Non unione

Pseudartrosi è una complicazione ben segnalato di chirurgia della colonna lombare. La sua diagnosi si basa sulla storia clinica appropriata e risultati di imaging o fallimento dell’impianto, perdita di fissazione, deformità o radiolucenze. Tuttavia, la presentazione è imprevedibile e può verificarsi fino a un decennio dopo l’intervento, nonostante la presenza di una solida formazione ossea in punti temporali precedenti. La chirurgia per la correzione della deformità spinale si basa molto sull’artrodesi su diversi livelli della colonna vertebrale. Per ottenere una fusione solida, l’innesto osseo autologo raccolto localmente viene utilizzato insieme all’allotrapianto integrato. Occasionalmente vengono utilizzati anche agenti osteoinduttivi e osteoconduttivi. La fusione nei bambini e negli adolescenti è raramente una preoccupazione a causa dell’elevata qualità ossea. Nei pazienti adulti la non unione è una preoccupazione reale e deve essere monitorata attentamente. I tassi di pseudartrosi dopo la fusione della colonna lombare hanno variato dal 5% al 35% con una maggiore incidenza negli interventi chirurgici che coprono tre o più livelli.1 La pseudoartrosi deve essere sospettata quando un paziente presenta dolore ricorrente e / o sintomi neurologici durante il follow-up a lungo termine dalla fusione o in presenza di guasto della strumentazione. Una esacerbazione meccanica dei sintomi può suggerire instabilità nel sito chirurgico. La diagnosi può essere difficile perché i sintomi non sono specifici della pseudoartrosi ma possono essere attribuibili ad altre cause, come l’infezione o la malattia del segmento adiacente (ASD). Un intervallo senza dolore nel periodo postoperatorio è un utile indizio nella storia. I pazienti senza sollievo dai sintomi dopo l’intervento devono essere ulteriormente studiati per escludere ulteriori cause.

È spesso difficile prevedere quando o se una pseudartrosi diventerà sintomatica per i pazienti. DePalma e Rothman hanno esaminato retrospettivamente i risultati in pazienti con evidenza radiografica di pseudartrosi rispetto a quelli in controlli abbinati con una fusione lombare di successo e non hanno trovato alcuna differenza significativa tra i due gruppi in termini di soddisfazione soggettiva, sollievo dai sintomi o ritorno all’attività.20 Studi più recenti, tuttavia, suggeriscono che una fusione solida correla con migliori risultati a lungo termine e diminuzione della gravità dei sintomi. Kornblum et al. riportato in pazienti con stenosi spinale sintomatica e spondilolistesi trattati con artrodesi postero-laterale. L’ottantasei percento dei pazienti con una fusione solida ha avuto esiti” eccellenti “o” buoni” a lungo termine rispetto al solo 56% dei pazienti con pseudartrosi.21 Non è chiaro perché alcuni pazienti possano tollerare una non unione con buoni risultati clinici a lungo termine, mentre altri richiedono un trattamento chirurgico. I fattori locali che possono portare a non-unione includono scarsa preparazione o decorticazione della superficie di fusione, materiale di innesto vitale insufficiente, insufficienza vascolare, fumo, cattiva alimentazione o problemi metabolici. Una meticolosa preparazione chirurgica e un innesto osseo di qualità adeguata minimizzeranno il rischio di fallimento della fusione. I parametri globali possono anche contribuire alla pseudartrosi. Il malallineamento della colonna vertebrale con scarso equilibrio sagittale, forze di compressione insufficienti e inadeguata stabilità nel sito di fusione contribuiscono tutti. Queste preoccupazioni meccaniche diventano sempre più significative quando le fusioni si estendono attraverso le zone di transizione come la giunzione lombosacrale. Nella popolazione adulta è stata notata una correlazione tra scarso allineamento sagittale postoperatorio e pseudartrosi.5

La valutazione della fusione può essere difficile. Le radiografie semplici sono spesso la valutazione iniziale per la pseudartrosi e altre diagnosi data la loro disponibilità e il costo relativamente basso, ma la presentazione radiografica delle nonunioni può variare. In uno studio che utilizza radiografie semplici, Kim et al. trovato una media di 3,5 anni (intervallo: 12-131 mesi) prima che il fallimento della fusione potesse essere rilevato.22 In uno studio simile, Dickson et al. ha dimostrato che su 18 pazienti con pseudartrosi nota, solo 13 (72%) sono stati rilevati dalle radiografie 2 anni dopo l’intervento.23 Questi dati insieme ad altri risultati suggeriscono che il follow-up radiografico annuale dovrebbe essere implementato per fusioni multilivello anche se l’unione ossea è evidente nei primi momenti. La tomografia computerizzata (CT) ha la più forte correlazione della valutazione della fusione e dovrebbe essere ottenuta se una non unione è in questione. Sebbene non ci siano criteri universalmente accettati per la pseudoartrosi con una fusione tra corpi, la maggior parte degli studi utilizza quanto segue per identificare una non unione: movimento su film dinamici, assenza di osso trabecolare continuo tra vertebre adiacenti, gas nello spazio discale e radiolucenza perimplant. Le attuali linee guida radiografiche per una fusione lombare di successo includono meno di 3 mm di movimento di traslazione e meno di 5 gradi di movimento angolare sulle radiografie di flessione ed estensione.24 Mentre la tecnologia CT avanza, così fa la nostra capacità di rilevare pseudartrosi. Shah et al. l’osso trabecolare a ponte riportato è stato apprezzato sul 95% delle scansioni TC a sezione sottile rispetto al 4% delle pellicole normali 6 mesi dopo l’intervento. Questi autori suggeriscono che la TC a sezione sottile dovrebbe essere la modalità di scelta per il rilevamento della pseudartrosi.25

