By Stacy Brethauer, MD ja Philip Schauer, MD
Fall 2007
for a PDF version of this article, please click here.
kun potilaat alkavat tutkia kirurgisia painonpudotusvaihtoehtoja, yksi ensimmäisistä kysymyksistä herää on ” mikä toimenpide on minulle paras?”Vastauksen tähän kysymykseen on tultava perusteellisen tutkimuksen jälkeen kunkin toimenpiteen riskeistä ja hyödyistä sekä arvioinnista, jolla määritetään yksittäisen potilaan riski leikkaukseen.
noin 80 prosenttia Yhdysvalloissa tehdyistä bariatrisista toimenpiteistä on mahalaukun ohitusleikkauksia. Loput 20 prosenttia koostuvat rajoittavista toimenpiteistä, kuten laparoskooppisesta säädettävästä vatsanauhasta. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG), suhteellinen tulokas bariatric kirurgia, on kasvava suosio.
holkin gastrectomia sai alkunsa pohjukaissuolen kytkinoperaation rajoittavana osana. Viime vuosina jotkut kirurgit ovat kuitenkin käyttäneet sitä valmistelutoimenpiteenä ennen mahalaukun ohitusleikkausta tai pohjukaissuolen vaihtoa erittäin riskialttiilla potilailla. Jotkut kirurgit ovat käyttäneet sitä myös ensisijaisena, erillisenä toimenpiteenä.
miten Hihan gastrektomia suoritetaan?
suurin osa nykyisin tehdyistä Hihan gastrectomioista suoritetaan laparoskooppisesti. Tämä edellyttää tehdä viisi tai kuusi pientä viillot vatsan ja suorittaa menettelyn videokamera (laparoscope) ja pitkiä välineitä, jotka on sijoitettu läpi nämä pienet viillot.
holkin gastrektomian aikana noin 75 prosenttia vatsasta poistuu jättäen jäljelle kapeahkon putken eli” holkin ” (kuvassa oikealla). Suolia ei poisteta eikä ohiteta holkin gastrectomyn aikana. Tämä menettely kestää yhdestä kahteen tuntia loppuun. Tämä lyhyt leikkausaika on tärkeä etu potilaille, joilla on vaikea sydän-tai keuhkosairaus.
miten Hihan gastrektomia aiheuttaa painonlaskua?
holkin gastrectomia on rajoittava toimenpide. Se pienentää huomattavasti vatsan kokoa ja rajoittaa kerralla syötävän ruoan määrää. Se ei aiheuta ravintoaineiden imeytymisen vähenemistä tai ohita suolistoa. Tämän leikkauksen jälkeen potilaat tuntevat itsensä kylläisiksi syötyään hyvin pieniä määriä ruokaa. Hihan gastrectomia voi myös vähentää ruokahalua. Mahalaukun koon pienentämisen lisäksi toimenpide vähentää mahan tuottaman ”nälkähormonin”, greliinin, määrää.1 tämän vaikutuksen kesto ei ole vielä selvä, mutta useimmilla potilailla nälkä on vähentynyt merkittävästi leikkauksen jälkeen.
kenellä pitäisi olla Hihan gastrektomia?
tätä leikkausta on käytetty menestyksekkäästi monille erityyppisille bariatrisille potilaille.2 koska se on suhteellisen uusi menettely, ei ole tietoja painonlasku, komplikaatioita tai paino takaisin yli kolme vuotta. Clevelandin klinikalla, käytämme tätä toimenpidettä osana vaiheittaista lähestymistapaa riskipotilaille. Potilaat, joilla on erittäin korkea painoindeksi (BMI) tai vaikea sydän-tai keuhkosairaus, voivat hyötyä lyhyemmästä, pienemmän riskin leikkauksesta, kuten holkin gastrectomiasta ensimmäisen vaiheen toimenpiteenä. Joskus päätös edetä holkin gastrectomia tehdään leikkaussalissa, koska liian suuri maksa tai laaja arpikudos suolistossa, jotka tekevät mahalaukun ohitusleikkauksen mahdottomaksi.
potilailla, joille tehdään LSG: n ensimmäinen vaihe, toinen vaihe (mahalaukun ohitusleikkaus) suoritetaan 12-18 kuukautta myöhemmin, kun merkittävä painonlasku on tapahtunut, maksan koko on pienentynyt ja anestesian riski on paljon pienempi. Vaikka tähän lähestymistapaan kuuluu kaksi toimenpidettä, uskomme sen olevan turvallinen ja tehokas strategia valituille korkean riskin potilaille.
LSG: tä käytetään myös ensisijaisena laihdutustoimenpiteenä alemman painoindeksin potilailla. Koska kyseessä on tämän menettelyn tuoreempi soveltaminen, sitä suoritetaan tällä hetkellä osana tämän alemman BMI-potilasryhmän tutkimusprotokollaa.
kuinka paljon painonlaskua tapahtuu LSG: n jälkeen?
useissa tutkimuksissa on todettu erinomaista painonlaskua jopa kolme vuotta LSG: n jälkeen.3-6 korkeammalla painoindeksillä potilailla, joille tehdään LSG ensimmäisen vaiheen menettelynä, keskimääräinen potilas menettää 40-50 prosenttia ylipainostaan kahden ensimmäisen vuoden aikana toimenpiteen jälkeen.4 Tämä tyypillisesti vastaa noin 125 kiloa painonlasku potilaille, joiden BMI suurempi kuin 60.
