af Stacy Brethauer, MD og Philip Schauer, MD

efterår 2007

for en PDF-version af denne artikel, Klik her.
da patienter begynder at undersøge kirurgiske vægttabsmuligheder, er et af de første spørgsmål, der opstår, “hvilken procedure er bedst for mig?”Svaret på dette spørgsmål skal komme efter grundig undersøgelse af risikoen og fordelene ved hver procedure og en evaluering for at bestemme den enkelte patients risiko for at gennemgå operation.80 procent af de bariatriske procedurer, der udføres i USA, er gastriske bypass-procedurer. De andre 20 procent består af restriktive procedurer, såsom det laparoskopiske justerbare gastriske bånd. Den laparoskopiske ærme gastrektomi (LSG), en relativ nykommer til bariatrisk kirurgi, vokser i popularitet.

ærmet gastrektomi opstod som den restriktive del af duodenalafbryderoperationen. I de sidste mange år, selvom, det er blevet brugt af nogle kirurger som en iscenesættelsesprocedure inden en gastrisk bypass eller duodenal skifte hos meget højrisikopatienter. Det er også blevet brugt som en primær, stand-alone procedure af nogle kirurger.

Hvordan udføres ærme gastrektomi?

størstedelen af ærmet gastrektomier udført i dag afsluttes laparoskopisk. Dette indebærer at lave fem eller seks små snit i maven og udføre proceduren ved hjælp af et videokamera (laparoskop) og lange instrumenter, der placeres gennem disse små snit.

under ærmet gastrektomi fjernes omkring 75 procent af maven og efterlader en smalgastrisk rør eller” ærme ” (billedet til højre). Ingen tarme fjernes eller omgåes under ærmet gastrektomi. Denne procedure tager en til to timer at gennemføre. Denne korte operative tid er en vigtig fordel for patienter med svær hjerte-eller lungesygdom.

hvordan forårsager ærmet gastrektomi vægttab?

Sleeve gastrektomi er en restriktiv procedure. Det reducerer i høj grad størrelsen af maven og begrænser mængden af mad, der kan spises ad gangen. Det forårsager ikke nedsat absorption af næringsstoffer eller omgå tarmene. Efter denne operation føler patienterne sig fulde efter at have spist meget små mængder mad. Sleeve gastrektomi kan også forårsage et fald i appetitten. Ud over at reducere størrelsen af maven reducerer proceduren mængden af “sulthormonet”, ghrelin, produceret af maven.1 varigheden af denne effekt er endnu ikke klar, men de fleste patienter har signifikant nedsat sult efter operationen.

Hvem skal Have en ærme gastrektomi?

Denne operation er blevet anvendt med succes til mange forskellige typer bariatriske patienter.2 da det er en relativt ny procedure, er der ingen data vedrørende vægttab, komplikationer eller vægt genvinde ud over tre år. På Cleveland Clinic bruger vi denne procedure som en del af en iscenesat tilgang til højrisikopatienter. Patienter, der har et meget højt kropsmasseindeks (BMI) eller alvorlig hjerte-eller lungesygdom, kan drage fordel af en kortere, lavere risikooperation, såsom ærmet gastrektomi som en første fase procedure. Nogle gange træffes beslutningen om at fortsætte med ærmet gastrektomi i operationsstuen på grund af en for stor lever eller omfattende arvæv til tarmene, der gør gastrisk bypass umulig.

hos patienter, der gennemgår LSG som en første trinsprocedure, udføres den anden fase (gastrisk bypass) 12 til 18 måneder senere, efter at der er sket et betydeligt vægttab, leveren er faldet i størrelse, og risikoen for anæstesi er meget lavere. Selvom denne tilgang involverer to procedurer, vi mener, at det er en sikker og effektiv strategi for udvalgte højrisikopatienter.

LSG bruges også som en primær vægttabsprocedure hos patienter med lavere BMI. Fordi dette er en nyere anvendelse af denne procedure, udføres den i øjeblikket som en del af en undersøgelsesprotokol for denne lavere BMI-patientgruppe.

hvor meget vægttab opstår efter LSG?

flere undersøgelser har dokumenteret fremragende vægttab op til tre år efter LSG.3-6 hos patienter med højere BMI, der gennemgår LSG som en første trinsprocedure, mister den gennemsnitlige patient 40-50 procent af deres overvægt i de første to år efter proceduren.4 Dette svarer typisk til omkring 125 pounds af vægttab for patienter med et BMI større end 60.

