by Jacqueline LaPointe on June 09, 2017

Medicare and Medicaid are government healthcare programs that help individuals acquiry cover, but podobieństwa między programami mniej więcej się kończą. Struktury refundacji Medicare i Medicaid różnią się znacznie w zależności od programu i stanu.

HHS opisuje Medicare jako program ubezpieczeniowy, podczas gdy Medicaid jest programem assistance. Rząd federalny oferuje ubezpieczenie Medicare osobom, które mają 65 lat lub więcej, mają pewne niepełnosprawności i cierpią na schyłkową chorobę nerek lub ALS.

Zapisz się na nasz newsletter!

z drugiej strony, Medicaid to federalny i sponsorowany przez państwo program, który pomaga osobom o niskich dochodach w opłacaniu kosztów opieki zdrowotnej. Każdy stan określa, kto kwalifikuje się do ubezpieczenia Medicaid, ale program obejmuje zazwyczaj osoby, które mają ograniczone dochody, w tym:

• osoby w wieku 65 lat lub starsze
• dzieci poniżej 19 lat
• kobiety w ciąży
• osoby żyjące z niepełnosprawnością
• rodzice lub dorośli opiekujący się dzieckiem
• dorośli bez dzieci pozostających na utrzymaniu
• kwalifikujący się imigranci

w zależności od stanu, beneficjenci Medicaid mogą płacić składki, odliczenia, współpłaty i coinsurances, aby otrzymać ubezpieczenie. Rząd federalny finansuje również średnio 57 procent kosztów operacyjnych dla programu Medicaid każdego stanu w oparciu o wydatki Medicaid Państwa.

tymczasem program Medicare jest finansowany głównie z podatków od wynagrodzeń i odliczeń dochodów z Ubezpieczeń Społecznych. Beneficjenci są również odpowiedzialni za część kosztów ubezpieczenia Medicare poprzez odliczenia za usługi szpitalne i miesięczne składki na inne usługi opieki zdrowotnej.

modele refundacji Medicare i Medicaid ewoluowały w ciągu ostatnich 50 lat i nadal będą to robić, ponieważ opieka oparta na wartości zmienia sposób, w jaki dostawcy otrzymują płatności za swoje usługi.

badanie różnic między refundacją Medicare, Medicaid

jak Medicare, Medicaid i CHIP kierują branżą płatników zdrowia

A, B, C i Ds refundacji Medicare

CMS dzieli ubezpieczenie Medicare na cztery części, każda z własnymi strukturami refundacji roszczeń. Medicare części a i B są uważane za „tradycyjne Medicare” i obejmują usługi szpitalne i ambulatoryjne, podczas gdy część C obejmuje plany Medicare Advantage, a część D obejmuje leki na receptę.

tradycyjna refundacja Medicare

około dwie trzecie wydatków na świadczenia Medicare pochodzi z usług świadczonych przez dostawców w tradycyjnej Medicare.

dostawcy, którzy otrzymują tradycyjne refundacje Medicare, obejmują szpitale, lekarzy, placówki opieki po ostrej chorobie i agencje hospicyjne, a także dostawców trwałego sprzętu medycznego, dostawców pogotowia ratunkowego i laboratoriów. Medicare zwraca każdy rodzaj dostawcy za pomocą oddzielnych stawek i systemów płatności.

jednak tradycyjna refundacja leków zazwyczaj dzieli się na dwie kategorie: Usługi część A i usługi część B.

usługi Medicare Część A obejmują Szpital szpitalny, wykwalifikowany zakład pielęgniarski, dom opieki, hospicjum i domową opiekę zdrowotną. Dostawcy otrzymują przede wszystkim refundację Medicare za usługi szpitalne w ramach szpitalnego systemu płatności perspektywicznych (IPPS).

w ramach IPPS szpitale otrzymują perspektywiczną płatność na beneficjenta absolutorium. CMS określa stawkę na podstawie jednej z ponad 700 grup powiązanych z diagnozą (DRGs), które dostosowują płatności w zależności od wieku pacjenta, płci, diagnozy wtórnej i otrzymanych usług.

