John E. Cunningham

inleiding

Pseudartrose, of non-union, is een veel te vaak voorkomende en dure complicatie van spinale fusiechirurgie, waarbij de kosten per QALY (quality-adjusted life year) geschat werden op ongeveer US$118.945.1 patiëntenpopulaties.2

Pseudartrose wordt gewoonlijk gedefinieerd als falen van benige vereniging tussen twee wervels binnen 12 maanden na de operatie.3 totdat vaste benige fusie is bereikt, dient de chirurg niet te overwegen dat zijn patiënt een chirurgisch eindpunt heeft bereikt, ongeacht de initiële indicatie voor de fusieoperatie.preventie van pseudartrose kan moeilijk zijn, net als diagnose en behandeling. Een deel van de moeilijkheid van preventie kunnen de risicofactoren van de patiënt zijn die vaak niet-veranderbaar op korte termijn zijn. Chirurgen worden aangemoedigd om kennis te nemen van deze risicofactoren en hun chirurgische behandeling te wijzigen om deze risico ‘ s zo goed mogelijk te verbeteren. Af en toe kan dit inhouden dat chirurgische ingrepen worden uitgesteld of zelfs geannuleerd als het risico op pseudartrose en de daaruit voortvloeiende slechte afloop zwaarder wegen dan het verwachte voordeel van een operatie.

De presentatie van pseudartrose omvat meestal pijn, die meestal centraal van aard is en waarvan het begin vele maanden na de operatie kan zijn. Onderzoek en diagnose omvat meestal een fijn gesneden CT-scan, en gelijktijdige infectie moet altijd worden overwogen. De behandeling omvat meestal revisie chirurgie gebruikmakend van een veelheid van technieken.

risicofactoren

Patiëntenfactoren spelen een belangrijke rol met betrekking tot pseudartrose risico. Roken is een van de beter bestudeerde risicofactoren.4,5 Brown et al., voerde een gerandomiseerd onderzoek uit bij 100 patiënten die ongeinstrumenteerde fusie met twee niveaus ondergingen van L4 tot het heiligbeen.6 de niet-rokers hadden een pseudartrosepercentage van 8%, terwijl regelmatige rokers een percentage hadden dat vijf keer hoger was, namelijk 40%. Een meer recente studie onderzocht de impact van roken in de aanwezigheid van Steel schroef instrumentatie, maar zonder interbody apparaten.Voor fusies met één niveau vonden ze geen verschil in fusiepercentages, maar voor fusies met twee niveaus was pseudartrose driemaal hoger (29% vs.11%).

andere patiëntenfactoren die van invloed zijn op de mate van union zijn die welke niet als een verrassing zouden moeten komen voor een orthopedisch chirurg, omdat ze vergelijkbaar zijn met die voor algemene niet-vakbonden. Deze omvatten leeftijd, het gebruik van steroïden en NSAID ‘ s, diabetes, ondervoeding en voorafgaande chirurgie.8,9 perioperatieve straling verlaagt fusiepercentages ook, 10 waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van patiënten met tumoren.

vanuit chirurgisch oogpunt verhoogt het aantal concentraties het risico op pseudartrose, evenals het gebruik van niet-rigide fixatie.9,11 instrumentatie van welke aard dan ook verhoogt de fusiesnelheid ten opzichte van niet-geïnstrumenteerde fusies.12 in volgorde van fusiesnelheden geeft circumferentiële fusielocatie de hoogste (zowel interbody als posterolaterale), gevolgd door posterior interbody, anterior interbody en vervolgens posterolaterale.11 Er is bewijs dat titanium interbody apparaten sneller en vaker fuseren dan die gemaakt van PEEK.13-15

Pedicle Subtraction Osteotomy

De operatie van pedicle subtraction osteotomy (PSO) wordt in toenemende aantallen uitgevoerd, zowel als gevolg van onze grotere waardering van sagittale malalignment als onze verouderende populatie.Een van de belangrijkste complicaties is pseudartrose, die optreedt bij ongeveer 10% van de patiënten.De pseudartrose komt het vaakst voor op het niveau van de osteotomie, en risicofactoren omvatten het uitvoeren van de operatie voor de behandeling van een reeds bestaande pseudartrose, preoperatieve straling, de aanwezigheid van een neurologische of inflammatoire aandoening, en het ontbreken van een intercorporele fusie direct boven de osteotomie. Deze laatste waarneming wordt ondersteund door kadaverstudies.18 Het lijkt erop dat interbody kooien de fusiesnelheid verbeteren door de stijfheid van de structuur te verhogen. Het is ook om deze reden dat de auteurs ervoor kiezen om een derde staaf toe te voegen aan PSO constructies, van een niveau boven tot een niveau onder de osteotomie site met behulp van side-to-side connectoren en een chroom-kobalt staaf, vergelijkbaar met de techniek beschreven door Hyun et al.19

spinale misvorming chirurgie

in één studie van misvormingen waarbij het heiligbeen werd betrokken, bleek het percentage pseudartrose 24% te zijn.Alle pseudarthrosen werden ontdekt vóór vier jaar na de operatie, gemiddeld 27 maanden, en traden op bij de thoracolumbale kruising of bij de lumbosacrale kruising. De geïdentificeerde risicofactoren waren thoracolumbale kyfose en een thoracoabdominale benadering( voor thoracolumbale pseudartrose), osteoartritis van de heupen en een positieve sagittale balans ≥ 5 cm (voor lumbosacrale pseudartrose), en leeftijd > 55. Zoals verwacht hadden de patiënten met pseudartrose lagere scoliose Research Society (SRS) scores dan patiënten met een vaste fusie (71 vs.90/120).

