Nonunion
Pseudartrose is een goed gemelde complicatie van chirurgie van de lumbale wervelkolom. De diagnose is gebaseerd op de juiste klinische voorgeschiedenis en beeldvormingsbevindingen of implantaatfalen, verlies van fixatie, vervorming of radiolucencies. Echter, de presentatie is onvoorspelbaar, en het kan optreden tot een decennium postoperatief ondanks de aanwezigheid van vaste botvorming op eerdere tijdstippen. Chirurgie voor spinale misvorming correctie is sterk afhankelijk van arthrodese over verschillende niveaus van de wervelkolom. Om een vaste fusie te bereiken, wordt lokaal geoogst autologe bottransplantaat gebruikt samen met aangevuld allograft. Soms worden ook osteoinductieve en osteoconductieve middelen gebruikt. Fusie bij kinderen en adolescenten is zelden een zorg vanwege de hoge botkwaliteit. Bij volwassen patiënten is nonunion een echte zorg en moet nauwlettend worden gevolgd. Het percentage pseudartrose na fusie van de lumbale wervelkolom varieerde van 5% tot 35% met een hogere incidentie bij operaties van drie of meer niveaus.1 Pseudartrose dient te worden vermoed wanneer een patiënt terugkerende pijn en/of neurologische symptomen vertoont tijdens langdurige follow-up van fusie of in de aanwezigheid van falen van de instrumentatie. Een mechanische verergering van de symptomen kan duiden op instabiliteit op de chirurgische plaats. Diagnose kan moeilijk zijn omdat de symptomen niet specifiek zijn voor pseudartrose, maar kunnen worden toegeschreven aan andere oorzaken, zoals infectie of aangrenzende segment ziekte (ASD). Een pijnvrij interval in de postoperatieve periode is een nuttige aanwijzing in de geschiedenis. Postoperatief dienen patiënten zonder symptoomverlichting verder te worden onderzocht om bijkomende oorzaken uit te sluiten.
Het is vaak moeilijk te voorspellen wanneer en of pseudartrose symptomatisch zal worden voor patiënten. DePalma en Rothman beoordeelden retrospectief de resultaten bij patiënten met radiografisch bewijs van pseudartrose vergeleken met die in overeenkomende controles met een succesvolle lumbale fusie en vonden geen significant verschil tussen de twee groepen in termen van subjectieve tevredenheid, symptoomverlichting of terugkeer naar activiteit.20 meer recente studies suggereren echter dat een vaste fusie correleert met verbeterde resultaten op lange termijn en verminderde ernst van de symptomen. Kornblum et al. gerapporteerd bij patiënten met symptomatische stenose van het ruggenmerg en spondylolisthese die werden behandeld met posterolaterale artrodese. Zesentachtig procent van de patiënten met een vaste fusie had “uitstekende” Of “goede” lange termijn resultaten in vergelijking met slechts 56% van de patiënten met een pseudartrose.Het blijft onduidelijk waarom sommige patiënten een nonunion met goede klinische resultaten op lange termijn kunnen verdragen, terwijl anderen chirurgische behandeling vereisen. Lokale factoren die tot nonunions kunnen leiden, zijn onder meer slechte voorbereiding of ontdoppen van het fusieoppervlak, onvoldoende levensvatbaar transplantaatmateriaal, vasculaire insufficiëntie, roken, slechte voeding of metabole problemen. Zorgvuldige chirurgische voorbereiding en adequate kwaliteit bottransplantaat zal het risico op fusie falen te minimaliseren. Globale parameters kunnen ook bijdragen aan pseudartrose. Slechte uitlijning van de wervelkolom met slechte sagittale balans, onvoldoende compressiekrachten en onvoldoende stabiliteit op de fusieplaats dragen allemaal bij. Deze mechanische problemen worden steeds belangrijker wanneer fusies zich uitstrekken over overgangszones zoals de lumbosacrale kruising. In de volwassen populatie is een correlatie waargenomen tussen slechte postoperatieve sagittale uitlijning en pseudartrose.5
de beoordeling van fusie kan moeilijk zijn. Gewone röntgenfoto ‘ s zijn vaak de eerste beoordeling voor pseudartrose en andere diagnoses gezien hun beschikbaarheid en relatief lage kosten, maar de radiografische presentatie van niet-eenheden kan variëren. In een studie met gewone röntgenfoto ‘ s, Kim et al. vond een gemiddelde van 3,5 jaar (range: 12-131 maanden) voordat fusiefout kon worden gedetecteerd.22 in een soortgelijke studie, Dickson et al. toonde aan dat van de 18 patiënten met bekende pseudartrose, slechts 13 (72%) werden gedetecteerd door röntgenfoto ‘ s 2 jaar postoperatief.23 Deze gegevens, samen met andere bevindingen suggereren dat jaarlijkse radiografische follow-up moet worden uitgevoerd voor multilevel fusies, zelfs als benige vereniging is duidelijk op vroege tijdstippen. Computertomografie (CT) beeldvorming heeft de sterkste correlatie van fusiebeoordeling en moet worden verkregen als er sprake is van een nonunion. Hoewel er geen algemeen aanvaarde criteria zijn voor pseudartrose met een intercorporele fusie, gebruiken de meeste studies het volgende om een non-union te identificeren: beweging op dynamische films, afwezigheid van continu trabeculair bot tussen aangrenzende wervels, gas in de schijfruimte en periimplant radiolucentie. De huidige radiografische richtlijnen voor succesvolle lumbale fusie omvatten minder dan 3 mm translatiebeweging en minder dan 5 graden hoekbeweging op flexie-en verlengingsradiografen.24 naarmate de CT-technologie voortschrijdt, doet ons vermogen om pseudartrose op te sporen dat ook. Shah et al. gemeld overbruggend trabeculair bot te worden gewaardeerd op 95% van de dunne-sectie CT-scans vergeleken met 4% van de gewone films 6 maanden postoperatief. Deze auteurs suggereren dat thin-section CT de modaliteit van de keuze voor de detectie van pseudartrose moet zijn.
