documentatie in de vorm van de dagelijkse voortgangsnota is een belangrijk en omslachtig detail in het leven van een hospitalist. Dit erkennend, zagen we een kans voor verbetering in dit proces en begonnen een creatieve inspanning om de voortgang nota te herwerken. Ons doel was om de lengte van de tijd die we besteed aan het documenteren van overbodige informatie, zoals het schrijven van “longen zijn duidelijk om auscultatie” op elke patiënt te verminderen, zodat we onze documentatie tijd richten op meer geïndividualiseerde informatie en discussie over de patiënten. We wilden ook tegelijkertijd kwaliteitsverbeteringsmaatregelen opnemen op indicatoren zoals profylaxe voor diepe veneuze trombose (DVT), urinekatheterbestaan, ambulatiestatus en voeding. In januari 2004 hebben we een template vooruitgang nota voor onze ziekenhuis geneeskunde dienst bij Lee Memorial Health Systems in Lee County, FL, dat is veranderd hoe we het document verhoogde DVT profylaxe en verhoogde onze efficiëntie.

na een literatuurstudie vonden we dat er bewijs was om ons initiatief te ondersteunen. Uit de bevindingen van verschillende studies blijkt dat strategieën die gericht zijn op het voorkomen van fouten of weglating nuttig zijn om de naleving van de richtlijn te verbeteren (1,2,3). We vonden ook dat herinneringen voor preventie op het punt van zorg (de voortgang nota in onze situatie) waren belangrijk voor de naleving (2-5). Bovendien suggereerden de bevindingen van een studie dat het faciliteren van documentatie en het bestellen van aanbevolen procedures de naleving van de richtlijnen verbeterde bij een kleine steekproef van huisartsen (3).

het aanmaken van de template voortgangsnotitie was net begonnen. We wisten dat er verschillende herzieningen nodig waren. Daarom wilden we de controle over de template hebben zonder toestemming van het ziekenhuis. Om dit te doen, hebben we besloten om de standaard blanco voortgangsnota van het ziekenhuis te gebruiken en de sjabloon af te drukken op de voortgangsnota met behulp van een tekstverwerkend document en een laserprinter. We hebben input gevraagd van verschillende leden van de groep voor het ontwerp en de vereiste informatie over de template, en we hebben eerdere sjabloonnotities bekeken die waren gebruikt (hoewel deze zijn gemaakt voor poliklinische omgevingen). We leerden dat het hebben van een 1-pagina sjabloon belangrijk was voor de groep. We ontdekten ook dat de hospitalisten voldoende ruimte nodig hadden voor het gratis schrijven van subjectieve gegevens, evenals de beoordeling en discussie. We zijn eindelijk aangekomen bij de hospitalist template voortgang nota.

elke hospitalist kreeg via e-mail een kopie van het template toegestuurd die gemakkelijk op elk verpleegstation kon worden afgedrukt. Bij elk verpleegstation werd een voorraad voorgedrukte sjabloonvoortgangsnota ‘ s geplaatst en onderhouden door ons ondersteunend personeel. De hospitalisten kunnen ook de voortgang nota op hun personal digital assistant (PDA) en printen naar de infrarood-enabled laser printers gevonden in onze instelling. Deze optie werd niet routinematig uitgeoefend door onze hospitalisten.

Het duurde enkele maanden voordat de hospitalisten zich aanpasten aan het gebruik van de template progress notes. De eerste hindernissen waren documentatiegewoonten en de beschikbaarheid van de notities op het verpleegstation. De documentatie gewoonten snel veranderd in het gebruik van de sjablonen zodra de hospitalisten waren in staat om de tijd die ze bespaard te waarderen. Na 1 jaar van implementatie hebben we 100% gebruik onder de hospitalisten van Lee Memorial Hospital (het vlaggenschip Ziekenhuis van het gezondheidssysteem). Het gebruik in de kleinere ziekenhuizen in het systeem blijft teleurstellend, waarschijnlijk als gevolg van een gebrek aan template beschikbaarheid op de verpleegstations.

een vroege aanhanger van de sjabloonvoortgangsnotitie was directeur Case Management bij Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Ze zei: “de sjabloon voortgang notities zijn geweldig vanuit een case management standpunt. We kunnen gemakkelijk de arts identificeren, en het geeft ons de nodige informatie voor ons werk.”Case management kwam al snel om ons te vragen om de geschatte datum van kwijting op te nemen aan de onderkant van de voortgang nota. Zodra we de geschatte datum van ontslag hadden opgenomen, vonden de hospitalisten dat ze minder telefoontjes van case management hadden ontvangen, en de case managers vroegen al snel om hospitalisten die de template progress notitie niet gebruikten om dit te doen, waardoor de naleving van het gebruik werd verbeterd.

eenmaal geïmplementeerd, begonnen de lofbetuigingen en succesverhalen voor de template voortgangsnotities te stromen. Andere niet-ziekenhuisartsen in het ziekenhuis vonden het idee zo goed dat ze hun eigen idee creëerden. Een lokale longarts zei: “het sjabloon van de voortgangsnotitie is een geweldig idee. Het snijdt de tijd die u verspillen documenteren routine items en geeft u meer tijd en wijst op de gedachten die u documenteren in de discussie sectie.”Zijn groep creëerde en implementeerde later hun eigen template progress note specifiek voor IC-patiënten, gebaseerd op onze template.