presentatie

Pseudartrose kan op drie verschillende manieren voorkomen. De patiënt kan asymptomatisch zijn en een goede functie hebben, ze kunnen symptomatisch zijn, of ze kunnen een pseudartrose hebben geassocieerd met een andere pathologische entiteit zoals infectie.

functionele Uitkomstscores

Het blijft onduidelijk waarom veel patiënten met pseudartrose asymptomatisch blijven en goede functionele resultaten hebben. Een kleine studie uit 1968 vergeleek de resultaten van patiënten met solids fusion vs.pseudartrose en vond weinig verschil.21 de fusiebeschrijving wordt gegeven als ofwel Hibbs of”H” -type, en het kan daarom worden verondersteld dat de auteurs waren het uitvoeren van ongeinstrumenteerde fusies. Een modernere studie van niet-geïnstrumenteerde fusies vond niet dezelfde resultaten, waarbij slechts 56% van de patiënten met een pseudartrose acceptabele resultaten behaalden in vergelijking met 86% van de patiënten met een vaste fusie.22

bij onderzoek naar geïnstrumenteerde fusies is er een gemengd bewijs van de correlatie tussen vaste vereniging en een goed resultaat. Een recensie door Resnick et al. geconcludeerd dat, ” de meerderheid van klasse III medisch bewijs suggereert dat succesvolle radiografische fusie wordt geassocieerd met verbeterde klinische resultaten.”23 sommige van deze studies werden gerandomiseerd maar werden nog steeds geclassificeerd als klasse III toe te schrijven aan hoge crossover tarieven.

bij een onderzoek van opeenvolgende patiënten met misvormingen in één instelling slaagden alle patiënten met een bewezen pseudartrose na één jaar of langer er niet in hun SRS-of Oswestry Disability Index (ODI) – scores te verbeteren.24 in feite was het gebrek aan verbetering in deze scores nauwkeuriger bij het detecteren van pseudartrose dan gewone röntgenfoto ‘ s. Dit werd ook opgemerkt in de eerder besproken scoliose-studie.Deze bevinding leidt de auteurs tot de conclusie dat functionele outcome scoring essentieel is om patiënten met misvormingen postoperatief te monitoren en dient te dienen als trigger voor verder onderzoek naar pseudartrose.

asymptomatische Pseudartrose

de detectie van pseudartrose bij de asymptomatische patiënt is meestal het resultaat van toezicht door de chirurg en vraagt om een interessante overweging. Bijvoorbeeld, als een patiënt een pseudartrose heeft en toch asymptomatisch is en goed functioneert, is er iets te winnen door ze bloot te stellen aan straling om een anomalie te vinden die hoogstwaarschijnlijk geen chirurgische interventie nodig heeft? Onder welke omstandigheden zal de detectie van een pseudartrose de behandeling van een asymptomatische patiënt door de chirurg veranderen? Het zou redelijk zijn dat na een multilevel procedure of osteotomie, de vroege opsporing en behandeling van een asymptomatische pseudartrose catastrofale complicaties in de toekomst kan voorkomen, en daarom is surveillance redelijk. Dit kan effectief en efficiënt worden gedaan met standaard scoresystemen. Het is echter onwaarschijnlijk dat er na één enkele procedure in de toekomst grote complicaties zullen optreden, zelfs als deze niet samengaan, zodat radiologische screening mogelijk minder belangrijk is.

symptomatische Pseudartrose

in het geval van symptomatische pseudartrose is de presentatie meestal een verergering van axiale rugpijn. De pijn kan een verergering zijn van de oorspronkelijke pijn van de operatie (“nooit beter geworden”) of kan een nieuw begin zijn. Scoliose patiënten kunnen klagen over het verergeren van de misvorming, hoewel dit niet gebruikelijk is. In het geval van spondylitis ankylopoetica, patiënten kunnen gevoelig zijn voor hun visuele horizon. Neurologische symptomen zijn ongewoon, tenzij segmentale misvorming aanzienlijk is.

gelijktijdige Pseudartrose

de meest waarschijnlijke gelijktijdige diagnose is infectie. Een geschiedenis van koorts, ongeplande terugkeer naar de operatiekamer, langdurige antibioticumtherapie en die van een ontladende wond wijzen sterk op infectie. Gewichtsverlies en malaise kunnen ook gepaard gaan met de presentatie. Alle andere portalen voor infectie moeten worden onderzocht.

onderzoek

het onderzoek naar een vermoedelijke pseudartrose dient rekening te houden met waarschijnlijke differentiële of gelijktijdige diagnoses. Hoewel het aanvankelijk moeilijk te interpreteren is, moeten CRP en ESR worden onderzocht, net als elk ander bloed dat op infectie kan wijzen. De wond moet worden geïnspecteerd en elke zwelling of verzameling van weke delen moet worden gedocumenteerd. Elke vloeistofophoping moet worden bemonsterd en verzonden voor Microscopie, kweek en gevoeligheidstesten. Zelfs preoperatieve onderzoeken kunnen lage graad infecties missen, dus de chirurg moet worden voorbereid voor het geval etterende vloeistof wordt aangetroffen bij herziening.

