den 09.Juni 2017
Medicare og Medicaid er offentlige sundhedsprogrammer, der hjælper enkeltpersoner med at erhverve dækning, men ligheder mellem programmerne slutter mere eller mindre der. Medicare og Medicaid refusion strukturer varierer betydeligt efter program og stat.
HHS beskriver Medicare som et forsikringsprogram, mens Medicaid er et hjælpeprogram. Den føderale regering tilbyder Medicare-dækning til personer, der er 65 år eller ældre, har visse handicap, og lider af nyresygdom i slutstadiet eller ALS.
Tilmeld dig vores nyhedsbrev! på den anden side er Medicaid et føderalt og statsstøttet program, der hjælper personer med lav indkomst med at betale for deres sundhedsomkostninger. Hver stat definerer, hvem der er berettiget til Medicaid-dækning, men programmet dækker generelt personer, der har begrænset indkomst, inklusive:
- personer 65 år eller ældre
- børn under 19 år
- gravide kvinder
- personer, der lever med et handicap
- forældre eller voksne, der tager sig af et barn
- voksne uden afhængige børn
- kvalificerede indvandrere
afhængigt af staten kan Medicaid-modtagere betale præmier, fradragsberettigede, copayments og møntforsikringer for at modtage dækning. Den føderale regering finansierer også i gennemsnit 57 procent af driftsomkostningerne for hver stats Medicaid-program baseret på statens Medicaid-udgifter.i mellemtiden finansieres Medicare-programmet primært gennem lønskatter og socialsikringsindkomstfradrag. Modtagere er også ansvarlige for en del af Medicare-dækningsomkostningerne gennem selvrisikoen for hospitalstjenester og månedlige præmier for andre sundhedsydelser. Medicare og Medicaid refusionsmodeller har udviklet sig i løbet af de sidste 50 år og vil fortsætte med at gøre det, da værdibaseret pleje ændrer den måde, udbydere modtager betaling for deres tjenester.
undersøgelse af forskelle mellem Medicare, Medicaid-refusion
hvordan Medicare, Medicaid og CHIP styrer Sundhedsbetalerindustrien
A, B, C og DS for Medicare-refusion
CMS opdeler Medicare-dækning i fire dele, hver med deres egne krav refusion strukturer. Medicare Del A og B betragtes som “traditionel Medicare” og dækker ambulante og ambulante tjenester, mens Del C inkluderer Medicare Advantage-planer og Del D dækker receptpligtig medicin.
traditionel Medicare refusion
ca.to tredjedele af Medicares fordele stammer fra tjenester udført af udbydere i traditionel Medicare.
de udbydere, der modtager traditionel Medicare-refusion, spænder fra hospitaler, læger, post-akutte plejefaciliteter og hospicebureauer til holdbare leverandører af medicinsk udstyr, ambulanceudbydere og laboratorier. Medicare refunderer hver udbyder type ved hjælp af separate betaling satser og systemer.
imidlertid falder traditionel Medicare-refusion generelt i to kategorier: Del A-tjenester og del B-tjenester.
Medicare Del A-tjenester inkluderer hospitalsindlæggelse, dygtig sygeplejefacilitet, plejehjem, hospice og hjemmepleje. Udbydere modtager primært Medicare-refusion for de hospitalsbaserede tjenester under inpatient prospective payment system (ipps).
under IPPS modtager hospitaler en potentiel betaling pr. CMS bestemmer satsen baseret på en af over 700 Diagnoserelaterede grupper (DRG ‘ er), der justerer betalinger efter patientens alder, køn, sekundær diagnose og modtagne tjenester.
CMS tildeler hver DRG en betalingsvægt ved at etablere et benchmark for de gennemsnitlige ressourcer, der bruges til at behandle en Medicare-modtager med denne diagnose. DRG ‘ er, der kræver mere intens pleje eller længere ophold, modtager højere basisrefusionssatser.det føderale agentur multiplicerer derefter DRG-betalingsvægten med gennemsnitsprisen pr. Beløbet inkluderer en arbejdsrelateret komponent, der justerer for områdets lønindeks og en ikke-arbejdskomponent, der tegner sig for hospitalets geografiske placering i et by-eller landdistrikt.
nogle hospitaler modtager også supplerende Medicare-refusion under IPPS. Hvis et hospital behandler en høj procentdel af patienter med lav indkomst, Medicare betaler anlægget en tillægsbetaling, kendt som den uforholdsmæssige andel Hospitalsjustering.
