formålet med denne undersøgelse var at have en direkte sammenligning af to medicinske behandlingsmuligheder, der almindeligvis er ordineret til patienter med LUTS/BPH i daglig klinisk praksis, det vil sige tamsulosin og 5 finasterid, som aldrig var blevet direkte sammenlignet. Tidligere undersøgelser med andre lyr1-ar-antagonister, såsom Veterans Affairs (VA), ALFIN og prospektive europæiske forsøg med kombinationsterapi (PREDICT), kunne ikke demonstrere yderligere effektivitet med kombinationen af disse to klasser af lægemidler.10,11,12 i modsætning til designet af de nævnte undersøgelser blev en kombinationsarm derfor ikke inkluderet i MICTUS-undersøgelsen. På grund af den lave accept fra europæiske efterforskere, patienter og etiske udvalg af en langtidsstudie med placebo og i overensstemmelse med den europæiske undersøgelse, der sammenlignede alfusosin og finasterid, blev en placebogruppe heller ikke inkluderet.

SPI-spørgeskemaet blev valgt som den primære effektparameter, fordi patientens KOL og hans indblanding i daglige livsaktiviteter er mere påvirket af, i hvilket omfang han er generet af sine urinsymptomer, end udelukkende af hyppigheden af disse symptomer. Desuden var der på tidspunktet for udviklingen af protokollen til denne undersøgelse kun begrænset information tilgængelig om forstyrrelsen forbundet med urinsymptomer, og hvordan dette blev påvirket af forskellige (medicinske) terapier. Da SPI fanger information om forstyrrelsen forbundet med de syv spørgsmål, der er inkluderet i i-PSS-spørgeskemaet, som generelt accepteres til at indhente data om hyppigheden af urinsymptomer, blev dette spørgeskema valgt til måling af generne forbundet med urinsymptomer.

det primære endepunkt for forskellen i gennemsnitlig ændring i total SPI blev sat i protokollen i uge-26 (i tråd med ALFIN-studiet). Dette skyldes, at denne periode er minimalt påkrævet for finasterid for at opnå sin fulde effektivitet. Da det endvidere vedrørte en fase IV-undersøgelse, og efterforskerne var opmærksomme på det faktum, at begge involverede behandlinger skulle have været i stand til at give deres optimale respons inden for 26 uger, var det frygt for, at efterforskerne især kunne trække patienter tilbage med utilstrækkelig respons fra undersøgelsen efter 26 uger, hvilket kunne have en negativ indvirkning på effektiviteten af de involverede behandlinger. Derfor blev analysen af data relateret til det primære effektendepunkt planlagt ved udgangen af den krævede minimumsperiode (26 uger). Man mente imidlertid, at det også var vigtigt at indsamle data på længere sigt om virkningen og især sikkerheden/tolerabiliteten af begge stoffer. Derfor blev det besluttet at fortsætte undersøgelsen i yderligere 26 uger, hvilket gav en samlet behandlingsvarighed på 1 y. det dobbeltblinde design blev fortsat for at sikre en højere kvalitet af de indsamlede langtidsdata.

den primære evaluering af forskellen i effekt mellem de to forbindelser var baseret på ændringen i total SPI fra baseline til uge-26 i både ITT-og PP-populationen. Den større reduktion i total SPI med tamsulosin (0,4 mg en gang dagligt) i forhold til finasterid (5 mg en gang dagligt) nærmede sig statistisk signifikans i ITT (P=0,055) og var statistisk signifikant i PP (P=0,032). Det kan derfor konkluderes, at tamsulosin er bedre end finasterid i denne henseende. Efter uge-26 reducerede begge behandlinger total SPI i samme omfang. Den største konklusion fra denne undersøgelse er, at tamsulosin forbedrer urinsymptomer, dets tilknyttede gider og flyder hurtigere end finasterid med statistisk signifikante forskelle mellem behandlingerne bemærket op til 12 eller 18 ugers behandling, afhængig af effektvariablen. Sammenlignet med finasterid har tamsulosin især en hurtigere indsættende virkning med hensyn til opbevaringssymptomer, som betragtes som de mest generende for patienten.2 resultaterne er især bemærkelsesværdige for Tamsulosin, da dette forbedres i næsten det maksimale omfang ved den første vurdering efter kun 1 uges tamsulosin-behandling. Den hurtigere forbedring af tamsulosin i forhold til finasterid synes at være tydeligst hos patienter med en lille prostata (<50 ml) ved baseline. Dette synes ikke overraskende,fordi finasterid hovedsageligt er effektivt hos patienter med en stor prostata,5, 11, mens prist1-AR-antagonister arbejder hos patienter med en lille eller stor prostata.11