beeldvormingsstudies

statistische analyse

elke bespreking van beeldvormingsstudies, of enige andere diagnostische test wat dat betreft, moet een beoordeling van de gevoeligheid en specificiteit, en 𝜅 (kappa) waarden omvatten. Elke chirurg moet bekend zijn met deze termen, en hoe ze kunnen worden gebruikt om onze besluitvorming te begeleiden. Met het oog op het lezen van de onderstaande tekst, worden de tests geanalyseerd als het proberen om een fusie te detecteren. Vandaar, verwijst de gevoeligheid naar de kans om een fusie correct te identificeren terwijl de specificiteit naar de kans verwijst om een pseudartrose correct te identificeren.

een lage-gevoeligheidstest kan een vaste fusie” missen ” en kan de chirurg aanmoedigen onnodige procedures uit te voeren in een poging om een schijnbare pseudartrose, die in feite vast is, te verhelpen. Een lage specificiteit test, aan de andere kant, kan “missen” een pseudartrose en laat de chirurg en patiënt van het geloof dat de fusie is solide, terwijl in feite is het niet.

de kappa-waarde, of Cohen ‘ s Kappa-coëfficiënt, is een maat voor de overeenkomst tussen waarnemers en varieert tussen 0 (geen overeenkomst, of overeenkomst alleen bij toeval) en 1 (Perfecte overeenkomst). Een waarde van 0,41-0.60 wordt beschouwd als een matige overeenstemming, en 0,61-0,80 substantiële overeenstemming. Waarden boven 0,81 worden beschouwd als” bijna perfecte ” overeenkomst op biomedisch gebied.25 de praktische betekenis hiervan is dat zelfs als een test een hoge gevoeligheid en specificiteit heeft, een lage kappa waarde de chirurg moet aangeven dat het werkelijke resultaat sterk afhankelijk van de waarnemer kan zijn. Een manier om dit te omzeilen kan zijn om consensus te bereiken door presentatie van de resultaten aan meerdere specialisten.

röntgenfoto ‘s

gewone röntgenfoto’ s

twee van de beste onderzoeken naar gewone röntgenfoto ‘ s zijn die van Brodsky en Kant.26,27 hun resultaten waren vrij vergelijkbaar. De correlatie tussen gewone statische röntgenfoto ‘ s en chirurgische exploratie was 64-68%, met een gevoeligheid van 85-89% maar een lage specificiteit van 60-62%. Als een röntgenfoto een vaste fusie vertoont, met andere woorden, dan is het waarschijnlijk vast, maar als het pseudartrose suggereert, dan kan er niet op worden vertrouwd. De tijd van chirurgie tot detectie van pseudartrose door röntgenstraling is ook vrij lang, met een gemiddelde van 3,5 jaar.Een ander probleem is de grote variabiliteit in de interpretatie van röntgenstralen, zowel inter-als intrawaarnemer. In een studie waar X-stralen werden beoordeeld door twee chirurgen en twee radiologen, de 𝜅 = 0,4-0,7, wat wijst op een slechte correlatie. Daarom, ondanks de relatief goedkope aard van gewone röntgenstralen en hun beschikbaarheid, raden de auteurs ze niet aan voor de beoordeling van vaste fusie.

buigende of dynamische röntgenstralen

buigende of dynamische films, ook bekend als flexie-extensiestudies, presteren vergelijkbaar met gewone röntgenstralen bij onderzoek naar pseudartrose. In dezelfde studie van Brodsky et al. hierboven vermeld, werd gevonden dat terwijl een afwezigheid van beweging op deze studies correleerde goed met vaste fusie, beweging niet noodzakelijkerwijs pseudartrose.26

computertomografie (CT)

In de reeds besproken studie door Brodsky et al. CT-scanning bleek slechts een gevoeligheid te hebben van 63%, een specificiteit van 86%, een positieve voorspellende waarde van 72% en een negatieve voorspellende waarde van 81%. Deze resultaten waren niet dramatisch verschillend van gewone röntgenfoto ‘ s, maar men moet in gedachten houden dat deze studie, en velen zoals het, werden uitgevoerd in de late jaren 1980. het zou dan ook geen verrassing moeten zijn dat modernere studies, met modernere spiraalvormige multi-slice scanners, veel betere resultaten hebben getoond. Helaas, niet veel hebben de beeldvorming vergeleken met chirurgische exploratie.

posterolaterale fusies

in twee meer recente studies werd ct-scanbevindingen vergeleken met chirurgische exploratie. In hun 2007 paper,28 Carreon et al. gebruikte 1 mm axiale plak CT-scans afgedrukt op film en liet ze beoordelen door drie wervelkolom chirurgen. Interessant genoeg documenteerden ze fusie over het facetgewricht en fusie in de posterolaterale goten. Wanneer fusie werd gezien in beide facetten en beide posterolaterale goten, was de kans op een vaste fusie bij exploratie 96%. Als het alleen in de posterolaterale goten werd gezien, daalde dit tot 89%, en als er uiteindelijk alleen fusie werd gezien over de facetverbindingen, dan was de kans op het zien van een vaste fusie bij exploratie 74%. De afwezigheid van fusie tussen beide facetgewrichten of één posterolaterale goot voorspelde echter niet betrouwbaar pseudartrose bij exploratie.

anterior lumbale Interbody Fusions (ALIF)

in het tweede document waarin wordt gekeken naar anterior lumbale interbody fusions met behulp van metalen kooien door Carreon et al., 29 een soortgelijk protocol werd gebruikt. Hoewel er aanzienlijke variabiliteit was onder de waarnemers, had een CT-scan op het moment dat consensus werd bereikt een gevoeligheid van 93% en een specificiteit van 46% voor fusie. Het voorste sentinelteken 30 had slechts een gevoeligheid van 20% en 92% specificiteit voor het detecteren van een fusie, terwijl het achterste sentinelteken nauwkeuriger bleek te zijn, met 67% gevoeligheid en 79% specificiteit. De afwezigheid van een voorste sentinel teken is een goede test voor pseudartrose.