Medicare øger også IPPS-satserne for undervisningshospitaler og individuelle outlier-tilfælde, der genererer usædvanligt høje sundhedsomkostninger.
derudover kan hospitaler være underlagt værdibaserede refusionsjusteringer under IPPS. Kvalificerende hospitaler pålydende værdibaserede sanktioner eller incitamentsbetalinger gennem følgende ipps-programmer:
- Hospital værdibaseret Indkøb. Værdibaserede sanktioner eller incitamentsbetalinger er underlagt hospitalets præstationer på klinisk pleje, patient-og plejeoplevelse af plejekoordinering, patientsikkerhed, og effektivitet og omkostningsreduktion.
- Hospital-erhvervet Tilstandsreduktionsprogram. Dette program straffer hospitaler i den dårligst præsterende kvartil for deres manglende evne til at reducere hospitalserhvervede forhold betydeligt.
- reduktion af hospitalsindlæggelser. Hospitaler med overdrevne 30-dages tilbagetagelsesrater vil se deres ipps-betalinger reduceret op til 3 procent.
Medicare Del B dækker ambulante og lægebaserede ambulante tjenester. Udbydere, der leverer tjenesterne, modtager primært Medicare-refusion via hospital poliklinisk prospektivt betalingssystem (OPPS) eller Lægegebyrsplanen.
CMS betaler hospitaler, hvor Medicare Part B-modtagere modtager ambulant pleje under OPPS. Det føderale agentur indstiller opps-refusionssatser ved hjælp af Ambulatory Payment Classifications (APCs), en pakke med lignende tjenester baseret på kliniske faktorer og omkostninger. Federal agency identificerer Tjenesterne ved hjælp af Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) koder.
hver APC modtager en skaleret relativ betalingsvægt, der repræsenterer de gennemsnitlige sundhedsomkostninger for de tjenester, der er inkluderet i pakken. Derefter multipliceres vægten med en konverteringsfaktor for at skabe en national ujusteret betalingsrate.
CMS justerer også OPPS-satser efter hospitalslønindekset for at udligne geografiske variationer i sundhedsomkostningerne.
dog betales nogle ambulante hospitalstjenester separat fra en APC. Nogle ambulante hospitalstjenester hører ikke til en APC, såsom kirurgiske, diagnostiske og ikke-kirurgiske terapeutiske procedurer, blod og blodprodukter, de fleste besøg på klinik og akutafdeling, visse forebyggende tjenester og nogle lægemidler.
CMS etablerer unikke refusionsstrukturer for disse ambulante tjenester. For eksempel vil hospitaler generelt modtage den gennemsnitlige salgspris plus en procentdel af omkostningerne til receptpligtig medicin.det føderale agentur refunderer også delvise indlæggelser på dagpenge. Medicare refusionssatser afhænger af antallet af individuelle tjenester, der leveres til patienten på en dag.
I lighed med dets hospitalsindlæggelsesmodstykke giver OPPS også nogle hospitaler tillægsbetalinger. Medicare-refusionssystemet inkluderer gennemløbsbetalinger for visse lægemidler, biologiske stoffer, og enheder samt tillægsbetalinger til outlier-tilfælde, kræfthospitaler, og landdistrikter.Medicare Del B dækker også Læge tjenester og refunderer udbydere for over 7000 elementer via læge gebyr tidsplan.
disse tjenester inkluderer kontorbesøg, kirurgiske procedurer, anæstesitjenester og andre diagnostiske og terapeutiske procedurer. Udbydere kan også fakturere Medicare under Lægeafgiftsplanen for tjenester, der leveres i en række indstillinger, inklusive hospitaler, lægekontorer, ambulante kirurgiske centre, indstillinger for post-akut pleje, og patienthjem.