CMS przypisuje każdemu DRG wagę płatności, ustanawiając punkt odniesienia dla średnich zasobów wykorzystywanych do leczenia beneficjenta Medicare z tą diagnozą. DRG, które wymagają intensywniejszej opieki lub dłuższego pobytu, otrzymują wyższe stawki zwrotu kosztów bazowych.

agencja federalna następnie mnożą wagę płatności DRG przez średnią cenę za przypadek dla wszystkich przypadków Medicare w tym roku. Kwota ta obejmuje komponent związany z pracą, który dostosowuje się do wskaźnika płac w danym obszarze oraz komponent niezwiązany z pracą, który odpowiada za położenie geograficzne szpitala na obszarze miejskim lub wiejskim.

Niektóre szpitale otrzymują dodatkowo refundację Medicare w ramach IPPS. Jeśli szpital leczy wysoki odsetek pacjentów o niskich dochodach, Medicare płaci placówce dodatkową opłatę, znaną jako nieproporcjonalne dostosowanie szpitalne.

Medicare zwiększa również stawki IPPS dla szpitali dydaktycznych i indywidualnych przypadków odstających, które generują niezwykle wysokie koszty opieki zdrowotnej.

ponadto szpitale mogą podlegać dostosowaniom refundacyjnym opartym na wartości w ramach IPPS. Kwalifikujące się szpitale obliczają kary oparte na wartości lub płatności motywacyjne za pośrednictwem następujących programów IPPS:

• zakup oparty na wartości szpitala. Kary oparte na wartości lub płatności motywacyjne zależą od wyników szpitala w zakresie opieki klinicznej, doświadczenia pacjenta i opiekuna w zakresie koordynacji opieki, bezpieczeństwa pacjenta oraz wydajności i redukcji kosztów.
• program redukcji stanu nabytego w szpitalu. Program ten penalizuje szpitale w najgorszych kwartylu za ich niezdolność do znacznego zmniejszenia warunków nabytych w szpitalu.
• program redukcji readmisji szpitalnych. Szpitale z nadmiernymi 30-dniowymi wskaźnikami readmisji zmniejszą swoje płatności IPPS nawet o 3 proc.

Medicare Część B obejmuje ambulatoryjne i lekarskie usługi ambulatoryjne. Dostawcy świadczący usługi otrzymują przede wszystkim refundację Medicare za pośrednictwem szpitalnego ambulatoryjnego systemu płatności (Opps) lub harmonogramu opłat lekarskich.

CMS opłaca szpitale, w których beneficjenci Medicare Part B otrzymują opiekę ambulatoryjną w ramach OPPS. Agencja federalna ustala stawki refundacji OPPS za pomocą ambulatoryjnych klasyfikacji płatności (APCs), pakiet podobnych usług w oparciu o czynniki kliniczne i koszty. Agencja federalna identyfikuje usługi za pomocą Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) kody.

każdy APC otrzymuje skalowaną względną wagę płatności, która reprezentuje średnie koszty opieki zdrowotnej za usługi zawarte w pakiecie. Następnie waga jest mnożona przez współczynnik przeliczeniowy w celu utworzenia krajowej nieskorygowanej stawki płatności.

CMS dostosowuje również stawki OPPS przez wskaźnik płac szpitalnych, aby zrównoważyć różnice geograficzne w kosztach opieki zdrowotnej.

jednak niektóre szpitalne Usługi ambulatoryjne są płatne oddzielnie od APC. Niektóre szpitalne Usługi ambulatoryjne nie należą do APC, takie jak chirurgiczne, diagnostyczne i niechirurgiczne procedury terapeutyczne, krew i produkty z krwi, większość wizyt w klinice i oddziałach ratunkowych, niektóre usługi zapobiegawcze i niektóre leki.

