Bevezetés

az aorta szelepcsere (AVR) utáni természettudomány megértése érdekében fontos megbecsülni az AVR-hez vagy annak köszönhető mortalitást. Ez az információ felhasználható a prognózis felmérésére, valamint a betegek és az orvosok jobb tájékoztatására a műtét előtt és után. Súlyos aorta stenosis van jelen 3.A 75 évesnél idősebb betegek 4% – A (1), és a súlyos aorta stenosis előfordulási aránya a 65 évesnél idősebb betegeknél 4,4%/év (2). A tünetek kialakulása után a prognózis gyenge. Kezelés nélkül az éves mortalitás 25%, Az átlagos túlélés 2-3 év (3). Nincs olyan orvosi kezelés, amely megállítaná vagy megállítaná az aorta stenosis progresszióját. A súlyos aorta szelep betegség standard kezelési lehetősége az AVR, amely műtéti úton vagy transzkatéteren keresztül végezhető aorta szelep cseréje (TAVR). Az AVR után a prognózis kiváló és hasonló az általános populációhoz (4-6), különösen az idősebb betegeknél. Azonban az AVR utáni prognózisra vonatkozó adatokat szolgáltató tanulmányok az általános populációhoz viszonyítva szűkösek, különösen fiatalabb betegeknél. Feltételeztük, hogy az AVR-n átesett betegek túlélése alacsonyabb, mint az általános népesség. Ezért populáción alapuló, országos megfigyelési kohorsz vizsgálatot végeztünk, amely elemzi a hosszú távú relatív túlélést és a várható élettartam becsült veszteségét az AVR után vagy anélkül egyidejű koszorúér bypass oltás (CABG).

módszerek

Tanulmánytervezés

ezt a megfigyelési, népességalapú, országos kohorszvizsgálatot jóváhagyta a regionális humán kutatási Etikai Bizottság, Stockholm, Svédország. Nem volt szükség tájékozott beleegyezésre. Minden beteg, aki átesett sebészeti AVR Svédország között január 1, 1995, és December 31, 2013, bekerültek a SWEDEHEART (svéd Web-rendszer javítása és fejlesztése bizonyítékokon alapuló ellátás szívbetegség szerint értékelt ajánlott terápiák) regiszter (7,8). A SWEDEHEART register egy országos egészségügyi nyilvántartás, amely 1992 óta Svédországban minden szívműtétet lefed. További kiindulási jellemzőket a Nemzeti Betegnyilvántartásból (9), valamint az egészségbiztosítási és munkaerő-piaci tanulmányok longitudinális integrációs adatbázisából (amelyet a svéd statisztika vezet) (10) kaptunk. A korábbi szívműtéten átesett és a CABG-n kívüli egyéb beavatkozáson átesett betegeket kizárták, csakúgy, mint azokat a betegeket, akik sürgősségi műtéten estek át endocarditis miatt. A halál okának nyilvántartását (11) használták a túlélési állapot, valamint a halál okának és dátumának megszerzéséhez. A nemzeti nyilvántartások közötti egyedi keresztkötést az összes svéd állampolgárhoz rendelt egyedi személyi azonosító szám (12) felhasználásával hajtották végre. A nemzeti nyilvántartásokat korábban ismertették (13).

