Sfide di servire il underserved
Gli Stati Uniti, con la sua trapunta patchwork di assistenza sanitaria, lascia molti cittadini medicalmente bloccati. Nel 1960, durante un periodo di notevole cambiamento sociale, la PA, NP, e una rete di sicurezza delle cliniche di salute della comunità (CHCS) sorsero in tutto il paese, sul modello delle cliniche di assistenza primaria orientate alla comunità in Sud Africa.3 Questi CHC servono come rifugi per i medici meno abbienti e sono gestiti da medici, PA e NPS.4 Non solo i CHC sono adeguatamente dotati di personale, ma questi fornitori 3 rimangono anche impegnati a lavorare con i poveri e i loro tassi di conservazione sono alti (Henry e Hooker, 2013, dati non pubblicati). Tale lavoro culturale indica un impegno sociale da parte dei medici e di altri, ma non risponde perché quelli che lavorano con i meno abbienti lo fanno.
È necessaria una comprensione del motivo per cui coloro che lavorano con i medici meno abbienti ed economicamente squalificati lo fanno perché la domanda di servizi spesso si estende oltre ciò che è tipicamente distribuito nell’assistenza sanitaria abituale. Cibo, riparo e abbigliamento guidano la lista, ma altri requisiti possono comportare servizi di protezione, esigenze di salute mentale, accesso telefonico, trasporto, servizi legali e difesa. Questi problemi possono aumentare il requisito di tempo e risorse per una pratica clinica occupata. Ma portano anche insieme un senso di cura basata sul team e la necessità di soddisfare la domanda a testa alta (Henry e Hooker, 2013, dati non pubblicati).
In uno studio condotto da Muldoon e colleghi in questo numero di Canadian Family Physician, gli autori hanno scoperto che quelli nei quintili 2 più bassi in termini di status economico nei quartieri dell’Ontario aumentavano il carico di lavoro dei fornitori di cure primarie, come si riflette nelle dimensioni del pannello dei fornitori (pagina 384).5 Ciò che è stato sorprendente è che l’aumento del carico di lavoro sembrava quasi interamente il risultato delle comorbidità mediche dei pazienti, e non qualche altra caratteristica intrinseca a “essere poveri.”Il modo in cui i fornitori hanno soddisfatto le esigenze non mediche dei loro pazienti poveri non è stato determinato nello studio, ma potrebbe essere che altri servizi forniti da CHCS, come i programmi a livello comunitario, abbiano contribuito alla cura di questi pazienti.
Il fatto che la povertà del paziente non abbia aggiunto stress in questo studio è sorprendente, poiché i medici hanno indicato che lo stato socioeconomico del paziente spesso influenza le loro decisioni di gestione clinica.6 Bernheim e colleghi7 hanno intervistato i medici sull’effetto dello stato socioeconomico dei pazienti sulla gestione clinica. Gli autori hanno dimostrato che quando i medici hanno intrapreso cambiamenti nei loro piani di gestione (nel tentativo di migliorare i risultati dei pazienti), hanno sperimentato numerosi ceppi. I ceppi sorsero cercando di bilanciare ciò che credevano fosse fattibile per il paziente con ciò che percepivano erano stabiliti standard di cura. Muldoon e colleghi hanno commentato così: “Siamo rimasti sorpresi as come ci aspettavamo che affrontare efficacemente le sfide sociali dei pazienti poveri nel contesto delle cure primarie avrebbe creato molto lavoro per .”5
Muldoon e i suoi colleghi avanzano alcune potenziali spiegazioni per i risultati inaspettati.5 Uno è che alcuni fattori potrebbero non essere stati contabilizzati nei loro modelli di regressione. Un altro è che forse i cambiamenti stanno avvenendo nelle comunità dell’Ontario che riflettono gli effetti provinciali e culturali di affrontare la povertà e l’accesso alle cure. Poi di nuovo, come gli autori pongono, le dimensioni del pannello potrebbero non riflettere accuratamente il carico di lavoro effettivo dei fornitori.
Alla fine sarà necessario fare di più per esaminare se la povertà e la parità di reddito sono covarianti di cure mediche che aumentano il carico di lavoro dei sistemi di assistenza primaria. Il settore sanitario ha un ruolo nel sollevare la questione della povertà e della parità di reddito? Come afferma Raphael, ” A volte sembra che la risposta a questa domanda dipenda più dai valori espressi dalle istituzioni interessate alla salute che dalle prove della ricerca. Da una prospettiva basata sull’evidenza non c’è dubbio che la povertà e la disuguaglianza di reddito sono i fattori determinanti della salute dei canadesi.”8