Herausforderungen im Dienste der Unterversorgten

Die Vereinigten Staaten mit ihrem Flickenteppich der Gesundheitsversorgung lassen viele Bürger medizinisch gestrandet. In den 1960er Jahren, während einer Zeit beträchtlicher sozialer Veränderungen, entstanden im ganzen Land die PA, NP und ein Sicherheitsnetz von Community Health Clinics (CHCs), die nach dem Vorbild von Community-orientierten Primary Care Clinics in Südafrika entstanden.3 Diese KHK dienen als Zufluchtsort für medizinisch Unterversorgte und sind mit Ärzten, PAs und NPs besetzt.4 CHCs sind nicht nur ausreichend besetzt, sondern diese 3 Anbieter verpflichten sich auch weiterhin, mit den Armen zusammenzuarbeiten, und ihre Retentionsraten sind hoch (Henry und Hooker, 2013, unveröffentlichte Daten). Eine solche Kulturarbeit weist auf ein soziales Engagement von Ärzten und anderen hin, beantwortet aber nicht, warum diejenigen, die mit Unterversorgten arbeiten, dies tun.Ein Verständnis dafür, warum diejenigen, die mit medizinisch Unterversorgten und wirtschaftlich Disqualifizierten arbeiten, dies tun, ist erforderlich, da die Nachfrage nach Dienstleistungen oft über das hinausgeht, was typischerweise in der üblichen Gesundheitsversorgung verteilt ist. Nahrung, Unterkunft und Kleidung führen die Liste an, aber andere Anforderungen können Schutzdienste, psychische Gesundheitsbedürfnisse, Telefonzugang, Transport, Rechtsdienste und Anwaltschaft umfassen. Diese Probleme können den Zeit- und Ressourcenbedarf für eine geschäftige klinische Praxis erhöhen. Sie bringen aber auch ein Gefühl der teambasierten Pflege und die Notwendigkeit zusammen, die Nachfrage direkt zu befriedigen (Henry und Hooker, 2013, unveröffentlichte Daten).In einer Studie von Muldoon und Kollegen in dieser Ausgabe von Canadian Family Physician fanden die Autoren heraus, dass diejenigen in den niedrigsten 2 Quintilen in Bezug auf den wirtschaftlichen Status in Ontario Nachbarschaften die Arbeitsbelastung der Grundversorger erhöht, wie in den Anbietern reflektiert Panel-Größen (Seite 384).5 Überraschend war, dass die erhöhte Arbeitsbelastung fast ausschließlich auf die medizinischen Begleiterkrankungen der Patienten zurückzuführen zu sein schien und nicht auf ein anderes Merkmal, das „arm sein“ innewohnt.“ Wie die Anbieter die nichtmedizinischen Bedürfnisse ihrer armen Patienten erfüllten, konnte in der Studie nicht bestimmt werden, aber es könnte sein, dass andere von CHCs erbrachte Dienstleistungen, wie z. B. Programme auf Gemeindeebene, zur Versorgung dieser Patienten beitrugen.Die Tatsache, dass Patientenarmut in dieser Studie keinen zusätzlichen Stress verursachte, ist überraschend, da Ärzte darauf hingewiesen haben, dass der sozioökonomische Status der Patienten häufig ihre klinischen Managemententscheidungen beeinflusst.6 Bernheim und Kollegen7 befragten Ärzte zu den Auswirkungen des sozioökonomischen Status der Patienten auf das klinische Management. Die Autoren zeigten, dass Ärzte, wenn sie Änderungen in ihren Managementplänen vornahmen (um die Patientenergebnisse zu verbessern), zahlreiche Belastungen erlebten. Die Belastungen entstanden, indem versucht wurde, das, was sie für den Patienten für machbar hielten, mit dem, was sie als etablierte Behandlungsstandards wahrnahmen, in Einklang zu bringen. Muldoon und Kollegen kommentierte so viel: „Wir waren überrascht … wie wir erwartet, dass der Umgang effektiv mit den sozialen Herausforderungen der armen Patienten in der Grundversorgung Einstellung schaffen würde, eine Menge Arbeit für .“5

Muldoon und ihre Kollegen bringen einige mögliche Erklärungen für die unerwarteten Ergebnisse vor.5 Eine davon ist, dass einige Faktoren in ihren Regressionsmodellen möglicherweise nicht berücksichtigt wurden. Ein weiterer Grund ist, dass in den Gemeinden Ontarios möglicherweise Veränderungen stattfinden, die die provinziellen und kulturellen Auswirkungen der Bekämpfung der Armut und des Zugangs zur Pflege widerspiegeln. Andererseits, wie die Autoren darstellen, spiegeln die Panel-Größen möglicherweise nicht genau die tatsächliche Arbeitsbelastung der Anbieter wider.Am Ende muss mehr getan werden, um zu untersuchen, ob Armut und Einkommensgleichheit Kovarianten der medizinischen Versorgung sind, die die Arbeitsbelastung der Primärversorgungssysteme erhöhen. Spielt der Gesundheitssektor eine Rolle bei der Anhebung des Themas Armut und Einkommensgleichheit? Wie Raphael feststellt, „scheint es manchmal, dass die Antwort auf diese Frage mehr von den Werten abhängt, die von Institutionen ausgedrückt werden, die sich mit Gesundheit befassen, als von den Forschungsergebnissen. Aus evidenzbasierter Sicht besteht kein Zweifel, dass Armut und Einkommensungleichheit die wichtigsten Determinanten für die Gesundheit der Kanadier sind.“8