Innledning

for å forstå den naturlige historien etter aortaklaff erstatning (avr), er det viktig å anslå dødeligheten spesielt forbundet med ELLER på GRUNN av AVR. Denne informasjonen kan brukes til å vurdere prognose og bedre informere pasienter og leger før og etter operasjonen. Alvorlig aortastenose er tilstede i 3.4% av pasientene over 75 år (1), og insidensraten for alvorlig aortastenose hos pasienter over 65 år er estimert til 4,4% / år (2). Etter at symptomene utvikler seg, er prognosen dårlig. Uten behandling er den årlige dødeligheten 25%, og gjennomsnittlig overlevelse er 2 til 3 år(3). Det er ingen medisinsk behandling som stopper eller stopper utviklingen av aortastenose. Standardbehandlingsalternativet for alvorlig aortaklaffsykdom er AVR, som kan utføres enten kirurgisk eller gjennom transkateter aortaklaffutskifting (TAVR). Etter AVR antas prognosen å være utmerket og lik den for den generelle befolkningen (4-6), spesielt hos eldre pasienter. Studier som gir data om prognose etter AVR i forhold til den generelle befolkningen er imidlertid knappe, spesielt hos yngre pasienter. Vi antydet at pasienter som gjennomgår AVR har en lavere overlevelse enn den generelle befolkningen. Derfor utførte vi en populasjonsbasert, landsdekkende kohortstudie som analyserte langtids relativ overlevelse og estimert tap i forventet levealder hos pasienter etter AVR med eller uten samtidig koronar bypass-transplantasjon (CABG).

Metoder

Studiedesign

denne observasjonelle, befolkningsbaserte, landsdekkende kohortstudien ble godkjent av Regional Human Research Ethics Committee, Stockholm, Sverige. Ingen informert samtykke var nødvendig. Alle pasienter som gjennomgikk kirurgisk avr i Sverige mellom 1. januar 1995 og 31. desember 2013, ble inkludert FRA swedeheart (svensk Web-system For Forbedring og Utvikling Av Bevisbasert omsorg Ved Hjertesykdom Evaluert I Henhold Til Anbefalte Terapier) register (7,8). SWEDEHEART register ER Et landsdekkende helseregister som dekker Alle hjerteoperasjoner I Sverige siden 1992. Ytterligere baseline karakteristika ble hentet fra Nasjonalt Pasientregister (9) og longitudinell integrasjonsdatabase for helseforsikring og arbeidsmarkedsstudier (vedlikeholdt Av Statistisk Sentralbyrå) (10). Pasienter med tidligere hjertekirurgi og pasienter med andre samtidige prosedyrer enn CABG ble ekskludert, det samme var pasienter som gjennomgikk akutt kirurgi og kirurgi på grunn av endokarditt. Dødsårsaksregisteret (11) ble brukt for å oppnå overlevelsesstatus og dødsårsak og-dato. Individuell kryssbinding mellom de nasjonale registrene ble utført med det unike personnummeret som ble tildelt alle svenske statsborgere (12). De nasjonale registrene er beskrevet tidligere (13).

Statistiske metoder

pasientenes baseline karakteristika presenteres som frekvenser og prosenter for kategoriske variabler og som middel og SDs for kontinuerlige variabler. Utfallsmålene var overlevelse hos pasienter som gjennomgikk avr, relativ overlevelse og tap i forventet levealder etter kirurgisk avr. Den relative overlevelsen kan brukes som et estimat av årsaksspesifikk dødelighet uten behov for nøyaktig dødsårsaksinformasjon. Det er definert som forholdet mellom observerte overlevelsesrater og forventede overlevelsesrater i den generelle befolkningen (14). Den observerte overlevelsen ble vurdert Som Kaplan-Meier estimert overlevelse i AVR-kohorten inkludert i denne studien. Cox proporsjonal hazard regresjon ble brukt til å analysere sammenhengen mellom pasientkarakteristika og mortalitet uansett årsak. Forventet overlevelse fra Den Generelle Befolkningen i Sverige etter alder, kjønn og operasjonsår ble hentet fra Human Mortality Database (15). Human Mortality Database gir detaljert dødelighet og befolkningsdata fra 40 land eller områder med åpen og internasjonal offentlig tilgang til disse dataene. Denne databasen inneholder 6 datatyper, inkludert årlige tellinger av levendefødte etter kjønn, dødstall, befolkningsstørrelse, estimater på antall personer utsatt for risiko for død ved en viss tidsperiode, dødelighet, og sannsynligheter for død (livstabeller). Den Menneskelige Dødelighetsdatabasen oppdateres kontinuerlig og inkluderer dødelighetsdata fra Sverige frem til 2017. Den relative overlevelsen ble estimert ved Hjelp Av Ederer II-metoden. Alle overlevelseskurver ble konstruert med strs Stata-kommandoen. Tapet i forventet levetid kan estimeres som forskjellen mellom gjennomsnittlig observert overlevelse hos pasienter som gjennomgikk AVR og gjennomsnittlig forventet overlevelse i den generelle befolkningen. Vi brukte fleksible parametriske modeller basert på relativ overlevelse i henhold til metodene Foreslått Av Andersson et al. (14) å estimere tapet i forventning om liv. Pasientene bidro med persontid fra operasjonsdato til dødsdato eller slutten av oppfølgingen (24. Mars 2014). I tillegg til analysen av den samlede populasjonen undersøkte vi også relativ overlevelse og tap i forventning om liv etter aldersgruppe, kjønn, type operasjon og tidsperiode. Datahåndtering og statistiske analyser ble utført Ved Bruk Av Stata 15.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas) og inkluderte bruk av programmene strs(16) og stpm2(17).