Posterior / Transforaminal lumbale Interbody Fusions (PLIF/TLIF)

de beoordeling van interbody fusion is vaak problematisch. Artefact kan vaak interfereren met CT-beeldvorming, met name wanneer uitgevoerd op oude machines, en tantaal markers binnen PEEK of koolstofvezel kooien kunnen vaak verlaten een dramatische artefact (Fig. 4-1). Moderne multi-slice spiraalvormige machines met meer geavanceerde artefact verwijdering algoritmen hebben de taak veel gemakkelijker gemaakt, en coronale vlak reconstructies zijn uitstekend in het visualiseren van de interbody fusion massa.

Shah et al.31 voerden CT-scans uit bij patiënten 6 maanden na de operatie die een PLIF hadden ondergaan met behulp van titanium kooien, waarbij het enige bottransplantaat in de kooien was verpakt. Hij beschreef het overbruggen van benige trabeculatie zowel binnen de kooien, maar ook buiten de kooien waar geen bottransplantaat was verpakt. Overeenkomsten met het sentinel teken werden opgemerkt. Hij vond ook dat CT was veel gevoeliger bij het bepalen van de aanwezigheid of afwezigheid van een radiolucente endplate kooi interface Dan X-ray, met zeer hoge overeenstemming tussen de waarnemers. Fogel et al., 32 aan de andere kant, vond dat er weinig verschil was tussen CT-scans en X-stralen bij het beoordelen van fusie na PLIF. De moeilijkheid met het document is echter dat er slechts vier pseudartrose gevallen gevonden bij exploratie van 172 niveaus chirurgisch onderzocht. Met zo ‘ n lage pseudartrose-snelheid van 2.3%, gevoeligheid en specificiteit berekeningen kunnen sterk worden beïnvloed met relatief kleine veranderingen in de detectie.

een zeer nuttig document door Kanemura et al.33 traceerde radiografische veranderingen in de tijd. Zij onderzochten 153 patiënten tot vijf jaar postoperatief na PLIF met behulp van lokaal bottransplantaat en iliacekam. Zij vonden dat beweging ≥ 5° op dynamische röntgenstralen maximaal op één jaar was, maar toen gestaag in de tijd verminderde. Ook vonden ze dat, met behulp van X-stralen en CT-scanning, radiolucente zones rond pedicle schroeven waren ook maximaal op een jaar, maar vervolgens opgelost zonder chirurgische interventie door drie tot vier jaar. Anterieure overbruggende bot begon te vormen op drie maanden en vervolgens voortgezet. Het volume van het interbody bottransplantaat nam over het algemeen met 6 maanden af, maar nam na twee tot drie jaar weer toe.

Met zoveel veranderingen geassocieerd met pseudartrose aanwezig bij de 6 – tot 12-maanden postoperatieve markering, daagt dit document de chirurg uit om chirurgische interventie voor pseudartrose uit te stellen tot ten minste twee of drie jaar zijn verstreken, omdat veel veranderingen zonder interventie zullen verdwijnen. Zijn er veranderingen in verband met de uiteindelijke diagnose van pseudartrose? De enige voorspeller die werd gevonden was de aanwezigheid van een radiolucente zone rond de interbody kooi van meer dan 1 mm bij 12 en 18 maanden. Dit was een onafhankelijke voorspeller, en geassocieerd met verzakking, beweging en afnemende interbody bottransplantaat.

Magnetic Resonance Imaging

hoewel er enkele studies zijn geweest naar de nauwkeurigheid van MRI,is deze niet gunstig vergeleken met CT of operatieve exploratie. Het kan de chirurg informatie geven over de modische veranderingen aanwezig in de fused disc ruimte, maar dit is niet aangetoond betrouwbaar correleren met fusie of pseudartrose.

Roentgen Stereofotogrammetrische analyse (RSA)

RSA is een techniek waarbij tantaalmarkers worden ingebed in de benige wervels op het moment van de operatie. De gestandaardiseerde weergave wordt dan genomen van de parels in de postoperatieve periode, en de beweging kan nauwkeurig worden gemeten.36 deze techniek lijdt een soortgelijk probleem als dat van dynamische röntgenstralen, in die beweging, of het ontbreken daarvan, niet noodzakelijk correleert met pseudartrose. Bijvoorbeeld, volgens RSA kan er geen beweging over een segment onmiddellijk na de operatie, maar duidelijk geen fusie heeft nog vastgesteld.37 het wordt alleen gebruikt voor onderzoeksdoeleinden, en klinische correlatie met fusie moet zorgvuldig worden gemaakt.