resultaterne af denne undersøgelse kan relateres til det faktum, at finasterid retter sig mod prostata ved at reducere prostatastørrelse og derfor langsomt reducerer obstruktion og relaterede ugyldigheds-og opbevaringssymptomer. Tamsulosin, ved at blokere prostata a1A-ARs, i modsætning, reducerer meget hurtigt obstruktion og relaterede ugyldige symptomer. Den hurtige lindring af de generende opbevaringssymptomer med tamsulosin kan relateres til det faktum, at det ikke kun kan reducere overaktivitet i blæren på grund af en reduktion af blærevæghypertrofi sekundært til forbedring af obstruktion (som er en længerevarende proces), men også overaktivitet i blæren på grund af direkte blokade af (opreguleret) a1D-ARs i blæren og/eller i dens innerverende strukturer såsom rygmarven (som er en mere øjeblikkelig proces).14,15,16

resultaterne af dette forsøg er i overensstemmelse med andre data i litteraturen. Andre larv1-ar-antagonister ser ud til at have lignende effekt til forbedring af symptomer og urinstrøm.6 den samlede symptomscore forbedres generelt med 30-40% — hvilket er i overensstemmelse med den 37% forbedring i total i-PSS fundet med tamsulosin i denne undersøgelse — og Kmaks med 16-25% — for hvilken en forbedring på 31% opnås i denne undersøgelse. Resultaterne relateret til finasterid er også i overensstemmelse med litteraturen. Blandt de komparative studier af pri1-ar-antagonisten-finasterid head-to-head er ALFIN-undersøgelsen (et 6-måneders dobbeltblindt forsøg med alfusin, finasterid eller kombinationen af begge lægemidler10) mest sammenlignelig med den nuværende MICTUS-undersøgelse vedrørende tid til slutpunkt (26 uger) og mangel på en placebo-arm. I ALFIN-undersøgelsen var resultaterne opnået med finasterid meget lig dem, der blev registreret i det foreliggende forsøg. Forbedringen i total i-PSS var 5,2 mod 5,7 point i denne undersøgelse; responsraten (Total i-PSS-forbedring på 50% af patienterne) var 33% af patienterne vs. 36% i dette studie, og stigningen i Kmaks var 18 vs. 22% i dette studie. Den bedre ydeevne af finasterid i MICTUS-og ALFIN-undersøgelsen sammenlignet med VA-forsøget kan i det mindste delvist forklares med det lavere gennemsnitlige prostatavolumen ved baseline i sidstnævnte undersøgelse. Ikke kun finasterid, men også de to lut1-ar-antagonister viser en lignende præstation i MICTUS og ALFIN-undersøgelsen. Total i-PSS blev reduceret med 6,3 point for begge behandlinger; procentdelen af patienter med en forbedring på 50% af den totale i-PSS var i begge tilfælde 43%, og Kmaks forbedredes med 1,8 ml/s med tamsulosin og med 1,9 ml/s med tamsulosin. Resultaterne af de to undersøgelser er generelt overlegne med hensyn til effektivitet for alle behandlinger sammenlignet med VA-undersøgelsen. Bortset fra ovennævnte overvejelse om forholdet mellem effekten af finasterid og prostatavolumen ved baseline, kan dette skyldes manglen på en placebo-arm, hvilket normalt resulterer i en reduceret effekt af aktiv behandling, når symptomscorer anvendes. I denne henseende er det bemærkelsesværdigt, at tidsforløbet for en objektiv vurdering som f.eks.