patienter med lavere BMI, der gennemgår LSG, mister en større andel af deres overvægt (60-80 procent) inden for tre år efter operationen. 3, 5, 6 vægttab efter LSG er blevet direkte sammenlignet med laparoskopisk justerbar gastrisk Banding (LAGB). I et randomiseret forsøg, der sammenlignede LSG med LAGB, resulterede LSG i bedre vægttab efter tre år (66 procent mod 48 procent overskydende vægttab). Derudover vil mere end 75 procent af patienterne have signifikant forbedring eller opløsning af større fedme-relaterede co-morbiditeter såsom diabetes, hypertension, søvnapnø og hyperlipidæmi efter ærme gastrektomi.4, 5, 7, 8

Hvad er risikoen for ærme gastrektomi?

risikoen for større postoperative komplikationer efter LSG er 5-10 procent, hvilket er mindre end risikoen forbundet med gastrisk bypass eller malabsorptive procedurer såsom duodenal skifte. Dette skyldes primært, at tyndtarmen ikke er opdelt og tilsluttet igen under LSG, som det er under bypass-procedurerne. Denne lavere risiko og kortere driftstid er hovedårsagen til, at vi bruger den som en iscenesættelsesprocedure for højrisikopatienter.

komplikationer, der kan opstå efter LSG, inkluderer en lækage fra ærmet, der resulterer i en infektion eller abscess, dyb venøs trombose eller lungeemboli, indsnævring af ærmet (stricture), der kræver endoskopisk udvidelse og blødning. Større komplikationer, der kræver genoptagelse, er ualmindelige efter ærmet gastrektomi og forekommer hos mindre end 5 procent af patienterne.

er LSG et godt valg for mig?

Du skal først kende risiciene og fordelene ved ærmet gastrektomi, justerbar gastrisk banding og gastrisk bypass. For højrisikopatienter og patienter med meget høje BMI ‘ er diskuterer vi LSG som en første fase procedure før gastrisk bypass. Vi gennemfører også et klinisk forsøg, der inkluderer ærmet gastrektomi til patienter med lavere BMI med diabetes. I sidste ende er beslutningen om, hvilken procedure der skal udføres, baseret på hver patients operative risiko og deres forventninger og mål for kirurgisk vægttab.

Sleeve gastrektomi kan udføres af følgende grunde:

• kropsmasseindeks er større end 60
• alvorlige comorbiditeter (hjerte -, lunge -, leversygdom)
• avanceret alder
• inflammatorisk tarmsygdom (Crohns sygdom)
• behov for fortsat overvågning af maven (som ikke kunne evalueres efter en gastrisk bypass)
• alvorligt forstørret lever fundet under operationen
• alvorlige adhæsioner (ardannelse) til tarmen fundet under operationen
• enhver kombination af ovenstående, der signifikant øger patientens risiko

om forfatterne:
Stacy Brethauer, MD, er en personalekirurg på Cleveland Clinic med speciale i avanceret laparoskopi og bariatrisk kirurgi. Han er et aktivt medlem af American Society for Metabolic & bariatrisk kirurgi og er medredaktør for Minimalt Invasiv bariatrisk kirurgi. Han har en særlig interesse i endoskopiske procedurer og nye teknologier, der gavner bariatriske patienter.

Philip Schauer, MD, er tidligere præsident for American Society for Metabolic& bariatrisk kirurgi og er direktør for bariatrisk og metabolisk Institut på Cleveland Clinic. Han er blevet offentliggjort udførligt om bariatriske procedurer og resultater og har været medvirkende til at fremme området for bariatrisk kirurgi over hele verden gennem sine mange lederroller.

1. Langer FB, Bohdjalian A, et al. Sleeve gastrektomi og gastrisk banding: virkninger på plasma ghrelin niveauer. Obes Surg 2005; 15(7):1024-9.
2 . Baltasar A, Serra C, Peres N, et al. Laparoskopisk ærme gastrektomi: en multi-purpose bariatrisk operation. Obes Surg 2005; 15(8):1124-8.
3. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Lodret gastrektomi for morbid fedme hos 216 patienter: rapport om toårige resultater. Surg Endosc 2007.
4. FG, Mattar SG, et al. Laparoskopisk ærme gastrektomi som en indledende vægttabsprocedure for højrisikopatienter med morbid fedme. Surg Endosc 2006; 20 (6):859-63.
5. Moon Han S, Kim, Oh JH. Resultater af laparoskopisk ærmegastrektomi (LSG) efter 1 år hos morbid overvægtige koreanske patienter. Obes Surg 2005; 15(10):1469-75.
6. Himpens J, Dapri G, Cadiere DK. En prospektiv randomiseret undersøgelse mellem laparoskopisk gastrisk banding og laparoskopisk isoleret ærme gastrektomi: resultater efter 1 og 3 år. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.
7. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Sleeve gastrektomi i højrisikopatienten. Obes Surg 2006; 16(11):1445-9.
8. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effektivitet af laparoskopisk ærmegastrektomi (første fase af biliopancreatisk omdirigering med duodenalkontakt) på komorbiditeter hos superovervægtige højrisikopatienter. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.