CMS tworzy unikalne struktury refundacyjne dla tych usług ambulatoryjnych. Na przykład szpitale otrzymywałyby zazwyczaj średnią cenę sprzedaży powiększoną o procent kosztów leków na receptę.

agencja federalna refunduje również częściowe hospitalizacje na zasadzie dziennej. Stawki refundacji Medicare zależą od liczby poszczególnych usług świadczonych pacjentowi w ciągu jednego dnia.

podobnie jak szpitalny odpowiednik szpitali, OPPS zapewnia również niektórym szpitalom dodatkowe płatności. System refundacji Medicare obejmuje płatności przelotowe dla niektórych leków, leków biologicznych i urządzeń, a także płatności dodatkowe dla przypadków odstających, szpitali onkologicznych i obiektów wiejskich.

Medicare Część B obejmuje również usługi dla lekarzy i zwraca dostawcom ponad 7000 pozycji za pośrednictwem harmonogramu opłat dla lekarzy.

usługi te obejmują wizyty biurowe, zabiegi chirurgiczne, usługi anestezjologiczne i inne procedury diagnostyczne i terapeutyczne. Dostawcy mogą również rozliczać Medicare zgodnie z harmonogramem opłat dla lekarzy za usługi świadczone w różnych ustawieniach, w tym szpitalach, gabinetach lekarskich, ambulatoryjnych centrach chirurgicznych, po ostrej opiece i domach pacjentów.

Medicare Physician Fee Schedule rates użyj względnych jednostek wartości (RVU), aby ustalić kwoty zwrotu. CMS wykorzystuje następujące RVU do określenia stawek:

• praca RVU: względny czas i intensywność związane z usługami wyposażenia pacjentów Medicare
• koszt praktyki RVU: koszty utrzymania praktyki, takie jak wynajem powierzchni, zakup materiałów eksploatacyjnych i sprzętu oraz personelu
• błąd w sztuce RVU: koszt ubezpieczenia błąd w sztuce

następnie agencja federalna dostosowuje trzy wartości RVU dla różnic kosztów geograficznych przy użyciu wskaźników kosztów praktyki geograficznej. Suma skorygowanych RVU jest następnie mnożona przez współczynnik przeliczeniowy określony przez Kongres każdego roku.

CMS aktualizuje stawki harmonogramów opłat lekarskich każdego roku, aby odzwierciedlić dokładne koszty opieki zdrowotnej według regionu geograficznego.

refundacja części C I d

Medicare Część C odchodzi od tradycyjnej Medicare, ponieważ prywatne firmy zarządzają świadczeniami i roszczeniami o zwrot kosztów. Część C jest również znana jako Medicare Advantage.

co trzeci beneficjent Medicare zapisał się do Medicare Advantage, ponieważ plany oferują dodatkowe ubezpieczenie. Niektóre plany Medicare Advantage oferują lek na receptę, wizję i ochronę stomatologiczną, która nie jest dostępna w ramach podstawowych zasad Medicare.

rząd federalny również wymaga Medicare Advantage plany ograniczenia out-of-pocket wydatków, w przeciwieństwie do tradycyjnych Medicare. W ramach tradycyjnej opieki medycznej beneficjenci płacą część kosztów opieki zdrowotnej za każdą usługę. Ale Medicare Advantage plany obejmują out-of-pocket wydatków maksimum. Gdy beneficjenci osiągną limit, wszystkie usługi zostaną objęte gwarancją.

Medicare refunduje plany Medicare Advantage skapitalizowaną kwotą na beneficjenta dla świadczeń części A I B. CMS określa skapitalizowane kwoty w każdym obszarze w drodze procedury przetargowej. Plany składają oferty agencji federalnej, które odzwierciedlają szacunkowe koszty opieki zdrowotnej na beneficjenta za objęte usługi.

oferty spełniające standardy CMS są akceptowane i porównywane z regionalnym benchmarkiem. Benchmark przedstawia maksymalną kwotę, jaką Medicare zapłaci za plan w danym regionie. Jeżeli oferta danego planu jest wyższa niż wartość odniesienia, beneficjenci muszą nadrobić różnicę. Plany z ofertami niższymi niż poziom odniesienia muszą wykorzystywać dodatkowe środki w celu zapewnienia dodatkowych korzyści.

