Par Stacy Brethauer, MD et Philip Schauer, MD
Automne 2007
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Alors que les patients commencent à étudier les options chirurgicales de perte de poids, l’une des premières questions à se poser est « quelle procédure est la meilleure pour moi?”La réponse à cette question doit venir après une recherche approfondie sur les risques et les avantages de chaque procédure et une évaluation pour déterminer le risque de subir une intervention chirurgicale pour chaque patient.
Environ 80% des procédures bariatriques effectuées aux États-Unis sont des procédures de pontage gastrique. Les 20% restants sont constitués de procédures restrictives, telles que l’anneau gastrique réglable par laparoscopie. La gastrectomie par manchon laparoscopique (LSG), un nouveau venu en chirurgie bariatrique, gagne en popularité.
La gastrectomie de la manche était à l’origine la partie restrictive de l’opération de commutation duodénale. Au cours des dernières années, cependant, il a été utilisé par certains chirurgiens comme procédure de stadification avant un pontage gastrique ou un changement duodénal chez les patients à très haut risque. Il a également été utilisé comme procédure primaire autonome par certains chirurgiens.
Comment la Gastrectomie de la manche est-Elle réalisée?
La majorité des gastrectomies de la manche réalisées aujourd’hui sont réalisées par laparoscopie. Cela implique de faire cinq ou six petites incisions dans l’abdomen et d’effectuer la procédure à l’aide d’une caméra vidéo (laparoscope) et de longs instruments placés à travers ces petites incisions.
Pendant la gastrectomie de la manche, environ 75% de l’estomac est retiré en laissant un tube gastrique étroit ou ”manchon » (photo de droite). Aucun intestin n’est enlevé ou contourné pendant la gastrectomie de la manche. Cette procédure prend une à deux heures. Ce temps opératoire court est un avantage important pour les patients atteints d’une maladie cardiaque ou pulmonaire sévère.
Comment la Gastrectomie De La Manche Provoque-T-Elle Une Perte De Poids?
La gastrectomie de la manche est une procédure restrictive. Il réduit considérablement la taille de l’estomac et limite la quantité de nourriture pouvant être consommée en même temps. Il ne provoque pas une diminution de l’absorption des nutriments ni ne contourne les intestins. Après cette chirurgie, les patients se sentent rassasiés après avoir mangé de très petites quantités de nourriture. La gastrectomie à la manche peut également entraîner une diminution de l’appétit. En plus de réduire la taille de l’estomac, la procédure réduit la quantité de « l’hormone de la faim”, la ghréline, produite par l’estomac.1 La durée de cet effet n’est pas encore claire, mais la plupart des patients ont considérablement diminué la faim après l’opération.
Qui Devrait Subir une Gastrectomie?
Cette opération a été utilisée avec succès pour de nombreux types de patients bariatriques différents.2 Comme il s’agit d’une procédure relativement nouvelle, il n’existe aucune donnée concernant la perte de poids, les complications ou la reprise de poids au-delà de trois ans. À la Cleveland Clinic, nous utilisons cette procédure dans le cadre d’une approche par étapes pour les patients à haut risque. Les patients présentant un indice de masse corporelle (IMC) très élevé ou une maladie cardiaque ou pulmonaire grave peuvent bénéficier d’une opération plus courte et à moindre risque, telle que la gastrectomie de la manche en tant que procédure de première étape. Parfois, la décision de procéder à la gastrectomie de la manche est prise dans la salle d’opération en raison d’un foie excessivement volumineux ou d’un tissu cicatriciel étendu aux intestins qui rendent le pontage gastrique impossible.
Chez les patients qui subissent une LSG en première étape, la deuxième étape (pontage gastrique) est réalisée 12 à 18 mois plus tard après une perte de poids significative, la taille du foie a diminué et le risque d’anesthésie est beaucoup plus faible. Bien que cette approche implique deux procédures, nous pensons qu’il s’agit d’une stratégie sûre et efficace pour certains patients à haut risque.
Le LSG est également utilisé comme procédure de perte de poids primaire chez les patients présentant un IMC inférieur. Comme il s’agit d’une application plus récente de cette procédure, elle est actuellement réalisée dans le cadre d’un protocole expérimental pour ce groupe de patients à IMC inférieur.
Combien de perte de poids Se produit après LSG?
Plusieurs études ont documenté une excellente perte de poids jusqu’à trois ans après le LSG.3-6 Chez les patients à IMC plus élevé qui subissent une LSG en tant que procédure de première étape, le patient moyen perdra 40 à 50% de son excès de poids au cours des deux premières années suivant la procédure.4 Cela équivaut généralement à une perte de poids d’environ 125 livres pour les patients dont l’IMC est supérieur à 60.