statisztikai módszerek

a betegek kiindulási jellemzőit a kategorikus változók gyakoriságaként és százalékaként, a folyamatos változók átlagaként és SDs-ként mutatjuk be. Az eredménymutatók az AVR-n átesett betegek túlélése, a relatív túlélés és a műtéti AVR utáni várható élettartam csökkenése voltak. A relatív túlélés felhasználható az OK-specifikus mortalitás becslésére anélkül, hogy pontos halálozási okokra lenne szükség. Meghatározása a megfigyelt túlélési arányok és az általános populációban várható túlélési arányok közötti arány (14). A megfigyelt túlélést a Kaplan-Meier becsült túlélésével értékelték az ebben a vizsgálatban szereplő AVR-kohorszban. A Cox proporcionális hazard regressziót alkalmazták a beteg jellemzői és az összes okból bekövetkező mortalitás közötti összefüggés elemzésére. A svédországi általános népesség várható túlélését az életkor, a nem és a műtét éve alapján az emberi mortalitás adatbázisából nyertük (15). A Human Mortality Database 40 ország vagy terület részletes halálozási és népesedési adatait tartalmazza, amelyek nyílt és nemzetközi nyilvános hozzáféréssel rendelkeznek ezekhez az adatokhoz. Ez az adatbázis 6 adattípust tartalmaz, beleértve az élveszületések éves számát nemek szerint, a halálozások számát, A populáció méretét, a halál kockázatának kitett egyének számát egy bizonyos időszakban, a halálozási arányokat és a halálozás valószínűségét (élettáblák). Az emberi halálozási adatbázis folyamatosan frissül, és Svédországból származó halálozási adatokat tartalmaz 2017-ig. A relatív túlélést az Ederer II módszerrel becsülték meg. Az összes túlélési görbét a strs Stata parancs. A várható élettartam csökkenése az AVR-ben szenvedő betegeknél megfigyelt átlagos túlélés és az általános populációban várható átlagos túlélés közötti különbségként becsülhető meg. Rugalmas parametrikus modelleket használtunk a relatív túlélésen alapulva az Andersson et al. (14) megbecsülni a veszteség várható élet. A betegek hozzájárultak a műtét időpontjától a halál időpontjáig vagy a nyomon követés végéig (március 24, 2014). A teljes populáció elemzése mellett a relatív túlélést és a várható életvesztést is vizsgáltuk korcsoport, nem, műtét típusa és időtartam szerint. Az adatkezelést és a statisztikai elemzéseket a Stata 15.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas) segítségével végezték, és az strs(16) és az stpm2(17) programok használatát is magukban foglalták.

eredmények

összesen 23 528 beteget vontak be a vizsgálatba, akik 1995 és 2013 között elsődleges AVR-n estek át Svédországban. Az AVR-ben átesett betegek kiindulási jellemzőit az 1.táblázat mutatja. Az átlagos életkor 70,7 év volt. A vizsgált populációban 9296 (39,5%) nő volt, 13 727 (58,3%) izolált AVR-n esett át, 15 692 (66,7%) pedig biológiai szelepprotézist kapott. Ezeknek a betegeknek a túlélési arányát összehasonlították az Általános Svéd populáció túlélési arányával, életkor, nem és a műtét éve alapján.

túlélés

Az átlagos követési idő 6,8 év (maximum 19,2 év) és a teljes követési idő 159 394 betegév alatt az AVR-kezelésben részesülő betegek 9821 (42%) halt meg. Ezek közül 754 (3.2%) a műtét után 30 napon belül halt meg, 41% pedig kardiovaszkuláris okokból halt meg. Az 5, 10, 15 és 19 éves túlélés 80%, 55%, 32% és 21% volt. Az AVR-n átesett betegek túlélési arányát a korcsoport, a nem, a műtét típusa és az időtartam alapján a 2.táblázat mutatja. Az 5, 10, 15 és 19 éves várható túlélés az összehasonlító csoportban az Általános populációból 82%, 62%, 44% és 34% volt. Az összes beteg esetében megfigyelt és várható túlélési görbéket az 1. ábra mutatja. A betegek alcsoportjainak megfigyelt és várható túlélési görbéit a 2A. és 2b.ábra mutatja. a betegjellemzők és az összmortalitás közötti többváltozós, korrigált összefüggést az 1. Online táblázat mutatja.