De voortgangsnota verminderde de tijd om elke patiënt te documenteren met ongeveer 42 seconden. Dit lijkt misschien niet substantieel, maar vermenigvuldigd met 18 patiënten per dag (ons Gemiddelde), dit komt overeen met meer dan 12 minuten per dag, meer dan een uur per week, en meer dan 60 uur per jaar per hospitalist.

na ongeveer 6 maanden ervaring en succes met de voortgangsnotitiesjablonen, benaderde het ziekenhuis ons om een gestandaardiseerde voortgangsnotitie te maken die door het gehele personeel kon worden gebruikt (figuur 1). Ze wilden ook de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) kwaliteitsindicatoren opnemen, zoals documentatie over stoppen met roken en de vaccinatiestatus. We hebben ons formulier met een aantal wijzigingen ingediend, en het ziekenhuis heeft het goedgekeurd en gepubliceerd als een officiële voortgangsnotitie sjabloon. Toen het ziekenhuis in maart 2005 door JCAHO werd geïnspecteerd, ontving het onderscheidingen voor deze tool voor kwaliteitsverbetering.

Dit template is gemaakt met de input van onze groep als een initiatief om een systeembrede voortgangsnota voor interne geneeskunde te hebben gebaseerd op het succes dat onze hospitalistengroep had met de voortgangsnota van het template. (Overgenomen met toestemming van LMHS.)

Uitvoeringsdocumentatie van DVT-profylaxe (indien van toepassing) was een van onze oorspronkelijke motivaties voor de voortgangsnota. Met een selectievakje bovenaan de sjabloon notitie, werden hospitalisten geconfronteerd met deze documentatie over elke patiënt. We hebben ook de DVT profylaxe versterkt met driemaandelijkse educatieve sessies. Een DVT profylaxe order set (figuur 2) met DVT profylaxe indicaties en aanbevelingen werd ook aangemoedigd en gebruikt tijdens deze periode. DVT profylaxe compliance in onze groep ging van minder dan 50% naar bijna 100% tijdens het eerste jaar van de implementatie van de hospital progress note.

een ander potentieel voordeel kan de naleving van de codering zijn. Voorafgaand aan de implementatie, hadden we een aanzienlijk percentage mislukkingen op Medicare audits. We vermoeden dat dit aantal aanzienlijk zal worden verminderd met gedetailleerde fysieke onderzoek documentatie ingebouwd in de template, hoewel ondersteunende gegevens niet beschikbaar zijn.

Op basis van onze ervaring is een hospitalist progress note template een veelbelovend instrument met betrekking tot tijdefficiëntie, codering compliance en kwaliteitsverbetering. Het elektronisch medisch dossier zal waarschijnlijk binnenkort de standaard van de intramurale documentatie worden. De template voortgang nota kan dienen als een efficiënt instrument in de tussentijd en kan zelfs dienen als basis voor de hospitalist elektronische templates, zoals elektronische medische dossiers zijn vaak template gebaseerd.

1. McDonald CJ. Protocol-gebaseerde herinneringen, de kwaliteit van de zorg, en de niet-perfectibiliteit van de mens. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Een gerandomiseerde proef van “corollary orders” om fouten van omissie te voorkomen. J Am Med Informeer Assoc. 1997;4: 364-71.
2. Nilasena DS, Lincoln MJ. Een computergebaseerd herinneringssysteem verbeterde arts naleving van diabetes preventieve zorg richtlijnen. Proc 19th Annu Symp Comput Appl Med Care. 1995:640-5.Lobach DF, Hammond WE. Ontwikkeling en evaluatie van een computer-assisted management protocol (CAMP): verbeterde naleving van zorgrichtlijnen voor diabetes mellitus. Proc 18th Annu Symp Comput Appl Med Care. 1994:787-91.
3. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Vertraagde feedback van de prestaties van artsen versus onmiddellijke herinneringen om preventieve zorg uit te voeren. Effecten op de naleving door artsen. Med Care. 1986;24:659-66.Robert Hasty, do, is universitair docent interne geneeskunde en hospitalist aan het Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine in Fort Lauderdale, FL. Voorafgaand aan zijn academische carrière, hij was een associate lead hospitalist voor Cogent Healthcare, Inc., op Lee Memorial Health Systems in Lee County, FL. Dr. Hasty kan worden gecontacteerd op of 954-262-1473.