Nucleaire Geneeskunde

Technetium-99m botscanning wordt vaak gebruikt om de activiteit van bot rond een fusiemassa te bepalen. Er wordt gedacht dat het correleert met fusie als de scan is “koud”. Er is echter geen bewijs voor het nut ervan. In vergelijking met chirurgische exploratie, hoewel het specifiek was (93%), miste het gevoeligheid (50%) en had het slechts een positieve voorspellende waarde van 40% bij het zoeken naar pseudartrose.38 vergelijkbare resultaten werden gevonden bij het kijken naar scoliose patiënten.39 men denkt dat het voornaamste probleem is dat de techniek geen onderscheid kan maken tussen gevestigde pseudartrose en onrijpe fusiemassa.

echografie

het gebruik van echografie is geëvalueerd in één kleine studie, waarbij het uiterlijk van de posterieure structuren werd vergeleken met chirurgische exploratie.40 hoewel het veelbelovend leek, is het beperkt in zijn vermogen om de massa van de voorafgaande fusie te beoordelen. Er zijn geen verdere studies uitgevoerd.

classificatie

posterolaterale fusie

Heggeness en Esses waren de eerste die morfologisch verschillende typen pseudartrose van posterolaterale fusies classificeerden (tabel 4-1).41 ze beschreven ook de “shingle sign” die vaak wordt gezien in de shingle type pseudartrose, waarbij een splinter van bot gezien te drijven achter de achterste elementen bij het kijken naar een axiale CT slice. Deze classificatie is nuttig omdat het suggestief is voor de oorzaak van de pseudartrose.

Lenke et al.42 beschreven een meer kwalitatieve classificatie van posterolaterale fusiemassa, variërend van een” absoluut vast “tot D” absoluut niet vast ” (tabel 4-2). Hoewel dit nuttig kan zijn om fusies te beschrijven, geeft het de chirurg hulp bij het diagnosticeren of behandelen van de complicatie.

Intercorporale fusie

Brantigan en Steffee beschreven voor het eerst een classificatie van intercorporale fusie via hun koolstofvezel kooi.43 Later gewijzigd door Fraser, is het meestal bekend als de BSF (Brantigan, Steffee, Fraser) classificatie (tabel 4-3).32,44 Pseudartrose wordt geëvalueerd door CT-scan, en geclassificeerd als BSF-1 waar er grove tekenen van beweging (Fig. 4-2), of BSF-2 waar er een horizontale lucentie over de interbody ruimte (Fig. 4-3). Deze laatste staat meestal bekend als een “gesloten pseudartrose”. Wat de fusie betreft, beschouwden ze de fusie als solide als het bot door een van de plif kooien groeide, zelfs als de andere lucency over het had.

chirurgische strategieën

de beslissing om een chirurgische ingreep aan te bieden moet altijd een afweging van risico ‘ s en voordelen zijn. Een asymptomatische patiënt met een enkel niveau pseudartrose kan geen interventie vereisen, maar een patiënt met een lange fusie, zelfs als asymptomatische, kan overweging rechtvaardigen om te voorkomen dat toekomstige chirurgie veel moeilijker. Opgemerkt moet worden dat zelfs na succesvolle fusie, patiënten die hadden geleden aan een pseudartrose niet zo goed doen als degenen die een succesvolle fusie hadden na hun eerste operatie.5

benadering

de variaties in de chirurgische behandeling van een pseudartrose zijn in de eerste plaats even talrijk en gevarieerd als de methoden voor het uitvoeren van een fusie. De algemene principes die moeten worden gevolgd zijn het verbeteren van de stabilisatie, het uitvoeren van nieuwe enten en het herstellen van sagittale uitlijning.45 om de stabilisatie te verbeteren, moeten duidelijk losse en kapotte instrumenten worden vervangen. Vaak Steel schroeven kunnen worden “upsize” door een millimeter of twee in diameter om een goede grip te bereiken in een eerder losse schroef traject. Verlengschroeven is soms ook mogelijk, maar vereist een zorgvuldige preoperatieve planning. Het uitbreiden van de fixatie naar een aangrenzend segment moet vooral worden overwogen als het met aangrenzende segmentziekte wordt geassocieerd, maar men moet in gedachten houden dat de nieuw opgenomen niveaus ook fusie moeten bereiken. In praktische zin is bij een mislukte lumbosacrale fusie de verlenging van de fixatie aan het darmbeen vaak zeer effectief bij het verbeteren van de stabilisatie.46

de toevoeging van transplantaat in het lichaam aan een mislukte posterolaterale fusie is een middel om transplantaatmateriaal onder compressie toe te voegen en de stabilisatie te verbeteren. Door een “zachte” schijfruimte te vervangen door een relatief stijvere kooi-en transplantaatcombinatie, wordt de ondersteuning van de voorste kolom verbeterd. Afhankelijk van het niveau kan dit worden uitgevoerd via een anterieure of laterale benadering. Een tlif-of PLIF-techniek kan ook worden gebruikt, maar deze zullen hoogstwaarschijnlijk littekenweefsel tegenkomen en het risico op zenuwletsel en durale scheuren verhogen.

sagittale balans

sagittale balans moet altijd worden gemeten en verantwoord. Een patiënt met een pseudartrose in slechte sagittale uitlijning zal nog steeds een slecht resultaat hebben met een vaste fusie als hun uitlijning niet wordt aangepakt. Een osteotomie door een pseudartrose kan nodig zijn om correctie te bereiken, maar nogmaals, de chirurg moet de kans op fusie te optimaliseren door het bereiken van goede bot apposition, stijve en sterke constructies en door het verbeteren van de eigen risicofactoren van de patiënt.