relatív túlélés

az 5, 10, 15 és 19 éves relatív túlélés 97% volt (95% – os konfidencia intervallum : 97% – 98%), 88% (95% – os CI: 87%-90%), 73% (95% – os CI: 71,0% – 75,0%), illetve 63% (95% CI: 59% – 67%). Más szavakkal, abban a hipotetikus forgatókönyvben, ahol az egyetlen lehetséges halálok az AVR-hez kapcsolódó vagy annak köszönhető, hogy az AVR utáni 19 éves túlélés az általános népesség várható túlélésének 63% – A lenne. A halálozás szempontjából kifejezve, az AVR után 19 évvel a betegek 37% – A halt volna meg az AVR-hez kapcsolódó vagy annak következtében. Ennek a hipotetikus forgatókönyvnek a klinikai értelmezése az, hogy a relatív és a Kaplan-Meier közötti különbség 19 évre becsülte a túlélést (63% − 21% = 42%) más okokból (pl., rák), mint az AVR-vel vagy annak következtében.

a várható élettartam csökkenése

a várható élettartam csökkenése 1,9 év volt (95% – os CI: 1,2-2,6 év) a teljes AVR vizsgálati populációban. A fiatalabb betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a várható élettartam csökkenése az idősebbekhez képest: az 50 évesnél fiatalabb betegeknél a várható élettartam csökkenése 4,4 év volt (95% – os CI: 1,5-7,2 év), a 80 évesnél idősebb betegeknél pedig 0,4 év (95% – os CI: 0,3-0,5 év). Nem volt különbség a várható élettartam csökkenésében a férfiak és a nők között. Az életkor szerinti rétegződés után sem volt különbség a várható élettartam csökkenésében a mechanikus és biológiai szelepprotéziseket kapó betegek között. A várható élettartam csökkenése magasabb volt a korábban operált betegeknél a vizsgálati időszak későbbi éveihez képest. A várható élettartam csökkenését, valamint a megfigyelt és várható túlélést a teljes vizsgálati populációban és alcsoportokban a 3.táblázat mutatja. A várható élettartam csökkenése korcsoport és nem szerint a központi ábrán látható. Az összes elemzést megismételték azzal a feltétellel, hogy az AVR utáni első 30 napot túlélik; ezek az elemzések hasonló eredményeket és hasonló mintázatot mutattak, a fiatalabb betegeknél a várható élettartam nagyobb csökkenésével.

megbeszélés

az AVR-n átesett betegek hosszú távú túlélése alacsonyabb volt az általános populációhoz képest. Az AVR után várható élettartam becsült csökkenése a teljes populációban 1,9 év, az 50 évesnél fiatalabb betegeknél pedig 4,4 év volt. A fiatalabb betegeknél jelentősen megnövekedett a várható élettartam csökkenése az idősebb betegekhez képest.

Lassnigg et al. (6) 1848 beteg relatív és abszolút túlélését elemezték, akik 1997 és 2008 között AVR-t kaptak az intézményükben. 1709 betegnél, akik túlélték a műtét utáni első évet, hasonló túlélést találtak, mint az egyező normál populációé.

azt találtuk, hogy a túlélés alacsonyabb volt az AVR után, mint az általános populációban, és hogy a túlélési különbség körülbelül 6 év után kifejezettebbé válik. A vizsgálatok közötti különbségek a vizsgálatunkban részt vevő betegek nagy számával magyarázhatók, ezáltal növelve a pontosságot. Sőt, a műtét időpontjától kezdve minden beteget bevontunk, nem csak azokat a betegeket, akik túlélték az első évet. A betegek a vizsgálatban Lassnigg et al. (6) szintén fiatalabbak voltak, és nem zárták ki azokat a betegeket, akiknél kialakulóban volt a műtét, ami befolyásolhatta az eredményeket. Hasonló a tanulmányunkhoz, Lassnigg et al. (6) megállapította, hogy az idősebb betegek túlélési görbéje közel volt az Általános népességéhez.