potilaat, joilla on alempi painoindeksi ja joille tehdään LSG, menettävät suuremman osan ylipainostaan (60 – 80 prosenttia) kolmen vuoden kuluessa leikkauksesta. 3, 5, 6 painonlaskua LSG: n jälkeen on verrattu suoraan laparoskooppiseen säädettävään mahalaukun kavennukseen (LAGB). Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin LSG: tä LAGB: hen, LSG johti parempaan painonlaskuun kolmen vuoden kuluttua (66 prosenttia verrattuna 48 prosentin ylipainoon). Lisäksi yli 75 prosentilla potilaista on merkittävä parannus tai ratkaisu merkittäviin lihavuuteen liittyviin samanaikaisiin sairauksiin, kuten diabetekseen, verenpaineeseen, uniapneaan ja hyperlipidemiaan Hihan gastrectomyn jälkeen.4, 5, 7, 8
mitä riskejä holkin Gastrectomiaan liittyy?
suurten postoperatiivisten komplikaatioiden riski LSG: n jälkeen on 5-10 prosenttia, mikä on pienempi kuin mahalaukun ohitusleikkaukseen tai malabsorptiivisiin toimenpiteisiin, kuten pohjukaissuolen vaihtoon, liittyvä riski. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että ohutsuoli ei jakaudu ja yhdisty uudelleen LSG: n aikana, kuten ohitustoimenpiteiden aikana. Tämä pienempi riski ja lyhyempi leikkausaika on tärkein syy, miksi käytämme sitä valmistelutoimenpiteenä korkean riskin potilaille.
komplikaatioita, joita voi esiintyä LSG: n jälkeen, ovat holkin vuoto, joka johtaa infektioon tai paiseeseen, syvä laskimotukos tai keuhkoembolia, holkin ahtauma (ahtauma), joka vaatii endoskooppista laajentumista ja verenvuotoa. Suuria komplikaatioita vaativat uusintaoperaation ovat harvinaisia jälkeen holkin gastrectomia ja esiintyy alle 5 prosenttia potilaista.
onko LSG minulle hyvä valinta?
sinun tulee ensin tietää holkin gastrectomian, säädettävän mahalaukun sidonnan ja mahalaukun ohitusleikkauksen riskit ja hyödyt. Riskipotilaille ja potilaille, joilla on erittäin korkea painoindeksi, keskustelemme LSG: stä ensimmäisen vaiheen toimenpiteenä ennen mahalaukun ohitusleikkausta. Teemme myös kliinistä tutkimusta, joka sisältää Hihan gastrectomyn alemman painoindeksin potilaille, joilla on diabetes. Viime kädessä päätös siitä, mikä menettely suoritetaan, perustuu kunkin potilaan operatiiviseen riskiin ja heidän odotuksiinsa ja tavoitteisiinsa kirurgisessa painonlaskussa.
holkin gastrectomia voidaan suorittaa seuraavista syistä:
- painoindeksi on yli 60
- vaikeat liitännäissairaudet (sydän -, keuhko -, maksasairaus)
- korkea ikä
- tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti)
- tarve jatkaa tiettyjä lääkkeitä (tulehduskipulääkkeet, elinsiirtolääkkeet)
- tarve jatkaa mahan seurantaa (jota ei voitu arvioida mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen)
- leikkauksen aikana todettu vakavasti laajentunut maksa
- vaikea leikkauksen aikana löydetyt suolen kiinnikkeet (arpeutuminen)
- mikä tahansa edellä mainittujen yhdistelmä merkitsevästi lisää potilaan riskiä
tekijöistä:
Stacy Brethauer, MD, on Clevelandin klinikan henkilökirurgi, joka on erikoistunut pitkälle edenneeseen laparoskopiaan ja bariatriseen kirurgiaan. Hän on American Society for Metabolic & Bariatric Surgery-järjestön aktiivijäsen ja toimii minimaalisesti invasiivisen bariatrisen kirurgian toisena päätoimittajana. Hän on erityisen kiinnostunut tähystysmenetelmistä ja kehittyvistä teknologioista, jotka hyödyttävät bariatrisia potilaita.
Philip Schauer, MD, on American Society for Metabolic & Bariatric Surgery ja on Cleveland Clinicin bariatrisen ja metabolisen instituutin johtaja. Hän on julkaissut laajasti bariatriset menettelyt ja tulokset ja on ollut keskeinen edistää alan bariatrinen kirurgia maailmanlaajuisesti kautta hänen monia johtotehtäviä.
1. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Holkin gastrectomia ja mahalaukun Sidonta: vaikutukset plasman greliinitasoihin. Obes Surg 2005; 15(7): 1024-9.
2. Baltasar A, Serra C, Perez n, et al. Laparoskooppinen holkin gastrectomia: monikäyttöinen bariatrinen toimenpide. Obes Surg 2005; 15(8): 1124-8.
3. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Heinäkuuta 2007.
4. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoskooppinen holkin gastrectomia ensimmäisenä painonlaskutoimenpiteenä korkean riskin potilaille, joilla on sairaalloinen liikalihavuus. 2006; 20(6): 859-63.
5. Moon Han S, Kim WW, Oh JH. Laparoskooppisen holkin gastrectomian (LSG) tulokset 1 vuoden kohdalla sairaalloisen lihavilla korealaispotilailla. Obes Surg 2005; 15(10): 1469-75.
6. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus laparoskooppisen mahalaukun sidonnan ja laparoskooppisen eristetyn holkin gastrectomian välillä: tulokset 1 ja 3 vuoden kuluttua. Obes Surg 2006; 16(11): 1450-6.
7. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Holkin gastrectomia riskipotilaalla. Obes Surg 2006; 16(11): 1445-9.
8. Silecchia g, Boru C, Pecchia A, et al. Laparoskooppisen holkin gastrectomyn (biliopancreatic diversion ensimmäinen vaihe pohjukaissuolikytkimellä) tehokkuus samanaikaisiin sairastumisiin ylipainoisilla korkean riskin potilailla. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.