Ulteriori metodi utilizzati per rilevare pseudartrosi includono scintigrafia ossea e tomografia ad emissione di positroni (PET) scansioni. La scintigrafia ossea utilizza il tracciante radiografico per localizzare il tessuto ad alta attività metabolica (indicando cambiamenti o riparazioni del tessuto attivo). Questo è più comunemente usato per rilevare infezioni, neoplasie e fratture occulte. Attualmente rimane una scelta sbagliata per il rilevamento della pseudoartrosi a causa della scarsa sensibilità. Allo stesso modo, le scansioni PET rilevano l’emissione di raggi gamma da traccianti radioattivi che emettono positroni, che hanno un’affinità per le cellule metabolicamente attive. Recentemente è stato suggerito che i traccianti, che sono usati più comunemente per la rilevazione delle infezioni e del neoplasma, possono anche misurare la guarigione dell’innesto osseo correlando l’assorbimento aumentato al sito di fusione. Sebbene gli studi abbiano dimostrato che questa è una modalità per il monitoraggio della formazione ossea attiva, esistono pochi dati sulle applicazioni cliniche e sulla correlazione con i tassi di non unione.

Il trattamento della pseudoartrosi varia ma è quasi sempre chirurgico.24 Nei casi di pazienti asintomatici, possono essere osservati e seguiti da vicino con radiografie e valutazioni di routine. Quando sintomatico, i pazienti spesso avvertono dolore nella colonna vertebrale assiale con sintomi radicolari occasionali. Una fusione ritardata senza evidenza di allentamento della strumentazione può essere trattata con rinforzo, limitazione dell’attività e osservazione. I principi primari della chirurgia includono la stabilizzazione della fissazione posteriore esistente e la regrafting. I trattamenti possono richiedere una fusione circonferenziale con fusione inter-corporea lombare anteriore (ALIF) o fusione inter-corporea lombare laterale o posteriore lombare. I dispositivi Interbody consentono una maggiore superficie sotto forze di compressione, creando un ambiente ideale per la fusione. I progressi in campo biologico, materiali allotrapianto, e l’aumento del fattore di crescita hanno tutti migliorato artrodesi. Il materiale ideale dimostra proprietà osteoinduttive, osteoconduttive e/o osteogeniche. L’innesto osseo della cresta Iliaca è stato il materiale osseo autograft gold standard; tuttavia, le complicazioni con il raccolto e le limitazioni nell’offerta hanno portato allo sviluppo di agenti aggiuntivi. Una revisione dei tassi di fusione lombare posterolaterale ha riportato un tasso di fusione della cresta iliaca del 79%, allotrapianto osseo 52%, ceramica 87%, matrici ossee demineralizzate 89%, midollo osseo autologo 74% e proprietà morfogenetiche ossee 94%.26 Gli impianti devono essere saldamente ancorati e le viti aumentate di dimensioni secondo necessità. L’osso osteoporotico richiede la fissazione segmentale e quando una fusione si estende al sacro, spesso è necessaria una strumentazione supplementare con viti iliache.

Il miglior trattamento per la pseudartrosi è quello di evitare che si verifichi all’operazione iniziale. I miglioramenti nei materiali, nella strumentazione e nelle tecniche dell’innesto osseo hanno tutti portato a una diminuzione dei tassi di non unione. Anche il trattamento della pseudartrosi ha beneficiato di questi progressi. Un altro aspetto critico della prevenzione della pseudartrosi è la valutazione delle condizioni preoperatorie del paziente. Fattori di rischio come l’alcolismo, l’osteoporosi, l’età avanzata, la malnutrizione e l’uso del tabacco sono stati tutti attribuiti alla diminuzione dei tassi di fusione. Durante l’intervento chirurgico per pseudartrosi, l’accento deve essere posto sulla preparazione ossea e sull’artrodesi. Ciò comporta la rimozione aggressiva del tessuto fibroso, l’innesto rinnovato con osso autologo e la strumentazione di revisione quando necessario. Lo scarso allineamento deve essere affrontato con la valutazione dei parametri sagittali. Ciò può comportare osteotomie o manovre correttive. L’importanza di un corretto allineamento aumenta con la lunghezza della fusione e dell’estensione attraverso le zone giunzionali.