Kvidal et al. (5) kohorsz vizsgálatot végzett, amelyben 2.359 beteg vett részt, akik elsődleges AVR-n estek át intézményükben 1980 és 1995 között. Azt találták, hogy az AVR-ben szenvedő betegek túlzott mortalitása az életkorhoz képest -, szex–, naptári időszakhoz illő általános népesség. A korai halálozás (a műtét után 30 napon belül) azonban 5,6% volt, ami lényegesen magasabb, mint a tanulmányunkban látott korai halálozás. Még akkor is, ha ezeket a betegeket kizárták a hosszú távú mortalitás elemzéséből, ezek az eredmények a kiindulási jellemzők lehetséges különbségeire utalnak. Ezenkívül a vizsgálatba bevont betegek egy része csaknem 4 évtizeddel ezelőtt AVR-n esett át, ami korlátozza az általánosíthatóságot a kortárs betegcsoportokra. Mindkét tanulmány Lassnigg et al. (6) és Kvidal et al. (5)az egyközpontú vizsgálatok és a betegek viszonylag kis száma korlátozza.

néhány korábbi tanulmány kiváló prognózist talált az AVR után idős betegeknél (18-20). Ez összhangban van az eredményeinkkel. Ennek a megállapításnak egy lehetséges magyarázata lehet, hogy az AVR-re elfogadott idős betegek egészségesebbek, mint az átlagos idős egyén az általános populációban.

tanulmányunkban nagyobb veszteséget találtunk a várható élettartamban a beteg életkorának csökkenésével. Ezt a mintát más betegségekben is megfigyelték, például különböző rákdiagnózisú betegeknél (21). A bioprotéziseket egyre inkább használják minden korcsoportban (13). Ezért elemeztük a várható élettartam csökkenésének különbségét a mechanikus és biológiai szelepprotéziseket kapó betegek között. A kezdeti elemzés során azt találtuk, hogy azoknál a betegeknél, akik mechanikus szelepprotézisekkel AVR-n estek át, a várható élettartam nagyobb volt, mint azoknál a betegeknél, akik bioprotéziseket kaptak. Az életkor szerinti rétegződés után azonban a protézisek 2 típusa közötti különbség már nem volt szignifikáns. Így az eredetileg megfigyelt különbség a várható élettartam elvesztésében a 2 típusú protézisek csupán a fiatalabb korcsoportokban tapasztalt magasabb várható élettartam-veszteséget tükrözték. Ezenkívül magasabb túlélést és alacsonyabb várható élettartamot tapasztaltunk a vizsgálati időszak későbbi éveiben. Lehetséges, hogy több társbetegségben szenvedő betegeket operáltak TAVR műtéti AVR helyett, mivel a TAVR-t az elmúlt évtizedben vezették be. 2014 előtt azonban a TAVR-vel operált betegek többsége működésképtelennek bizonyult. Az is lehetséges, hogy a pre -, peri-és posztoperatív ellátás idővel javult.

a műtét utáni betegellátás optimalizálása érdekében fontos megérteni az OK-specifikus mortalitást AVR után egyidejű CABG-vel vagy anélkül. Tanulmányunk robusztus számokat nyújt a relatív túlélésről és a várható élettartam elvesztéséről egy nagy, országos és kortárs betegcsoportban, hosszú nyomon követéssel. A teljes populációban 1,9 év, a legfiatalabb korcsoportban pedig 4,4 év várható élettartam-csökkenést tapasztaltunk, ami összehasonlítható a mell-vagy prosztatarákkal diagnosztizált betegek eredményeivel (21).

számos magyarázat van az AVR utáni alacsonyabb túlélésre az általános populációhoz képest: maga az aorta stenosis, valamint a nyílt szívműtét és az AVR befolyásolhatja a túlélést. Ezenkívül mind a biológiai, mind a mechanikus aorta szelep protézisek beültetése a rövid és hosszú távú szövődmények elkerülhetetlen kockázatával jár, mint például a vérzés, a stroke, a protetikus szelep endocarditis és a szelep degenerációja és az azt követő újbóli működés (13,22).

