resulterar i att Medicaid-avgiftsutgifter ökar.

de kan emellertid också innehålla varierande nivåer av finansiell risk eller värdebaserad ersättning.

Medicaid managed care-modeller faller i allmänhet i tre kategorier. För det första använder vissa stater en omfattande riskbaserad hanterad vårdmodell där planer får en kapitaliserad ränta för Medicaid-täckta tjänster.

det fasta beloppet per medlem, per månad syftar till att täcka en specifik uppsättning tjänster för mottagaren. Planerna tar dock den finansiella risken om vård överstiger det aktiverade beloppet.

leverantörer enligt den omfattande riskbaserade managed care-modellen kan betalas via avgift för service eller andel i modellens finansiella riskarrangemang.under 2013 fick cirka 54 procent av Medicaid-mottagarna vård enligt en plan som inkluderade omfattande riskbaserad hanterad vård, rapporterade MACPAC.

begränsade förmånsplaner är också vanliga och täcker 49,5 procent av mottagarna. Stater med detta hanterade vårdalternativ partner med begränsade förmåner planerar att tillhandahålla tjänster för specifika patientpopulationer eller för att hantera vissa förmåner.

den begränsade förmånsplanen kan finslipa specifika tjänster, såsom inpatient mental hälsa, icke-akut medicinsk transport, oral hälsa eller kronisk sjukdomshantering.

För det tredje faller en liten del – 12,7 procent – av Medicaid-stödmottagare under primärvård fallhanteringsmodeller. Primärvårdsleverantörer som betjänar dessa mottagare får en månatlig ärendehanteringsavgift.

stater avser att primärvården ska använda vårdhanteringsavgiften för att hantera och samordna grundläggande medicinsk vård för varje mottagare. Leverantörer ersätts fortfarande via avgift för service och Planen absorberar den finansiella risken.

gör Medicaid ersättning, antagning producera sjukhus vinst?

FFS, riskbaserade Medicaid ACO-program minskar på samma sätt kostnaderna

det utvecklande Medicaid-och Medicare-ersättningslandskapet

HHS har meddelat uttryckliga mål att binda de flesta av sina traditionella Medicare-betalningar till värdebaserade ersättningsmodeller. Sjukvårdsledare avser att länka hälften av Medicare-ersättningen till en alternativ betalningsmodell senast 2018.

de förutser också att 90 procent av traditionella Medicare-betalningar flyttas till en kvalitetsbaserad struktur samtidigt.

HHS har påbörjat övergången från avgiftsbetalningar genom några av sina IPPS-program, såsom Sjukhusåtertagningsreduktion och Sjukhusvärdebaserade Inköpsmodeller.

hälso-och sjukvårdsledare och lagstiftare tog nyligen ett betydande steg mot värdebaserad ersättning med MACRA. Förordningen, som antogs i oktober 2016, fastställde Kvalitetsbetalningsprogrammet.

under Kvalitetsbetalningsprogrammet kan berättigade kliniker tjäna värdebaserade incitamentsbetalningar eller bli föremål för ekonomiska påföljder. Programmet kommer att påverka Medicare-ersättningen från och med 2019 genom Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) eller Advanced Alternative Payment Model (APM) spår.

HHS förväntar sig att de flesta kvalificerade kliniker startar deltagande i Kvalitetsbetalningsprogram genom MIPS. Kliniker kommer att få en sammansatt prestationspoäng baserad på vårdkvalitet, specifika förbättringsaktiviteter, teknikkomponenten för att främja vårdinformation och kostnad.

baserat på deras MIPS-sammansatta poäng kommer kliniker att se sin Medicare-ersättning justerad uppåt eller nedåt. Den maximala justeringen 2019 är 4 procent, men HHS avser att öka justeringen till 9 procent år 2022.

kvalificerade kliniker kan också tjäna de maximala incitamentsbetalningarna genom att delta i en avancerad APM. Kliniker som deltar i en av de sju alternativa betalningsmodellerna kommer att möta mer ekonomisk risk jämfört med sina kamrater i MIPS.

genom att tillräckligt engagera sig i de riskbaserade alternativa betalningsmodellerna kommer kliniker att se en automatisk 5 procent uppåt Medicare-ersättningsjustering i 2019.hälso-och sjukvårdsledare och statliga beslutsfattare hoppar också ombord med värdebaserad ersättning för Medicaid-betalningar.

en nyligen genomförd undersökning av National Association of Medicaid Directors (NAMD) avslöjade att värdebaserad ersättningsreform toppade 2017-prioriteringslistan för Medicaid-direktörer. Åtta stater identifierade också betalningsreformen för leveranssystem som en av sina långsiktiga strategiska prioriteringar fram till 2021.

ett antal stater har också implementerat värdebaserade ersättningsmodeller. Till exempel hanterar 10 stater för närvarande Medicaid account care organizations (ACOs) med vissa framgångar, en ny NAMD-rapport. Colorado Medicaid-programmet såg $77 miljoner i nettobesparingar under sina ACO-program och Minnesota integrerade Hälsopartnerskap Aco-programmet sparade $ 76.3 miljoner .

Medicaid-program realiserar också kostnadsbesparingar genom högkvalitativ vård och minskat hälso-och sjukvårdsutnyttjande. Oregon Medicaid ACO-initiativ minskade akutavdelningsbesök bland medlemmarna med 23 procent.baserat på Medicaid ACO-resultat planerar 11 fler stater att utveckla liknande delade besparingar eller globala budget ACOs, en ny NAMD-rapport som anges.

Medicaid-och Medicare-program kan möta fler förändringar än kommersiella ersättningsmodeller på grund av statlig kontroll. Det senaste presidentvalet väckte många politiska bekymmer med hälso-och sjukvårdsprogrammen.

från en potentiell Affordable Care Act upphävande till möjlig Medicaid block grant finansiering granskar policymakers de federala programmen för att förbättra vårdkvaliteten för mottagarna samtidigt som sjukvårdskostnaderna sänks.

skiftet från avgift för service är dock uppenbarligen här för att stanna och leverantörer bör förutse både Medicare och Medicaid ersättning för att alltmer falla under alternativa betalningsmodeller.

vad är värdebaserad vård, vad det betyder för leverantörer?

förbereda sjukvårdens Intäktscykel för värdebaserad vård

Visa på RevCycleIntelligence