do 2017 r.CMS planuje zmienić wartości benchmarków, aby stanowiły 95 procent tradycyjnych kosztów opieki medycznej w obszarach o największych kosztach opieki medycznej na mieszkańca. Benchmark będzie odpowiadał za 115 procent tradycyjnych kosztów opieki medycznej w obszarach tanich.

dzięki skapitalizowanym płatnościom plany Medicare Advantage zwracają dostawców za pośrednictwem indywidualnych umów. Każdy kontrakt zawiera własną strukturę płatności, począwszy od opłat za usługę lub alternatywnych modeli płatności opartych na ryzyku.

Większość Medicare Advantage rekrutacji w 2016 (64 procent) spadła w ramach organizacji utrzymania zdrowia (HMO), Kaiser Family Foundation zgłaszane.

drugim najczęstszym planem rejestracji była lokalna organizacja preferencyjna dostawców (PPO) z 23 procentami zapisów, a następnie regionalny PPO z 7 procentami zapisów.

struktury opłat za usługi stanowiły tylko 1 procent rejestracji Medicare Advantage w 2016 r.

w podobny sposób Medicare Part D różni się od tradycyjnego Medicare, ponieważ wykorzystuje prywatne plany leków do zarządzania dobrowolnymi korzyściami z leków na receptę. Plany Part D uzupełniają tradycyjne ubezpieczenie Medicare lub Medicare Advantage coverage.

CMS również płaci Plan sponsoruje skapitalizowaną na członka, miesięczną płatność za zarządzanie świadczeniami.

jednak zaplanuj partnerską współpracę z aptekami, aby przynosić korzyści. Dostawcy zazwyczaj nie zgłaszają wniosków do planów części D. Większość leków na receptę wymagających od dostawcy złożenia wniosku zostanie ujęta w części B.

Medicaid, Refundacja Medicare $57.8 B poniżej kosztów szpitalnych

kluczowe sposoby poprawy zarządzania roszczeniami i refundacji w cyklu przychodów Opieki Zdrowotnej

refundacja Medicaid różni się w zależności od stanu

największa różnica między strukturami refundacji Medicare i Medicaid polega na tym, że każde państwo kontroluje swój własny program Medicaid. W związku z tym każdy program Medicaid różni się w zależności od przepisów państwowych.

jednak większość modeli zwrotu kosztów Medicaid wykorzystuje opłaty za usługę, zarządzaną opiekę lub kombinację obu tych metod do płacenia dostawcom.

opłaty za usługę dominują w strukturach refundacyjnych Medicare w poszczególnych stanach. Ponad połowa wydatków Medicaid w 2015 r. wynikała z modelu płatności za usługę, Medicaid i CHIP Payment and access Commission (MACPAC) zgłaszane.

modele zwrotu opłat za usługi Medicaid płacą dostawcom według wielkości usług, które świadczą na rzecz beneficjentów. Państwa ustanawiają swoje stawki zwrotu Medicaid w oparciu o modele opłat za usługę, ale decydenci muszą opierać stawki zgodnie z następującymi federalnymi metodologiami:

• Koszty opieki zdrowotnej związane ze świadczeniem usług
• przegląd stawek płatników komercyjnych
• procent tego, co Medicare zwraca za równoważne usługi

większość metodologii opłat za usługi Medicaid ustala stawki według opłaty za usługi lub maksymalnej dopuszczalnej ceny, w zależności od tego, która z tych wartości jest niższa. 38 Z 51 amerykańskich programów Medicaid wykorzystujących tę metodę, pokazał niedawny raport MACPAC.

w przeciwieństwie do harmonogramu opłat, Państwa płacą dostawcom w oparciu o procent płatności Medicare, ocenę rynkową ustaloną przez państwo lub względną skalę wartości.