andere methoden die worden gebruikt om pseudartrose op te sporen, zijn botscintigrafie en positron emissie tomografie (PET) scans. Bone scintigrafie maakt gebruik van radiografische tracer om weefsel met een hoge metabole activiteit te lokaliseren (wat wijst op actieve weefselveranderingen of herstel). Dit wordt vaker gebruikt om infecties, neoplasma en occulte breuken te detecteren. Het blijft momenteel een slechte keuze voor de detectie van pseudartrose als gevolg van slechte gevoeligheid. Evenzo, detecteert het aftasten van het huisdier de emissie van de gammastraal van positron-emitterende radioactieve tracers, die een affiniteit voor metabolisch actieve cellen hebben. Er is onlangs gesuggereerd dat tracers, die vaker worden gebruikt voor detectie van infecties en neoplasma, ook de genezing van bottransplantaten kunnen meten door een verhoogde opname op de fusieplaats te correleren. Hoewel studies hebben aangetoond dat dit een modaliteit is voor het monitoren van actieve botvorming, zijn er weinig gegevens over klinische toepassingen en correlatie met non-union-percentages.
de behandeling van pseudartrose varieert, maar is bijna altijd chirurgisch.In gevallen van asymptomatische patiënten kunnen deze worden geobserveerd en nauwkeurig worden gevolgd met röntgenfoto ‘ s en routineevaluatie. Wanneer symptomatisch, patiënten zullen vaak pijn in de axiale wervelkolom met occasionele radiculaire symptomen ervaren. Een vertraagde fusie zonder bewijs van losraken van instrumentatie kan worden behandeld met verkwikkende, activiteitsbeperking en observatie. Primaire principes van chirurgie omvatten stabilisatie van de bestaande posterieure fixatie en regrafting. Behandelingen kunnen een circumferentiële fusie met anterieure lumbale intercorporele fusie (ALIF) of laterale lumbale of posterieure lumbale intercorporale fusie vereisen. Interbody-apparaten zorgen voor een groter oppervlak onder drukkrachten, waardoor een ideale omgeving voor fusie wordt gecreëerd. De vooruitgang in biologics, allograft materialen, en de groeifactor vergroting hebben allen arthrodese verbeterd. Het ideale materiaal vertoont osteoinductieve, osteoconductieve en / of osteogene eigenschappen. Iliac crest bot graft is de gouden standaard autotransplantaat bot materiaal; echter, complicaties met de oogst en beperkingen in het aanbod hebben geleid tot de ontwikkeling van extra middelen. In een review van posterolaterale lumbale fusiepercentages werd een fusiepercentage van de iliacekam gemeld van 79%, allograftbot 52%, Keramiek 87%, gedemineraliseerde botmatrices 89%, autologe beenmerg 74% en botmorfogenetische eigenschappen 94%.26 implantaten moeten stevig verankerd zijn en de schroeven moeten naar behoefte worden vergroot. Osteoporotisch bot vereist segmentale fixatie, en wanneer een fusie zich uitstrekt tot het heiligbeen, is aanvullende instrumentatie met iliacale schroeven vaak vereist.
de beste behandeling voor pseudartrose is om te voorkomen dat pseudartrose optreedt bij de eerste operatie. Verbeteringen in bottransplantaat materialen, instrumentatie, en technieken hebben allemaal geleid tot verminderde tarieven van nonunion. Behandeling van pseudartrose heeft ook geprofiteerd van deze ontwikkelingen. Een ander kritisch aspect van pseudartrosis preventie is de beoordeling van de patiënt preoperatieve voorwaarde. Risicofactoren zoals alcoholisme, osteoporose, gevorderde leeftijd, ondervoeding en tabaksgebruik zijn allemaal toegeschreven aan verminderde fusiepercentages. Tijdens een operatie voor pseudartrose moet de nadruk worden gelegd op botvoorbereiding en artrodese. Dit impliceert agressieve verwijdering van vezelig weefsel, vernieuwde enten met autologe bot, en herziening instrumentatie indien nodig. Slechte uitlijning moet worden aangepakt met evaluatie van sagittale parameters. Dit kan osteotomie of corrigerende manoeuvres. Het belang van een goede uitlijning wordt vergroot met de lengte van de fusie en uitbreiding over junctional zones.