a fiatalabb betegeknél nagyobb az aorta stenosis gyakorisága a bicuspid aorta szelepekre. Ez eltérő betegség előrehaladást jelenthet a tricuspid aorta szelep szerzett kalcifikális változásaihoz képest, amely az aorta stenosis leggyakoribb oka idősebb betegeknél. Lehetséges, hogy a műtéti AVR optimális időzítése különbözik a különböző korcsoportok között. Mivel nem volt információnk a betegség stádiumáról vagy részletes echokardiográfiai adatokról a műtéti AVR idején, további vizsgálatokra van szükség a klinikailag releváns kérdés megválaszolásához.

mivel a TAVR-t egyre inkább használják a műtéti AVR alternatívájaként, érdekes lenne megismerni a TAVR utáni prognózist az általános populációhoz viszonyítva. Annak ellenére, hogy eredményeinket nem lehet közvetlenül extrapolálni a TAVR-betegekre, hasonló minta valószínűleg a TAVR utáni betegeknél is megfigyelhető.

A vizsgálat erősségei és korlátai

az AVR-n átesett betegeket az életkor, a nem és a műtét éve alapján összevetették az Általános populációval. Lehetséges, hogy más tényezők, mint például a társbetegségek és a társadalmi-gazdasági helyzet, különböztek az AVR-populáció és az általános populáció között, ami torzítást okozhatott tanulmányunkban. Felismerjük, hogy az AVR-t követő egyéb egészségügyi szempontok a túlélés mellett fontosak, mint például a funkcionális kapacitás és az egészséggel kapcsolatos életminőség. Ezeket az eredményméréseket azonban ebben a tanulmányban nem lehetett értékelni. A vizsgálat különös erőssége a betegek nagy száma és a hosszú és teljes nyomon követés volt, ami a magas színvonalú svéd egészségügyi nyilvántartások miatt volt lehetséges. Ezenkívül a populáció-alapú tervezés a betegek bevonásával az összes svédországi szívműtétet nyújtó központból növelte tanulmányunk általánosíthatóságát.

következtetések

az AVR után szenvedő betegeknél rövidebb várható élettartamot találtunk egyidejű CABG-vel vagy anélkül az általános populációhoz képest. A várható élettartam becsült csökkenése jelentős volt, és a fiatalabb korral nőtt. Eredményeink fontos információkat nyújtanak az AVR utáni betegségterhelés számszerűsítéséhez a társadalomban, és relevánsak az AVR előtt és után a betegeket tanácsadó klinikusok számára.

lábjegyzetek

ezt a munkát támogatta a svéd szív-tüdő Alapítvány (támogatási számok 20160522 és 20160525 és 20170804 ); a mats kleberg Alapítvány (támogatási szám: 2017-00096 ); Karolinska Institutet alapítványok és alapok (támogatási szám: 2016fobi47721 és 2018-01530 ); svéd szív-és tüdő Egyesület (támogatási szám: E101/16-ig ); a Wiberg Alapítvány (támogatási szám: M17-0089 ); a Magnus Bergvall Alapítvány (támogatási szám: 2017-02054 ); a Stockholm Megyei Tanács és a Karolinska Intézet közötti regionális ALF-megállapodás (támogatási szám: 20160329 ); a stockholmi Megyei Tanács (Támogatási szám: 20170686 ); valamint Fredrik Lundberg adománya Dr. Franco-Cereceda-nak. A szponzoroknak nem volt szerepe a tanulmány megtervezésében vagy lebonyolításában. Dr. Holzmann az Actelion, az Idorsia és a Pfizer tanácsadói kitüntetésben részesült. Az összes többi szerző arról számolt be, hogy nincs olyan kapcsolatuk, amely releváns lenne a cikk tartalma szempontjából.

Hallgassa meg ezt a kéziratot audio összefoglaló főszerkesztő Dr. Valentin Fusteron JACC.org.