opłaty Medicaid za usługi są zwykle znacznie niższe niż Refundacja Medicare za podobne usługi. Kaiser Family Foundation stwierdził, że stawki Medicaid w 2014 były tylko dwie trzecie kwoty równoważnych płatności Medicare.

opłata za usługę obecnie napędza wydatki Medicaid, ale większość beneficjentów jest zapisana w zarządzanym planie opieki. CMS poinformował, że 72 procent beneficjentów Medicaid należało do pewnego rodzaju zarządzanego planu opieki w 2013.

w ramach tych planów Państwa umowy zarządzały organizacjami opieki do obsługi świadczeń i likwidacji szkód. Plany mogą zawierać struktury opłat za usługi w celu zwrotu kosztów przez dostawcę, co powoduje wzrost wydatków na opłaty za usługi Medicaid.

jednak mogą one również obejmować różne poziomy ryzyka finansowego lub zwrot oparty na wartości.

modele opieki zarządzanej Medicaid dzielą się na trzy kategorie. Po pierwsze, niektóre państwa stosują kompleksowy model opieki zarządzanej oparty na ryzyku, w którym plany otrzymują skapitalizowaną stawkę za usługi objęte Medicaid.

stała kwota na członka, na miesiąc ma na celu pokrycie określonego zestawu usług dla beneficjenta. Jednak plany zakładają ryzyko finansowe, jeśli opieka przekracza skapitalizowaną kwotę.

dostawcy w ramach kompleksowego modelu opieki zarządzanej opartej na ryzyku mogą być opłacani poprzez opłaty za usługę lub udział w uzgodnieniach dotyczących ryzyka finansowego modelu.

w 2013 r.około 54 procent beneficjentów Medicaid otrzymało opiekę w ramach planu, który obejmował kompleksową opiekę zarządzaną opartą na ryzyku, poinformował MACPAC.

powszechne są również ograniczone plany świadczeń, obejmujące 49,5 proc.beneficjentów. Państwa z tą opcją managed care partner z ograniczonymi świadczeniami planują świadczenie usług dla określonych grup pacjentów lub zarządzanie pewnymi świadczeniami.

Plan ograniczonych świadczeń może doskonalić się w konkretnych usługach, takich jak szpitalne zdrowie psychiczne, transport medyczny bez nagłych wypadków, zdrowie jamy ustnej lub leczenie chorób przewlekłych.

Po Trzecie, niewielka część – 12,7 procent – beneficjentów Medicaid podlega modelom zarządzania przypadkami podstawowej opieki zdrowotnej. Świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej obsługujący tych beneficjentów otrzymują miesięczną opłatę za zarządzanie sprawami.

Państwa zamierzają, aby dostawca podstawowej opieki medycznej korzystał z opłaty za zarządzanie opieką w celu zarządzania i koordynowania podstawowej opieki medycznej dla każdego beneficjenta. Dostawcy są nadal zwracani za pośrednictwem opłaty za usługę, a plan pochłania ryzyko finansowe.

czy Refundacja leków, przyjęć przynosi szpitalowi zysk?

FFS, oparte na ryzyku programy Medicaid Aco podobnie obniżają koszty

ewoluujący krajobraz refundacji Medicaid i Medicare

HHS ogłosił wyraźne cele, aby powiązać większość swoich tradycyjnych płatności Medicare z modelami refundacji opartej na wartości. Liderzy opieki zdrowotnej zamierzają do 2018 r. powiązać połowę refundacji Medicare z alternatywnym modelem płatności.

przewidują również przesunięcie 90 procent tradycyjnych płatności Medicare do struktury opartej na jakości w tym samym czasie.