Medicare Physician Fee Schedule satser brug relative value units (RVU ‘ er) til at indstille refusionsbeløb. CMS bruger følgende RVU ‘ er til at bestemme satserne:
- arbejde RVU: relativ tid og intensitet relateret til møblering af Medicare-patienter
- Praksisudgift RVU: omkostninger ved vedligeholdelse af en praksis, såsom leje af plads, køb af forsyninger og udstyr og bemanding
- fejlbehandling RVU: omkostninger ved fejlbehandling forsikring
derefter justerer det føderale agentur de tre RVU-værdier for geografiske omkostningsvariationer ved hjælp af geografiske Praksisomkostningsindekser. Summen af de justerede RVU ‘ er multipliceres derefter med en konverteringsfaktor bestemt af kongressen hvert år.
del C og D refusion
Medicare Del C afviger fra traditionel Medicare, fordi private virksomheder administrerer tilmeldingsfordele og udbyder hævder refusion. Del C er også kendt som Medicare Advantage.
en ud af tre Medicare-modtagere har tilmeldt sig Medicare Advantage, fordi planerne tilbyder yderligere dækning. Nogle Medicare Advantage planer tilbyder receptpligtig medicin, vision og dental dækning, der ikke er tilgængelig under grundlæggende Medicare politikker.den føderale regering kræver også Medicare Advantage planer om at cap out-of-pocket udgifter, i modsætning til traditionelle Medicare. Under traditionel Medicare betaler modtagerne en del af sundhedsomkostningerne for hver tjeneste. Men Medicare Advantage planer omfatter en out-of-pocket udgifter maksimum. Når modtagerne rammer grænsen, er alle tjenester dækket.
Medicare refunderer Medicare Advantage-planer med et kapitaliseret Beløb pr. CMS bestemmer kapitaliserede beløb i hvert område gennem en budproces. Planer indsender Bud til det føderale agentur, der afspejler de anslåede sundhedsomkostninger pr.
bud, der opfylder CMS-standarder, accepteres og sammenlignes med et regionalt benchmark. Benchmark repræsenterer det maksimale beløb Medicare vil betale en plan i en region. Hvis en ordnings bud er højere end benchmarket, skal modtagerne udgøre forskellen. Planer med bud, der er lavere end benchmarket, skal bruge de ekstra midler til at give supplerende fordele.
i 2017 planlægger CMS at ændre benchmarkværdier for at tegne sig for 95 procent af de traditionelle Medicare-omkostninger i de områder med de største Medicare-omkostninger pr. Benchmarket tegner sig for 115 procent af traditionelle Medicare-omkostninger i lavprisområder.
med de kapitaliserede betalinger refunderer Medicare Advantage-planer udbydere gennem individuelle kontrakter. Hver kontrakt indeholder sin egen betalingsstruktur, der spænder fra gebyr for service eller risikobaserede alternative betalingsmodeller.
de fleste Medicare Advantage-tilmeldinger i 2016 (64 procent) faldt under en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO), rapporterede Kaiser Family Foundation.
den næstmest almindelige plan Ved tilmelding var en lokal udbyderpræferenceorganisation (PPO) med 23 procent af tilmeldingerne efterfulgt af en regional PPO med 7 procent af tilmeldingerne.
Fee-for-service strukturer repræsenterede kun 1 procent af Medicare Advantage tilmelding i 2016.på lignende måde adskiller Medicare Part D sig fra traditionel Medicare, fordi den bruger private lægemiddelplaner til at styre frivillige receptpligtige lægemiddelfordele. Del D planer supplere enten traditionel Medicare eller Medicare Advantage dækning.
CMS betaler også plan sponsorer en kapitaliseret per-medlem, per-måned betaling for fordele forvaltning.
plan sponsorer samarbejder dog med apoteker for at levere fordele. Udbydere indsender typisk ikke krav til Del D-planer. De fleste receptpligtige lægemidler, der kræver, at en udbyder indsender et krav, vil blive inkluderet i Del B.