Resultater

totalt 23 528 pasienter som gjennomgikk primær AVR i Sverige mellom 1995 og 2013 ble inkludert i studien. Baseline karakteristika for pasienter som gjennomgikk AVR er vist I Tabell 1. Gjennomsnittsalderen var 70,7 år. I studiepopulasjonen var 9 296 (39,5%) kvinner, 13 727 (58,3%) gjennomgikk isolert AVR, og 15 692 (66,7%) fikk en biologisk ventilprotese. Overlevelsesraten for disse pasientene ble sammenlignet med overlevelsesraten for Den Generelle befolkningen i Sverige, matchet etter alder, kjønn og operasjonsår.

Overlevelse

i løpet av en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 6,8 år (maksimum 19,2 år) og en total oppfølgingstid på 159 394 pasientår døde 9821 (42%) av pasientene som gjennomgikk AVR. Av disse er 754 (3.2%) døde innen 30 dager etter operasjonen, og 41% døde av kardiovaskulære årsaker. 5-, 10-, 15-og 19-års overlevelse var henholdsvis 80%, 55%, 32% og 21%. Overlevelsesraten hos pasienter som gjennomgikk AVR i henhold til aldersgruppe, kjønn, type operasjon og tidsperiode er vist I Tabell 2. 5-, 10-, 15-og 19-års forventet overlevelse i sammenligningsgruppen fra den generelle befolkningen var henholdsvis 82%, 62%, 44% og 34%. Observerte og forventede overlevelseskurver for alle pasienter er vist I Figur 1. Observerte og forventede overlevelseskurver for undergrupper av pasienter er vist I Figur 2A OG 2B. den multivariable justerte sammenhengen mellom pasientkarakteristika og mortalitet uansett årsak er vist I Tabell 1 På Nett.

Relativ overlevelse

5-, 10-, 15-og 19-års relativ overlevelse var 97% (95% konfidensintervall : 97% til 98%), 88% (95% KI: 87% til 90%), 73% (95% KI: 71,0% til 75,0%) 63% (95% ki: 59% til 67%), henholdsvis. Med andre ord, i det hypotetiske scenariet hvor den eneste mulige dødsårsaken er den som er forbundet med, eller på grunn av AVR, vil 19-års overlevelse etter AVR være 63% av forventet overlevelse i den generelle befolkningen. Uttrykt i form av dødelighet, ved 19 år etter AVR, ville 37% av pasientene ha dødd av årsaker forbundet med eller på GRUNN av AVR. Den kliniske tolkningen av dette hypotetiske scenariet er at forskjellen mellom den relative Og Kaplan-Meier estimert overlevelse ved 19 år (63% − 21% = 42%) representerer dødsfall av andre årsaker (f. eks., kreft) enn de som er forbundet med ELLER på GRUNN av AVR.

Tap i forventet levealder

tapet i forventet levealder var 1,9 år (95% KI: 1,2 til 2,6 år) for DEN totale AVR-studiepopulasjonen. Yngre pasienter hadde et signifikant høyere tap i forventet levetid sammenlignet med eldre pasienter: for pasienter yngre enn 50 år var tapet i forventet levetid 4,4 år (95% KI: 1,5 til 7,2 år), og for pasienter eldre enn 80 år var det 0,4 år (95% KI: 0,3 til 0,5 år). Det var ingen forskjell i forventet levealder mellom menn og kvinner. Også etter stratifisering for alder var det ingen forskjell i tap i forventet levealder mellom pasienter som fikk mekaniske og biologiske ventilproteser. Tapet i forventet levealder var høyere hos pasienter operert tidligere sammenlignet med de senere årene av studieperioden. Tap i forventet levealder og observert og forventet overlevelse i den totale studiepopulasjonen og i undergrupper er vist I Tabell 3. Tapet i forventet levealder etter aldersgruppe og kjønn er vist I Den Sentrale Illustrasjonen. Alle analysene ble gjentatt betinget av å overleve de første 30 dagene etter AVR; disse analysene viste lignende resultater og et lignende mønster med høyere tap i forventet levealder hos yngre pasienter.

