Non-union

La pseudarthrose est une complication bien signalée de la chirurgie du rachis lombaire. Son diagnostic est basé sur des antécédents cliniques appropriés et des résultats d’imagerie ou une défaillance de l’implant, une perte de fixation, une déformation ou des radiolucences. Cependant, la présentation est imprévisible et peut survenir jusqu’à une décennie après l’opération malgré la présence d’une formation osseuse solide à des moments antérieurs. La chirurgie pour la correction de la déformation de la colonne vertébrale repose fortement sur l’arthrodèse à plusieurs niveaux de la colonne vertébrale. Pour obtenir une fusion solide, une greffe osseuse autologue récoltée localement est utilisée avec une allogreffe complétée. Parfois, des agents ostéoinductifs et ostéoconducteurs sont également utilisés. La fusion chez les enfants et les adolescents est rarement une préoccupation en raison de la qualité osseuse élevée. Chez les patients adultes, la non-union est une réelle préoccupation et doit être surveillée de près. Les taux de pseudarthrose après fusion du rachis lombaire ont varié de 5% à 35% avec une incidence plus élevée dans les chirurgies couvrant trois niveaux ou plus.1 Une pseudarthrose doit être suspectée lorsqu’un patient présente des douleurs récurrentes et / ou des symptômes neurologiques lors d’un suivi à long terme de la fusion ou en présence d’une défaillance de l’instrumentation. Une exacerbation mécanique des symptômes peut suggérer une instabilité au site chirurgical. Le diagnostic peut être difficile car les symptômes ne sont pas spécifiques à la pseudarthrose, mais peuvent être attribuables à d’autres causes, telles qu’une infection ou une maladie du segment adjacent (TSA). Un intervalle sans douleur dans la période postopératoire est un indice utile dans l’histoire. Les patients n’ayant pas de soulagement des symptômes après l’opération doivent être étudiés plus avant pour exclure d’autres causes.

Il est souvent difficile de prédire quand ou si une pseudarthrose deviendra symptomatique chez les patients. DePalma et Rothman ont examiné rétrospectivement les résultats chez les patients présentant des preuves radiographiques de pseudarthrose par rapport à ceux des témoins appariés avec une fusion lombaire réussie et n’ont trouvé aucune différence significative entre les deux groupes en termes de satisfaction subjective, de soulagement des symptômes ou de retour à l’activité.20 Des études plus récentes, cependant, suggèrent qu’une fusion solide est en corrélation avec une amélioration des résultats à long terme et une diminution de la gravité des symptômes. Kornblum et coll. rapporté chez des patients présentant une sténose spinale symptomatique et un spondylolisthésis traités par arthrodèse postérolatérale. Quatre-vingt-six pour cent des patients atteints d’une fusion solide ont eu des résultats « excellents” ou « bons” à long terme, contre seulement 56% des patients atteints d’une pseudarthrose.21 On ne sait toujours pas pourquoi certains patients peuvent tolérer une non-union avec de bons résultats cliniques à long terme, alors que d’autres nécessitent un traitement chirurgical. Les facteurs locaux qui peuvent conduire à des non-unités comprennent une mauvaise préparation ou une décortication de la surface de fusion, un matériel de greffe viable insuffisant, une insuffisance vasculaire, le tabagisme, une mauvaise nutrition ou des problèmes métaboliques. Une préparation chirurgicale méticuleuse et une greffe osseuse de qualité adéquate minimiseront le risque d’échec de la fusion. Les paramètres globaux peuvent également contribuer à la pseudarthrose. Un mauvais alignement de la colonne vertébrale avec un mauvais équilibre sagittal, des forces de compression insuffisantes et une stabilité insuffisante au site de fusion contribuent tous. Ces problèmes mécaniques deviennent de plus en plus importants lorsque les fusions s’étendent à travers des zones de transition telles que la jonction lombo-sacrée. Dans la population adulte, une corrélation entre un mauvais alignement sagittal postopératoire et une pseudarthrose a été notée.5

L’évaluation de la fusion peut être difficile. Les radiographies simples sont souvent l’évaluation initiale de la pseudarthrose et d’autres diagnostics compte tenu de leur disponibilité et de leur coût relativement faible, mais la présentation radiographique des non-unités peut varier. Dans une étude utilisant des radiographies simples, Kim et al. trouvé en moyenne 3,5 ans (gamme: 12 à 131 mois) avant que la défaillance de la fusion ne puisse être détectée.22 Dans une étude similaire, Dickson et coll. a montré que sur 18 patients atteints de pseudarthrose connue, seuls 13 (72%) ont été détectés par radiographies 2 ans après l’opération.23 Ces données ainsi que d’autres résultats suggèrent qu’un suivi radiographique annuel devrait être mis en œuvre pour les fusions à plusieurs niveaux, même si une union osseuse est apparente à des moments précoces. L’imagerie par tomodensitométrie (TDM) présente la corrélation la plus forte de l’évaluation de la fusion et doit être obtenue si une non-union est en question. Bien qu’il n’existe pas de critères universellement acceptés pour la pseudarthrose avec fusion entre corps, la plupart des études utilisent les éléments suivants pour identifier une non-union: mouvement sur les films dynamiques, absence d’os trabéculaire continu entre les vertèbres adjacentes, gaz dans l’espace discal et radiolucence périimplantaire. Les directives radiographiques actuelles pour une fusion lombaire réussie incluent moins de 3 mm de mouvement de translation et moins de 5 degrés de mouvement angulaire sur les radiographies de flexion et d’extension.24 À mesure que la technologie de la tomodensitométrie progresse, notre capacité à détecter la pseudarthrose augmente également. Shah et coll. le pontage de l’os trabéculaire a été apprécié dans 95% des tomodensitogrammes en coupe mince, contre 4% des films lisses 6 mois après l’opération. Ces auteurs suggèrent que la tomodensitométrie à section mince devrait être la modalité de choix pour la détection de la pseudarthrose.25