stimulatie

Er bestaat enig onderzoek ter ondersteuning van het gebruik van DC-stroomstimulatoren,47,48 en pulserende elektromagnetische veldstimulatie.49-51 helaas heeft geen van beide methoden consequent goede resultaten getoond en is grotendeels uit wijdverbreid gebruik gevallen.

bottransplantaat

Er is geen synthetisch substituut voor iliacekamtransplantaat, en dit dient altijd de bron van transplantaatmateriaal te zijn wanneer het beschikbaar is voor de behandeling van pseudartrose. Hoewel rhBMP-2 in twee grote systematische beoordelingen (52,53) gelijkwaardig is aan autoloog bottransplantaat,is het niet zonder kosten of complicaties. Allografts ontbreken osteoinductieve eigenschappen zoals keramiek zoals tricalciumfosfaat, en wanneer de chirurg is de behandeling van een pseudartrose, biologisch inerte “vulstoffen” zoals deze moeten worden vermeden.

conclusie

Pseudartrose is nog steeds een van de meest uitdagende problemen waarmee de spinale chirurg wordt geconfronteerd, en het risico hierop dient met alle potentiële fusiepatiënten te worden besproken. Minimalisatie van de risico ‘ s van pseudartrose begint goed voordat scalpel raakt de huid, met preoperatieve onderzoeken voltooid, planning uitgevoerd, en alle risicofactoren beperkt.

elke fusiepatiënt die niet op de gebruikelijke wijze reageert, dient de chirurg de mogelijkheid te wijzen dat pseudartrose zich ontwikkelt. De chirurg die de patiënt” de schuld geeft ” doet zijn patiënt of zichzelf geen recht. Relevante onderzoeken omvatten X-stralen en CT-scans; subtiele veranderingen in de tijd moeten worden opgemerkt.

zodra de diagnose is vastgesteld, dient een zorgvuldige en open discussie plaats te vinden over de voordelen en risico ‘ s van een chirurgische ingreep, aangezien deze beslissing niet altijd duidelijk is. Zodra een chirurgische ingreep is besloten, moet de chirurg rekening houden met de wijze van falen en de noodzakelijke stappen die hij zal nemen om fusie te bereiken in een aanvaardbare uitlijning. Helaas kan niet worden verwacht dat de operatieve en postoperatieve cursus routine is, en men moet de patiënt adviseren dat ze nooit het verwachte resultaat van hun indexoperatie zullen bereiken.

parels en valkuilen

• bij patiënten met een hoog risico op de ontwikkeling van pseudartrose moet u een operatie plannen en voorbereiden om deze risico ‘ s te beperken. Instrumentatie verbetert fusiesnelheid, net als het uitvoeren van 360 ° fusies, hetzij door middel van twee afzonderlijke benaderingen, of met interbody evenals bilaterale posterolaterale enten.
• vermoedt dat een patiënt een pseudartrose ontwikkelt als hun functionele uitkomstscores niet verbeteren zoals verwacht.
• coronaal vlak CT scan reconstructies zijn het onderzoek van de keuze om een pseudartrose te vinden, en in het bijzonder een “locked pseudartrose.”
• het losmaken rond schroeven moet met de tijd verdwijnen en moet zorgvuldig worden gevolgd, maar lucentie rond een interbody kooi is waarschijnlijk de voorloper van een eventuele pseudartrose.
• autoloog bottransplantaat moet het entmateriaal naar keuze zijn.

voorgestelde lezing

• Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, et al. Richtlijn update voor de uitvoering van fusieprocedures voor degeneratieve ziekte van de lumbale wervelkolom. Deel 4: radiografische beoordeling van de fusiestatus. J Neurochirurgische Wervelkolom. 2014;21(1):23-30.
• Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Nonunion van de wervelkolom: een overzicht. Clin Orthop Relat Res. 2004; (419):71-75.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Richtlijnen voor de uitvoering van fusieprocedures voor degeneratieve ziekte van de lumbale wervelkolom. Deel 4: radiografische beoordeling van fusie. J Neurochirurgische Wervelkolom. 2005;2(6):653-657.