Les patients ayant un IMC inférieur qui subissent une LSG perdront une plus grande proportion de leur excès de poids (60 à 80%) dans les trois ans suivant la chirurgie. 3, 5, 6 La perte de poids après LSG a été directement comparée à la Bande gastrique réglable laparoscopique (LAGB). Dans un essai randomisé comparant le LSG au LAGB, le LSG a entraîné une meilleure perte de poids à trois ans (66% contre 48% de perte de poids excessive). De plus, plus de 75% des patients auront une amélioration ou une résolution significative des comorbidités majeures liées à l’obésité telles que le diabète, l’hypertension, l’apnée du sommeil et l’hyperlipidémie après une gastrectomie par manchon.4, 5, 7, 8
Quels sont les risques de la gastrectomie par manchon?
Le risque de complications postopératoires majeures après LSG est de 5 à 10%, ce qui est inférieur au risque associé à un pontage gastrique ou à des procédures malabsorptives telles que le commutateur duodénal. Ceci est principalement dû au fait que l’intestin grêle n’est pas divisé et reconnecté pendant la LSG comme pendant les procédures de pontage. Ce risque plus faible et ce temps opératoire plus court sont la principale raison pour laquelle nous l’utilisons comme procédure de stadification pour les patients à haut risque.
Les complications pouvant survenir après LSG comprennent une fuite du manchon entraînant une infection ou un abcès, une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire, un rétrécissement du manchon (sténose) nécessitant une dilatation endoscopique et un saignement. Les complications majeures nécessitant une nouvelle opération sont rares après une gastrectomie à la manche et surviennent chez moins de 5% des patients.
LSG est-il un bon choix pour moi?
Vous devez d’abord connaître les risques et les avantages de la gastrectomie par manchon, du baguage gastrique réglable et du pontage gastrique. Pour les patients à haut risque et les patients ayant un IMC très élevé, nous discutons du LSG comme procédure de première étape avant le pontage gastrique. Nous menons également un essai clinique qui comprend une gastrectomie par manchon pour des patients diabétiques atteints d’IMC inférieur. En fin de compte, la décision concernant la procédure à effectuer est basée sur le risque opératoire de chaque patient et ses attentes et objectifs en matière de perte de poids chirurgicale.
La gastrectomie de la manche Peut être Réalisée pour les raisons suivantes:
- L’indice de masse corporelle est supérieur à 60
- Comorbidités sévères (maladies cardiaques, pulmonaires, hépatiques)
- Âge avancé
- Maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn)
- Nécessité de continuer à prendre des médicaments spécifiques (médicaments anti-inflammatoires, médicaments de transplantation)
- Nécessité d’une surveillance continue de l’estomac (qui n’a pas pu être évaluée après un pontage gastrique)
- Foie gravement hypertrophié trouvé pendant l’opération
- Adhérences sévères (cicatrices) à l’intestin trouvées pendant l’opération
- Toute combinaison de ce qui précède qui est significative augmente le risque du patient
À propos des auteurs:
Stacy Brethauer, MD, est chirurgienne à la Cleveland Clinic spécialisée dans la laparoscopie avancée et la chirurgie bariatrique. Il est un membre actif de l’American Society for Metabolic & Chirurgie bariatrique et co-éditeur de Chirurgie bariatrique Mini-invasive. Il s’intéresse particulièrement aux procédures endoscopiques et aux technologies émergentes qui profitent aux patients bariatriques.
Philip Schauer, MD, est ancien président de l’American Society for Metabolic &Chirurgie bariatrique et directeur de l’Institut Bariatrique et métabolique de la Cleveland Clinic. Il a été largement publié sur les procédures et les résultats bariatriques et a joué un rôle déterminant dans la promotion du domaine de la chirurgie bariatrique dans le monde entier grâce à ses nombreux rôles de leadership.
1. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Gastrectomie par manchon et baguage gastrique: effets sur les taux plasmatiques de ghréline. Obes Surg 2005; 15(7): 1024-9.
2. Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Gastrectomie par manchon laparoscopique: une opération bariatrique polyvalente. Obes Surg 2005; 15(8): 1124-8.
3. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Gastrectomie verticale pour l’obésité morbide chez 216 patients: rapport des résultats sur deux ans. Surg Endosc 2007.
4. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Gastrectomie laparoscopique en tant que procédure initiale de perte de poids pour les patients à haut risque souffrant d’obésité morbide. Surg Endosc 2006; 20(6): 859-63.
5. Lune Han S, Kim WW, Oh JH. Résultats de la gastrectomie laparoscopique de la manche (LSG) à 1 an chez des patients coréens obèses morbides. Obes Surg 2005; 15(10): 1469-75.
6. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Une étude prospective randomisée entre le baguage gastrique laparoscopique et la gastrectomie par manchon isolé laparoscopique: résultats après 1 et 3 ans. Obes Surg 2006; 16(11): 1450-6.
7. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Gastrectomie de la manche chez le patient à haut risque. Obes Surg 2006; 16(11): 1445-9.
8. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Efficacité de la gastrectomie laparoscopique (première étape de dérivation biliopancréatique avec interrupteur duodénal) sur des comorbidités chez des patients super-obèses à haut risque. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.