Medicaid, Medicare-refusion $ 57,8 B under Hospitalsomkostninger
vigtige måder at forbedre Skadestyring og refusion i Sundhedsindtægtscyklussen
Medicaid-refusion varierer efter stat
den største forskel mellem Medicare-og Medicaid-refusionsstrukturer er, at hver stat kontrollerer sit eget Medicaid-program. Derfor varierer hvert Medicaid-program baseret på statslige regler.
de fleste Medicaid-refusionsmodeller bruger dog gebyr for service, administreret pleje eller en kombination af begge til at betale udbydere.gebyr-for-service betaling dominerer Medicare refusion strukturer på tværs af stater. Over halvdelen af Medicaid-udgifterne i 2015 stammede fra en betalingsmodel for gebyr for service, rapporterede Medicaid og CHIP Payment and Access Commission (MACPAC).gebyr – for-service Medicaid-refusionsmodeller betaler udbydere efter mængden af tjenester, de leverer til modtagerne. Stater fastlægger deres Medicaid-refusionssatser under gebyr-for-service-modeller, men politikere skal basere satserne i henhold til følgende føderale metoder:
- sundhedsomkostninger forbundet med levering af tjenester
- gennemgang af kommercielle betalersatser
- procentdel af, hvad Medicare refunderer for tilsvarende tjenester
de fleste Medicaid fee-for-service-metoder sæt satser efter gebyret for tjenester eller den maksimalt tilladte pris, alt efter hvad der er mindre. Otteogtredive ud af de 51 Amerikanske Medicaid-programmer, der bruger denne metode, viste en nylig MACPAC-rapport.i modsætning til en gebyrplan betaler stater udbydere baseret på enten en procentdel af Medicare-betaling, en statsbestemt markedsvurdering eller en relativ værdiskala.Medicaid gebyr-for-service satser tendens til at være betydeligt lavere end Medicare refusion for lignende tjenester. Kaiser Family Foundation fandt ud af, at Medicaid-satser i 2014 kun var to tredjedele af størrelsen af tilsvarende Medicare-betalinger.gebyr for service driver i øjeblikket Medicaid-udgifter, men de fleste modtagere er tilmeldt en administreret plejeplan. CMS rapporterede, at 72 procent af Medicaid-modtagerne tilhørte en form for administreret plejeplan i 2013.
under disse planer, stater kontrakt managed care organisationer til at håndtere enrollee fordele og krav forvaltning. Planerne kan indeholde gebyr-for-service strukturer for udbyder refusion, hvilket resulterer i Medicaid gebyr-for-service udgifter stiger.
de kan dog også omfatte forskellige niveauer af økonomisk risiko eller værdibaseret refusion.
Medicaid managed care-modeller falder generelt i tre kategorier. For det første bruger nogle stater en omfattende risikobaseret administreret plejemodel, hvor planer modtager en kapitaliseret sats for Medicaid-dækkede tjenester.
det faste beløb pr.medlem pr. måned har til formål at dække et specifikt sæt tjenester til modtageren. Planerne antager dog den økonomiske risiko, hvis pleje overstiger det kapitaliserede beløb.
udbydere under den omfattende risikobaserede managed care-model kan betales via gebyr for service eller andel i modellens økonomiske risikoordninger.
i 2013 modtog omkring 54 procent af Medicaid-modtagerne pleje under en plan, der omfattede omfattende risikobaseret administreret pleje, rapporterede MACPAC.
begrænsede ydelsesplaner er også almindelige og dækker 49,5 procent af modtagerne. Stater med denne managed care option partner med begrænsede fordele planlægger at levere tjenester til specifikke patientpopulationer eller at styre visse fordele.
planen med begrænsede fordele kan finpudse specifikke tjenester, såsom indlæggelse af mental sundhed, ikke-akut medicinsk transport, oral sundhed eller kronisk sygdomshåndtering.
for det tredje falder en lille del – 12,7 procent – af Medicaid-modtagere under primærplejesagsstyringsmodeller. Primærplejeudbydere, der betjener disse modtagere, modtager et månedligt sagsbehandlingsgebyr.
stater har til hensigt, at den primære plejeudbyder skal bruge plejehåndteringsgebyret til at styre og koordinere grundlæggende medicinsk behandling for hver modtager. Udbydere refunderes stadig via gebyr for service, og planen absorberer den økonomiske risiko.
gør Medicaid refusion, indlæggelser producere Hospital overskud?
FFS, risikobaserede Medicaid ACO-programmer reducerer ligeledes omkostningerne
det udviklende Medicaid-og Medicare-refusionslandskab
HHS har annonceret eksplicitte mål om at binde de fleste af sine traditionelle Medicare-betalinger til værdibaserede refusionsmodeller. Sundhedsledere har til hensigt at forbinde halvdelen af Medicare-refusionen til en alternativ betalingsmodel inden 2018.
de forventer også at flytte 90 procent af traditionelle Medicare-betalinger til en kvalitetsbaseret struktur på samme tid.