1. Adogwa O, Parker SL, Shau D, et al. Kosten per kwaliteitsgecorrigeerd levensjaar van revisie fusie voor lumbale pseudoartrose: het bepalen van de waarde van chirurgie. J Spinale Disord Tech. 2015;28(3):101-105.
2. Chun DS, Baker KC, Hsu WK. Lumbale pseudartrose: een overzicht van de huidige diagnose en behandeling. Neurochirurgische Focus. 2015; 39 (4): E10.Raizman NM, O ‘ Brien JR, Poehling-Monaghan KL, Yu WD. Pseudartrose van de wervelkolom. J Am Acad Orthop Sur. 2009; 17(8): 494-503.
3. Hadley MN, Reddy SV. Smoking and The human vertebral column: een overzicht van de impact van het gebruik van sigaretten op het metabolisme van het wervelbeen en de spinale fusie. Neurochirurgie. 1997;41(1):116-124.
4. Gertzbein SD, HOLLOPETER MR, Hall S. Pseudartrose van de lumbale wervelkolom. Resultaat na circumferentiële fusie. Wervelkolom. 1998; 23 (21):2352-2356; discussion 2356-2357.
5. Brown CW, Orme TJ, Richardson HD. Het percentage pseudartrose (chirurgische nonunion) bij rokers en niet-rokers: een vergelijkingsstudie. Wervelkolom. 1986;11(9):942-943.
6. Bydon M, De la Garza-Ramos R, Abt NB, et al. Impact van roken op complicatie – en pseudartrose-percentages na één-en 2-niveau posterolaterale fusie van de lumbale wervelkolom. Wervelkolom. 2014;39(21):1765-1770.
7. Jenkins JD, Coric D, Branch Cl Jr. een klinische vergelijking van een-en twee-schroef odontoïde fixatie. J Neurochirurg. 1998;89(3):366-370.
8. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolaterale fusie voor Isthmische spondylolisthesis bij volwassenen: analyse van fusiesnelheid en klinische resultaten. J Spinale Disord. 1998;11(6):459-464.
9. Boden SD, Sumner Dr. biologische factoren die de spinale fusie en botregeneratie beïnvloeden. Wervelkolom. 1995; 20 (24 Suppl): 102S-112S.
10. Bono CM, Lee CK. Kritische analyse van trends in fusie voor degeneratieve disc ziekte in de afgelopen 20 jaar: invloed van techniek op fusiesnelheid en klinische uitkomst. Wervelkolom. 2004; 29 (4): 455-463; discussie Z5.
11. Zdeblick TA. Een prospectieve, gerandomiseerde studie van lumbale fusie. Voorlopige resultaten. Wervelkolom. 1993;18(8):983-991.
12. Nemoto O, Asazuma T, Yato Y, Imabayashi H, Yasuoka H, Fujikawa A. vergelijking van fusiesnelheden na transforaminale lumbale intercorporele fusie met polyetheretherketonkooien of titaniumkooien met transpediculaire instrumentatie. Eur Spine J. 2014;23 (10): 2150-2155.
13. Wu SH, Li Y, Zhang YQ, et al. Poreuze titanium – 6 Aluminium-4 vanadium kooi heeft een betere osseointegratie en minder micromotie dan een poly-ether-ether-keton kooi in schapen wervelfusie. Artif Orgels. 2013; 37 (12): E191-E201.
14. Olivares-Navarrete R, Gittens RA, Schneider JM, et al. Osteoblasten vertonen een meer gedifferentieerd fenotype en verhoogde botmorfogenetische eiwitproductie op substraten van titaniumlegering dan op poly-ether-ether-keton. Spine J. 2012;12 (3): 265-272.Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal onbalans. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A (3):454-463.
15. Dickson DD, Lenke LG, Bridwell KH, Koester LA. Risicofactoren voor en beoordeling van symptomatische pseudartrose na aftrekking van de lumbale pedicle osteotomie bij volwassen spinale misvorming. Wervelkolom. 2014;39(15):1190-1195.
16. Devuren V, Tang JA, Scheer JK, et al. Construeer stijfheid na vermoeidheid belasting in steel Aftrekken osteotomie met of zonder aangrenzende interbody structurele kooien. Global Spine J. 2012;2(4):213-220.
17. Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, Koester LA, Blanke KM. Langetermijn radiografische resultaten van een centrale haak-staafconstructie voor osteotomie sluiting: minimaal 5 jaar follow-up. Wervelkolom. 2015; 40 (7): E428-E432.
18. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim s, Cheh G. Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the sacrum: prevalentie – en risicofactoranalyse van 144 gevallen. Wervelkolom. 2006;31(20):2329-2336.
19. DePalma AF, Rothman RH. De aard van pseudartrose. Clin Orthop Relat Res. 1968; 59: 113-118.
20. Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS. Degeneratieve lumbale spondylolisthesis met spinale stenose: een prospectieve langetermijnstudie waarbij fusie en pseudartrose worden vergeleken. Wervelkolom. 2004; 29 (7):726-733; discussion 733-734.
21. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Richtlijnen voor de uitvoering van fusieprocedures voor degeneratieve ziekte van de lumbale wervelkolom. Deel 5: correlatie tussen radiografische en functionele uitkomst. J Neurochirurgische Wervelkolom. 2005;2(6):658-661.
22. Klineberg E, Gupta M, McCarthy I, Hostin R. Detection of pseudartrose in adult spinale deformity: the use of health-related quality-of-life outcomes to predict pseudartrose. Clin Spine Sur. 2016;29 (8): 318-322.
23. Landis JR, Koch GG. De meting van de Overeenkomst van de waarnemer voor categorische gegevens. Biometrie. 1977;33(1):159-174.
24. Brodsky AE, Kovalsky ES, Khalil MA. Correlatie van radiologische beoordeling van lumbale wervelkolomfusies met chirurgische exploratie. Wervelkolom. 1991;16 (6 Suppl): S261-S265.
25. Kant AP, Daum WJ, Dean SM, Uchida T. Evaluation of lumbar spine fusion. Gewone röntgenfoto ‘ s versus directe chirurgische exploratie en observatie. Wervelkolom. 1995;20(21):2313-2317.