HHS rozpoczął odejście od opłat za usługi za pośrednictwem niektórych programów IPPS, takich jak redukcja readmisji szpitalnych i szpitalne modele zakupów oparte na wartości.

liderzy opieki zdrowotnej i prawodawcy ostatnio zrobili znaczący krok w kierunku refundacji opartej na wartości za pomocą MACRA. Rozporządzenie, uchwalone w październiku 2016 r., ustanowiło Program płatności jakości.

w ramach programu płatności jakości kwalifikujący się lekarze mogą otrzymywać płatności motywacyjne oparte na wartości lub podlegać karom finansowym. Program będzie miał wpływ na refundację Medicare począwszy od 2019 r.poprzez system motywacyjny Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) lub ścieżkę Zaawansowanego alternatywnego modelu płatności (APM).

HHS oczekuje, że większość kwalifikujących się klinicystów rozpocznie uczestnictwo w programie płatności Wysokiej Jakości za pośrednictwem MIPS. Klinicyści otrzymają złożony wynik wydajności w oparciu o jakość opieki, konkretne działania doskonalące, komponent technologiczny zaawansowanych informacji o opiece i koszty.

na podstawie wyników złożonych MIPS, klinicyści zobaczą refundację Medicare skorygowaną w górę lub w dół. Maksymalna korekta w 2019 r. wynosi 4 procent, ale HHS zamierza zwiększyć korektę do 9 procent do 2022 r.

kwalifikujący się lekarze mogą również uzyskać maksymalne płatności motywacyjne, uczestnicząc w zaawansowanym APM. Lekarze, którzy korzystają z jednego z siedmiu alternatywnych modeli płatności, będą narażeni na większe ryzyko finansowe w porównaniu do swoich rówieśników w MIPS.

wystarczająco angażując się w alternatywne modele płatności oparte na ryzyku, klinicyści zobaczą automatyczną korektę refundacji Medicare o 5 procent w górę w 2019 roku.

liderzy opieki zdrowotnej i decydenci państwowi również skaczą z refundacją opartą na wartości płatności Medicaid.

niedawne badanie National Association of Medicaid Directors (NAMD) ujawniło, że reforma refundacji oparta na wartości znalazła się na szczycie listy priorytetów 2017 dla dyrektorów Medicaid. Osiem państw określiło również reformę płatności w systemie dostaw jako jeden ze swoich długoterminowych priorytetów strategicznych do 2021 r.

wiele państw wdrożyło również modele refundacji oparte na wartości. Na przykład Stany 10 zarządzają obecnie organizacjami odpowiedzialnymi za opiekę medyczną (Acos) z pewnymi sukcesami, stwierdził niedawny raport NAMD. Program Medicaid w Kolorado ujrzał $ 77 mln oszczędności netto w ramach programów Aco i zintegrowane partnerstwa zdrowotne w Minnesocie program Aco zaoszczędzone $ 76.3 milion.

programy Medicaid realizują również oszczędności dzięki wysokiej jakości opiece i zmniejszonemu wykorzystaniu opieki zdrowotnej. Oregon ’ s Medicaid Aco initiative zmniejszyła wizyty służb ratunkowych wśród członków o 23 procent.

w oparciu o wyniki Medicaid Aco, 11 więcej państw planuje opracowanie podobnych wspólnych oszczędności lub globalnego budżetu ACOs, stwierdzono w ostatnim raporcie NAMD.

programy Medicaid i Medicare mogą napotkać więcej zmian niż komercyjne modele refundacji roszczeń z powodu kontroli rządowej. Ostatnie wybory prezydenckie ujawniły wiele problemów politycznych związanych z programami opieki zdrowotnej.

od potencjalnego uchylenia ustawy o opiece po ewentualne finansowanie dotacji blokowych Medicaid, decydenci analizują programy federalne w celu poprawy jakości opieki dla beneficjentów przy jednoczesnym obniżeniu kosztów opieki zdrowotnej.

jednak odejście od opłaty za usługę jest pozornie tutaj pozostać i dostawcy powinni przewidywać zarówno Medicare i Medicaid zwrotu coraz częściej wchodzą w alternatywnych modeli płatności.

Co To jest Opieka oparta na wartości, co oznacza dla świadczeniodawców?

przygotowanie cyklu przychodów opieki zdrowotnej dla opieki opartej na wartości

Zobacz RevCycleIntelligence