HHS har startet skiftet væk fra betaling for gebyr for service gennem nogle af dets IPPS-programmer, såsom reduktion af hospitalsindlæggelser og hospitalets værdibaserede Indkøbsmodeller.
sundhedsledere og lovgivere tog for nylig et betydeligt skridt mod værdibaseret refusion med MACRA. Forordningen, der blev vedtaget i Oktober 2016, etablerede Kvalitetsbetalingsprogrammet.
under Kvalitetsbetalingsprogrammet kan kvalificerede klinikere tjene værdibaserede incitamentsbetalinger eller være underlagt økonomiske sanktioner. Programmet vil påvirke Medicare-refusion fra og med 2019 gennem Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) eller Advanced Alternative Payment Model (APM) – sporet.
HHS forventer, at de fleste kvalificerede klinikere starter deltagelse i Kvalitetsbetalingsprogram gennem MIPS. Klinikere modtager en sammensat præstationsscore baseret på plejekvalitet, specifikke forbedringsaktiviteter, teknologikomponenten Til Fremme af Plejeinformation, og omkostninger.
baseret på deres MIPS-sammensatte score vil klinikere se deres Medicare-refusion justeret opad eller nedad. Den maksimale justering i 2019 er 4 procent, men HHS har til hensigt at øge justeringen til 9 procent inden 2022.
kvalificerede klinikere kan også tjene de maksimale incitamentbetalinger ved at deltage i en avanceret APM. Klinikere, der deltager i en af de syv alternative betalingsmodeller, vil have større økonomisk risiko sammenlignet med deres jævnaldrende i MIPS.
Ved tilstrækkeligt at engagere sig i de risikobaserede alternative betalingsmodeller vil klinikere se en automatisk 5 procent opadgående Medicare-refusionsjustering i 2019.
sundhedsledere og statspolitikere hopper også om bord med værdibaseret refusion for Medicaid-betalinger.en nylig National Association of Medicaid Directors (NAMD) undersøgelse afslørede, at værdibaseret refusionsreform toppede 2017-prioritetslisten for Medicaid-direktører. Otte stater identificerede også betalingsreform for leveringssystem som en af deres langsigtede strategiske prioriteter indtil 2021.
en række stater har også implementeret værdibaserede refusionsmodeller. For eksempel administrerer 10 stater i øjeblikket Medicaid-ansvarlige plejeorganisationer (ACOs) med nogle succeser, en nylig NAMD-rapport angivet. Colorado ‘s Medicaid-program oplevede 77 millioner dollars i nettobesparelser under dets ACO-programmer, og Minnesota’ s Integrated Health Partnerships ACO-program sparede 76,3 millioner dollars.
Medicaid-programmer realiserer også omkostningsbesparelser gennem pleje af høj kvalitet og reduceret sundhedsudnyttelse. Oregon ‘ s Medicaid ACO-initiativ reducerede beredskabsbesøg blandt medlemmerne med 23 procent.
baseret på Medicaid ACO-resultater planlægger 11 flere stater at udvikle lignende delte besparelser eller globale budget ACOs, en nylig NAMD-rapport angivet.
Medicaid og Medicare programmer kan stå over for flere ændringer end kommercielle krav refusion modeller på grund af regeringens kontrol. Det nylige præsidentvalg bragte mange politiske bekymringer frem i lyset med sundhedsprogrammerne.
fra en potentiel overkommelig Care Act ophævelse til mulig Medicaid blok tilskud finansiering, er politikere granske de føderale programmer til at forbedre pleje kvalitet for modtagere samtidig sænke sundhedsomkostningerne.
skiftet væk fra gebyr for service er tilsyneladende kommet for at blive, og udbydere bør forudse både Medicare og Medicaid refusion for i stigende grad at falde ind under alternative betalingsmodeller.
hvad er værdibaseret pleje, hvad det betyder for udbydere?
forberedelse af Sundhedsindtægtscyklussen for værdibaseret pleje
se på RevCycleIntelligence