26. Carreon LY, Djurasovic M, Glassman SD, Sailer P. Diagnostic accuracy and reliability of fine-cut CT scans with reconstructions to determinate the status of an instrumented posterolateral fusion with surgical exploration as reference standard. Wervelkolom. 2007;32(8):892-895.
27. Carreon ly, Glassman SD, Schwender JD, Subach BR, Gornet MF, Ohno S. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van fijn gesneden computertomografie scans om de status van anterieure interbody fusies met metalen kooien te bepalen. Spine J. 2008; 8(6): 998-1002.
28. McAfee PC. Interbody fusion kooien in reconstructieve operaties op de wervelkolom. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(6):859-880.Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, Taylor BA. Vergelijking van gewone röntgenfoto ‘ s met CT-scan om intercorporele fusie na het gebruik van titanium interbody Kooien en transpediculaire instrumentatie te evalueren. Eur Spine J. 2003;12 (4): 378-385.
29. Fogel GR, Toohey JS, Neidre a, Brantigan JW. Fusiebeoordeling van posterieure lumbale intercorporele fusie met behulp van radiolucente kooien: röntgenfilms en spiraalvormige computertomografiescans vergeleken met chirurgische exploratie van fusie. Spine J. 2008; 8 (4): 570-577.
30. Kanemura T, Matsumoto A, Ishikawa Y, et al. Radiografische veranderingen bij patiënten met pseudartrose na posterior lumbale interbody artrodese met behulp van carbon interbody kooien: een prospectieve vijfjarige studie. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96 (10): e82.
31. Kröner AH, Eyb R, Lange A, Lomoschitz K, Mahdi T, Engel A. Magnetic resonance imaging evaluation of posterior lumbar intercorporary fusion. Wervelkolom. 2006;31(12):1365-1371.
32. Lang P, Chafetz N, Genant HK, Morris JM. Lumbale spinale fusie. Beoordeling van functionele stabiliteit met magnetic resonance imaging. Wervelkolom. 1990;15(6):581-588.
33. Johnsson R, Selvik G, Strömqvist B, Sundén G. Mobility of the lower lumbar spine after posterolateral fusion determined by roentgen stereophotogrammetric analysis. Wervelkolom. 1990;15(5):347-350.
34. Johnsson R, Axelsson P, Gunnarsson G, Strömqvist B. Stability of lumbar fusion with transpedicar fixation determined by roentgen stereophotogrammetric analysis. Wervelkolom. 1999;24(7):687-690.
35. Bohnsack M, Gossé F, Rühmann O, Wenger K. The value of scintigraphy in the diagnosis of pseudartrose after spinale fusion surgery. J Spinale Disord. 1999;12(6):482-484.
36. McMaster MJ, Merrick MV. De scintigrafische beoordeling van de scoliotische wervelkolom na fusie. J Bone Joint Surg Br. 1980; 62-B (1):65-72.
37. Jacobson JA, Starok M, Pathria MN, Garfin SR. Pseudartrose: us evaluation after posterolateral spinale fusion: work in progress. Radiologie. 1997;204(3):853-858.
38. Heggeness MH, Esses SI. Classificatie van pseudarthrosen van de lumbale wervelkolom. Wervelkolom. 1991;16 (8 Suppl): S449-S454.
39. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, Betz RR, Baldus C, Schoenecker PL. Resultaten van in situ fusie voor Isthmische spondylolisthesis. J Spinale Disord. 1992;5(4):433-442.
40. Brantigan JW, Steffee AD. Een koolstofvezel implantaat om de lumbale fusie tussen het lichaam te bevorderen. Twee jaar durende klinische resultaten bij de eerste 26 patiënten. Wervelkolom. 1993;18(14):2106-2107.
41. Santos ER, Goss DG, Morcom RK, Fraser RD. Radiologische beoordeling van intercorporele fusie met koolstofvezel kooien. Wervelkolom. 2003;28(10):997-1001.
42. Larsen J, Capen DA. Pseudartrose van de lumbale wervelkolom. J Am Acad Orthop Sur. 1997; 5(3): 153-162.
43. Kuklo TR, Bridwell KH, Lewis SJ, et al. Minimaal 2 jaar analyse van sacropelvische fixatie en L5-S1 fusie met S1 en iliac schroeven. Wervelkolom. 2001;26(18):1976-1983.
44. Tejano NA, Puno R, Ignacio JM. Het gebruik van implanteerbare gelijkstroomstimulatie in multilevel spinale fusie zonder instrumentatie. Een prospectieve klinische en radiografische evaluatie met langdurige follow-up. Wervelkolom. 1996;21(16):1904-1908.Goodwin CB, Brighton CT, Guyer RD, Johnson JR, Light KI, Yuan HA. Een dubbelblinde studie van capacitief gekoppelde elektrische stimulatie als aanvulling op lumbale spinale fusies. Wervelkolom. 1999; 24 (13):1349-1356; discussie 1357.
45. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. Gebruik van elektrische botstimulatie bij spinale fusie. J Am Acad Orthop Sur. 2003; 11 (2): 81-88.
46. Simmons JW. Behandeling van mislukte posterieure lumbale intercorporele fusie (PLIF) van de wervelkolom met pulserende elektromagnetische velden. Clin Orthop Relat Res. 1985; (193): 127-132.Simmons JW Jr, Mooney V, Thacker I. Pseudartrose na fusie van de lumbale wervelkolom: niet-operatieve berging met pulserende elektromagnetische velden. Am J Orthop. 2004;33(1):27-30.
47. Simmonds MC, Brown JV, Heirs MK, et al. Veiligheid en werkzaamheid van recombinant humaan bot morfogenetisch proteïne-2 voor spinale fusie: een meta-analyse van gegevens van individuele deelnemers. Ann Stagiair Med. 2013;158(12):877-889.
48. Fu R, Selph S, McDonagh m, et al. Effectiviteit en schade van recombinant humaan bot morfogenetic protein-2 in spine fusion: een systematische review en meta-analyse. Ann Stagiair Med. 2013;158(12):890-902.