Diskusjon

Langtidsoverlevelse hos pasienter som gjennomgikk AVR var lavere sammenlignet med den generelle populasjonen. Estimert tap i forventet levealder etter AVR var 1,9 år for den totale populasjonen og 4,4 år hos pasienter yngre enn 50 år. Yngre pasienter hadde et betydelig økt tap i forventet levealder sammenlignet med eldre pasienter.

Lassnigg et al. (6) analysert relativ og absolutt overlevelse hos 1848 pasienter som gjennomgikk AVR ved sin institusjon mellom 1997 og 2008. I 1709 pasienter som overlevde det første året etter operasjonen, fant de en overlevelse som ligner på den tilsvarende normale befolkningen.

vi fant at overlevelsen var lavere etter AVR enn i den generelle befolkningen, og at forskjellen i overlevelse blir mer uttalt etter ca. 6 år. Forskjellene mellom studiene kan forklares med det store antallet pasienter i vår studie, og dermed økt presisjon. Videre inkluderte vi alle pasienter fra operasjonsdatoen, ikke bare pasienter som overlevde det første året. Pasientene i studien Av Lassnigg et al. (6) var også yngre, og de ekskluderte ikke pasienter med fremvoksende kirurgi, noe som kunne ha påvirket resultatene. I likhet med vår studie, Lassnigg et al. (6) fant at eldre pasienter hadde en overlevelseskurve som var nær den generelle befolkningen.

Kvidal et al. (5) utført en kohortstudie med 2.359 pasienter som gjennomgikk primær AVR ved sin institusjon mellom 1980 og 1995. De fant overflødig dødelighet for pasienter som gjennomgikk AVR sammenlignet med en alders-, kjønns-og kalenderperiodetilpasset generell befolkning. Imidlertid var tidlig dødelighet (innen 30 dager etter operasjonen) 5,6%, noe som er vesentlig høyere enn tidlig dødelighet sett i vår studie. Selv om disse pasientene ble ekskludert i analysen av langtids dødelighet, tyder disse resultatene på mulige forskjeller i baseline egenskaper. Noen av pasientene i studien gjennomgikk OGSÅ AVR for nesten 4 tiår siden, noe som begrenser generaliserbarheten til moderne pasientkohorter. Begge studiene Av Lassnigg et al. (6) Og Av Kvidal et al. (5) er begrenset av å være enkeltsenterstudier og av det relativt små antallet pasienter.Noen tidligere studier fant en utmerket prognose etter AVR hos eldre pasienter (18-20). Dette er i tråd med våre resultater. En mulig forklaring på dette funnet kan være at eldre pasienter akseptert for AVR er sunnere enn den gjennomsnittlige eldre personen i befolkningen generelt.

i vår studie fant vi høyere tap i forventet levealder med avtagende pasientalder. Dette mønsteret er også sett i andre sykdommer, som hos pasienter med ulike kreftdiagnoser (21). Bioprosteser brukes i økende grad i alle aldersgrupper (13). Derfor analyserte vi også forskjellen i tap i forventet levealder mellom pasienter som fikk mekaniske og biologiske ventilproteser. I den første analysen fant vi at pasienter som gjennomgikk avr med mekaniske ventilproteser hadde høyere tap i forventet levealder sammenlignet med pasienter som fikk bioprosteser. Men etter stratifisering for alder var forskjellen mellom de 2 typer proteser ikke lenger signifikant. Dermed var den først observerte forskjellen i tap i forventet levealder mellom 2-typer proteser bare speiling av det høyere tapet i forventet levealder sett i yngre aldersgrupper. I tillegg fant vi en høyere overlevelse og et lavere tap i forventet levealder i de senere årene av studieperioden. Det er mulig at pasienter med flere komorbiditeter ble operert MED TAVR i stedet for kirurgisk avr, DA TAVR ble introdusert i løpet av det siste tiåret. Men før 2014 var flertallet av pasientene som ble operert med TAVR, de som ble ansett som ubrukelige. Det er også mulig at pre -, peri-og postoperativ omsorg har forbedret seg med tiden.