der blev ikke observeret nogen vigtige forskelle mellem tolerabilitetsprofilerne for tamsulosin og finasterid, hvilket også bekræfter de data, der er rapporteret i litteraturen. Incidensen af seponeringer på grund af bivirkninger for tamsulosin i løbet af 52 ugers behandling var 9.7%, hvilket svarer til de rater, der er rapporteret i en metaanalyse af studier med kurr1-AR-antagonister (4-10%) MED dog kortere behandlingsvarighed.6 tilbagetrækningsgraden med finasterid var lavere end den, der blev rapporteret i det store forsøg nævnt før (6,4 vs 11%) med en behandlingsvarighed på kun 6 måneder i stedet for 1 y i denne undersøgelse.10 urinretentionsepisoderne, hvis forekomst kan reduceres med finasterid,som tidligere vist, 17 forekom i en sammenlignelig og lav hastighed med finasterid og tamsulosin i den foreliggende undersøgelse. PSA-niveauet blev signifikant reduceret efter 26 og 52 ugers behandling med finasterid, mens tamsulosin ikke havde nogen klinisk signifikant effekt på PSA. Disse resultater er også i overensstemmelse med tidligere resultater med finasteride18 og tamsulosin.19

på tidspunktet for udførelsen af undersøgelsen var den seksuelle Funktionsopgørelse endnu ikke tilgængelig. Derfor blev et alternativt ikke-valideret spørgeskema brugt til at vurdere seksuel funktion. Der er en tendens til, at tamsulosin har mindre indflydelse på de fleste domæner af seksuel funktion end finasterid. Dette er i tråd med det faktum, at finasterid kan inducere nedsat libido, ejakulationsforstyrrelser (primært nedsat ejakulationsvolumen) og impotens.18 som en seksuel bivirkning kan patienter, der får tamsulosin, rapportere unormal ejakulation relateret til larr1-blokaden i blærehalsen, vas deferens og sædblærer, men impotens eller nedsat libido er ikke blevet forbundet med tamsulosin.20 unormal ejakulation er desuden generelt en meget veltolereret bivirkning, da kun få patienter stopper tamsulosin-behandlinger af denne grund.20

som allerede angivet inkluderede vores undersøgelse ikke en kombinationsarm af tamsulosin og finasterid, da va -, ALFIN-og PREDICT-undersøgelsen ikke viste en fordel ved denne behandling i forhold til monoterapi med en purpur1-AR-antagonist efter op til 1 Y behandling.10,11,12 for nylig blev resultaterne af landmark Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS)-forsøget, en placebokontrolleret undersøgelse, der sammenlignede den pri1-AR-antagonist, finasterid og deres kombination hos 3047 Luts/BPH-patienter med en gennemsnitlig opfølgning på 5 y, tilgængelige.21,22 disse resultater indikerer, at kombinationsbehandling på lang sigt er statistisk signifikant mere effektiv end begge monoterapier til forbedring af urinsymptomer (total i-PSS) og reduktion af klinisk progression. Det ser ud til, at især højrisikopatienter (dem med et stort prostatavolumen/høj PSA) kan drage fordel af kombinationsbehandling. Det blev også vist, at i det lange løb (efter 4 y) reducerer prip1-ar-antagonister total i-PSS i en lidt større grad end finasterid (median reduktion henholdsvis 6,0 og 5,0 point). Derfor synes det passende at starte behandling for LUTS/BPH med en larr1-AR-antagonist, såsom tamsulosin, og tilføje finasterid hos patienter med et stort prostatavolumen/høj PSA.