D’autres méthodes utilisées pour détecter la pseudarthrose comprennent la scintigraphie osseuse et la tomographie par émission de positons (TEP). La scintigraphie osseuse utilise un traceur radiographique pour localiser les tissus présentant une activité métabolique élevée (indiquant des modifications ou une réparation actives des tissus). Ceci est plus couramment utilisé pour détecter les infections, les néoplasmes et les fractures occultes. Il reste actuellement un mauvais choix pour la détection de la pseudarthrose due à une mauvaise sensibilité. De même, les TEP détectent l’émission de rayons gamma à partir de traceurs radioactifs émettant des positrons, qui ont une affinité pour les cellules métaboliquement actives. Il a récemment été suggéré que les traceurs, qui sont plus couramment utilisés pour la détection des infections et des néoplasmes, peuvent également mesurer la cicatrisation des greffes osseuses en corrélant l’augmentation de l’absorption au site de fusion. Bien que des études aient montré qu’il s’agissait d’une modalité de surveillance de la formation osseuse active, il existe peu de données sur les applications cliniques et la corrélation avec les taux de non-union.

Le traitement de la pseudarthrose varie mais est presque toujours chirurgical.24 Dans les cas de patients asymptomatiques, ils peuvent être observés et suivis de près avec des radiographies et une évaluation de routine. Lorsqu’ils sont symptomatiques, les patients ressentiront souvent des douleurs dans la colonne axiale avec des symptômes radiculaires occasionnels. Une fusion retardée sans signe de relâchement de l’instrumentation peut être traitée avec contreventement, limitation d’activité et observation. Les principes primaires de la chirurgie comprennent la stabilisation de la fixation postérieure existante et le regrafting. Les traitements peuvent nécessiter une fusion circonférentielle avec une fusion intercorulaire lombaire antérieure (ALIF) ou une fusion intercorulaire lombaire latérale ou lombaire postérieure. Les dispositifs intercorulaires permettent d’augmenter la surface sous les forces de compression, créant un environnement idéal pour la fusion. Les progrès des produits biologiques, des matériaux d’allogreffe et de l’augmentation des facteurs de croissance ont tous amélioré l’arthrodèse. Le matériau idéal présente des propriétés ostéoinductives, ostéoconductrices et/ou ostéogènes. La greffe osseuse de la crête iliaque a été le matériau osseux d’autogreffe de référence; cependant, des complications liées à la récolte et des limitations de l’offre ont conduit au développement d’agents supplémentaires. Un examen des taux de fusion lombaire postéro-latérale a rapporté un taux de fusion de la crête iliaque de 79%, une allogreffe osseuse de 52%, une céramique de 87%, des matrices osseuses déminéralisées de 89%, une moelle osseuse autologue de 74% et des propriétés morphogénétiques osseuses de 94%.26 Les implants doivent être solidement ancrés et les vis doivent augmenter en taille au besoin. L’os ostéoporotique nécessite une fixation segmentaire, et lorsqu’une fusion s’étend au sacrum, une instrumentation supplémentaire avec des vis iliaques est souvent nécessaire.

Le meilleur traitement de la pseudarthrose est de l’empêcher de se produire lors de l’opération initiale. Les améliorations des matériaux de greffe osseuse, de l’instrumentation et des techniques ont toutes conduit à une diminution des taux de non-union. Le traitement de la pseudarthrose a également bénéficié de ces progrès. Un autre aspect critique de la prévention de la pseudarthrose est l’évaluation de l’état préopératoire du patient. Des facteurs de risque tels que l’alcoolisme, l’ostéoporose, l’âge avancé, la malnutrition et le tabagisme ont tous été attribués à une diminution des taux de fusion. Pendant la chirurgie pour la pseudarthrose, l’accent doit être mis sur la préparation osseuse et l’arthrodèse. Cela implique une ablation agressive du tissu fibreux, une greffe renouvelée avec un os autologue et une instrumentation de révision si nécessaire. Un mauvais alignement doit être corrigé par l’évaluation des paramètres sagittaux. Cela peut impliquer des ostéotomies ou des manœuvres correctives. L’importance d’un alignement correct augmente avec la longueur de la fusion et de l’extension à travers les zones jonctionnelles.