for å optimalisere pasientbehandlingen postoperativt er det viktig å forstå årsaksspesifikk dødelighet etter AVR med OG uten SAMTIDIG CABG. Vår studie gir robuste tall på relativ overlevelse og tap i forventet levealder i en stor, landsdekkende og moderne pasientkohort med lang oppfølging. Vi fant et tap i forventet levealder på 1,9 år i den samlede populasjonen og 4,4 år i den yngste aldersgruppen, noe som er sammenlignbart med funn hos pasienter diagnostisert med bryst-eller prostatakreft (21).

det er flere forklaringer på lavere overlevelse etter AVR sammenlignet med den generelle befolkningen: selve aortastenosen, samt å gjennomgå åpen hjertekirurgi og avr kan påvirke overlevelse. Videre kommer implantasjon av både biologiske og mekaniske aortaklaffproteser med den uunngåelige risikoen for kort-og langsiktige komplikasjoner, som blødning, slag, proteseventilendokarditt og ventildegenerasjon og påfølgende reoperasjon (13,22).

Yngre pasienter har en høyere frekvens av aortastenose pålagt bicuspid aorta ventiler. Dette kan gi en annen sykdom fremgang sammenlignet med ervervet calcific endringer på en trikuspidal aortaklaff, som er den hyppigste årsaken til aortastenose hos eldre pasienter. Det er mulig at den optimale timingen for kirurgisk avr varierer mellom ulike aldersgrupper. Fordi vi ikke hadde informasjon om sykdomsstadium eller detaljerte ekkokardiografiske data på tidspunktet for kirurgisk avr, er det nødvendig med videre studier for å svare på dette klinisk relevante spørsmålet.MED TAVR i økende grad brukt som et alternativ til kirurgisk avr, ville det også være interessant å vite prognosen etter TAVR i forhold til befolkningen generelt. Selv om resultatene våre ikke kan ekstrapoleres direkte til TAVR-pasienter, vil et lignende mønster trolig bli sett hos pasienter etter TAVR.

studiestyrker og begrensninger

pasientene som gjennomgikk AVR i vår studie ble matchet med den generelle befolkningen i henhold til alder, kjønn og år med kirurgi. Det er mulig at andre faktorer, som komorbiditeter og sosioøkonomisk status, varierte mellom AVR-befolkningen og den generelle befolkningen, noe som kunne ha innført bias i studien vår. Vi anerkjenner at andre aspekter av helse etter AVR, i tillegg til overlevelse, er viktige, for eksempel funksjonell kapasitet og helserelatert livskvalitet. Disse utfallsmålene var imidlertid ikke mulig å vurdere i denne studien. En spesiell styrke i denne studien var det store antallet pasienter og den lange og komplette oppfølgingen, som var mulig på grunn av de høye kvalitetene i nasjonale svenske helsedataregistre. Også den populasjonsbaserte designen med pasientinkludering fra alle sentre som tilbyr hjertekirurgi i Sverige økte generaliserbarheten av studien vår.

Konklusjoner

vi fant en kortere forventet levealder hos pasienter etter AVR med ELLER uten SAMTIDIG CABG sammenlignet med den generelle populasjonen. Det estimerte tapet i forventet levealder var betydelig og økte med yngre alder. Våre resultater gir viktig informasjon for å kvantifisere sykdomsbyrde etter AVR i samfunnet, og er relevant for klinikere rådgivning pasienter før og etter avr.

fotnoter

dette arbeidet ble støttet av den svenske hjerte-lunge foundation (grant TALL 20160522 og 20160525 Og 20170804 ); mats kleberg-stiftelsen (stipendnummer 2017-00096 ); Karolinska Institutets Stiftelser og Fond (stipendnummer 2016fobi47721 og 2018-01530 ); Svensk Hjerte-Og Lungeforening (stipendnummer E101/16 til ); Å Wiberg Foundation (stipendnummer M17-0089 ); Magnus Bergvall Foundation (stipendnummer 2017-02054 ); den regionale alf-avtalen Mellom Stockholms Fylkeskommune og Karolinska Institutet (stipendnummer 20160329 ); stockholm fylkeskommune (Stipendnummer 20170686 ); og en donasjon fra fredrik lundberg til dr. franco-cereceda. Sponsorene hadde ingen rolle i utformingen eller gjennomføringen av denne studien. Dr. Holzmann har mottatt konsulenttjenester honoraria Fra Actelion, Idorsia Og Pfizer. Alle andre forfattere har rapportert at de ikke har noen forhold som er relevante for innholdet i dette papiret for å avsløre.

Lytt til dette manuskriptets lydsammendrag av Sjefredaktør Dr. Valentin Fusteron JACC.org.