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La pseudartrosis es una complicación bien reportada de la cirugía de columna lumbar. Su diagnóstico se basa en la historia clínica y los hallazgos de imágenes apropiados o fallo del implante, pérdida de fijación, deformidad o radiolucencias. Sin embargo, la presentación es impredecible, y puede ocurrir hasta una década después de la operación a pesar de la presencia de formación de hueso sólido en momentos anteriores. La cirugía para la corrección de la deformidad espinal depende en gran medida de la artrodesis en varios niveles de la columna vertebral. Para lograr una fusión sólida, se utiliza injerto óseo autólogo cosechado localmente junto con aloinjerto suplementado. Ocasionalmente, también se utilizan agentes osteoinductivos y osteoconductores. La fusión en niños y adolescentes rara vez es una preocupación debido a la alta calidad ósea. En pacientes adultos, la ausencia de sindicato es una preocupación real y debe monitorizarse estrechamente. Las tasas de seudartrosis después de la fusión de la columna lumbar oscilaron entre el 5 y el 35%, con una incidencia más alta en cirugías que abarcaron tres o más niveles.1 Se debe sospechar seudartrosis cuando un paciente presenta dolor recurrente y / o síntomas neurológicos durante el seguimiento a largo plazo de la fusión o en presencia de fallo de instrumentación. Una exacerbación mecánica de los síntomas puede sugerir inestabilidad en el sitio quirúrgico. El diagnóstico puede ser difícil porque los síntomas no son específicos de la pseudoartrosis, pero pueden atribuirse a otras causas, como infección o enfermedad del segmento adyacente (TEA). Un intervalo sin dolor en el período postoperatorio es una pista útil para la historia. Los pacientes sin alivio de los síntomas postoperatorios se deben estudiar más a fondo para descartar causas adicionales.
a menudo es difícil predecir cuándo o si una pseudoartrosis será sintomático de los pacientes. DePalma y Rothman revisaron retrospectivamente los resultados en pacientes con evidencia radiográfica de seudartrosis en comparación con los de los controles emparejados con una fusión lumbar exitosa y no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en términos de satisfacción subjetiva, alivio de los síntomas o retorno a la actividad.20 Estudios más recientes, sin embargo, sugieren que una fusión sólida se correlaciona con mejores resultados a largo plazo y disminución de la gravedad de los síntomas. Kornblum et al. reportados en pacientes con estenosis espinal sintomática y espondilolistesis tratados con artrodesis posterolateral. El ochenta y seis por ciento de los pacientes con una fusión sólida tuvieron resultados» excelentes «o» buenos » a largo plazo en comparación con solo el 56% de los pacientes con seudartrosis.21 No está claro por qué algunos pacientes pueden tolerar una ausencia de sindicato con buenos resultados clínicos a largo plazo, mientras que otros requieren tratamiento quirúrgico. Los factores locales que pueden llevar a la ausencia de uniones incluyen una mala preparación o decorticación de la superficie de fusión, material de injerto viable insuficiente, insuficiencia vascular, tabaquismo, mala nutrición o problemas metabólicos. Una preparación quirúrgica meticulosa y un injerto óseo de calidad adecuada minimizarán el riesgo de fracaso de la fusión. Los parámetros globales también pueden contribuir a la pseudoartrosis. La mal alineación de la columna vertebral con un equilibrio sagital deficiente, fuerzas de compresión insuficientes y una estabilidad inadecuada en el sitio de fusión contribuyen. Estas preocupaciones mecánicas se vuelven cada vez más importantes cuando las fusiones se extienden a través de zonas de transición, como la unión sacra lumbar. En la población adulta, se ha observado una correlación entre la mala alineación sagital postoperatoria y la pseudoartrosis.5
La evaluación de la fusión puede ser difícil. Las radiografías simples a menudo son la evaluación inicial para la pseudoartrosis y otros diagnósticos dada su disponibilidad y costo relativamente bajo, pero la presentación radiográfica de no uniones puede variar. En un estudio con radiografías simples, Kim et al. encontró un promedio de 3,5 años (rango: 12-131 meses) antes de que se pudiera detectar un fallo de fusión.22 En un estudio similar, Dickson et al. mostró que de 18 pacientes con pseudoartrosis conocida, solo 13 (72%) se detectaron mediante radiografías 2 años después de la operación.23 Estos datos, junto con otros hallazgos, sugieren que se debe implementar un seguimiento radiográfico anual para las fusiones multinivel, incluso si la unión ósea es aparente en los momentos iniciales. La tomografía computarizada (TC) tiene la correlación más fuerte de la evaluación de fusión y debe obtenerse si se trata de una no unión. Aunque no hay criterios universalmente aceptados para la pseudoartrosis con una fusión intersomática, la mayoría de los estudios utilizan lo siguiente para identificar una ausencia de unión: movimiento en películas dinámicas, ausencia de hueso trabecular continuo entre vértebras adyacentes, gas en el espacio del disco y radiolucencia periimplantaria. Las pautas radiográficas actuales para una fusión lumbar exitosa incluyen menos de 3 mm de movimiento de traslación y menos de 5 grados de movimiento angular en las radiografías de flexión y extensión.24 A medida que avanza la tecnología de TC, también lo hace nuestra capacidad para detectar pseudoartrosis. Shah et al. se informó que el hueso trabecular en puente se aprecia en el 95% de las tomografías computarizadas de sección delgada en comparación con el 4% de las películas lisas 6 meses después de la operación. Estos autores sugieren que la TC de sección delgada debe ser la modalidad de elección para la detección de pseudoartrosis.
Entre los métodos adicionales utilizados para detectar la pseudoartrosis se incluyen la gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones (TEP). La gammagrafía ósea utiliza un marcador radiográfico para localizar tejidos con alta actividad metabólica (lo que indica cambios o reparaciones de tejidos activos). Esto se usa más comúnmente para detectar infecciones, neoplasias y fracturas ocultas. Actualmente sigue siendo una mala opción para la detección de pseudoartrosis debido a la poca sensibilidad. De manera similar, las exploraciones PET detectan la emisión de rayos gamma de trazadores radioactivos emisores de positrones, que tienen afinidad por las células metabólicamente activas. Recientemente se ha sugerido que los trazadores, que se usan más comúnmente para la detección de infecciones y neoplasias, también pueden medir la curación del injerto óseo al correlacionar el aumento de la captación en el sitio de fusión. Aunque los estudios han demostrado que esta es una modalidad para monitorear la formación ósea activa, existen pocos datos sobre las aplicaciones clínicas y la correlación con las tasas de no unión.
El tratamiento de la pseudoartrosis varía, pero casi siempre es quirúrgico.24 En los casos de pacientes asintomáticos, se pueden observar y seguir de cerca con radiografías y evaluación de rutina. Cuando son sintomáticos, los pacientes a menudo experimentan dolor en la columna axial con síntomas radiculares ocasionales. Una fusión retardada sin evidencia de aflojamiento de la instrumentación se puede tratar con arriostramiento, limitación de actividad y observación. Los principios primarios de la cirugía incluyen la estabilización de la fijación posterior existente y el re-injerto. Los tratamientos pueden requerir una fusión circunferencial con fusión intersomática lumbar anterior (ALIF)o fusión intersomática lumbar lateral o posterior. Los dispositivos intersomáticos permiten aumentar el área de superficie bajo fuerzas de compresión, creando un entorno ideal para la fusión. Los avances en productos biológicos, materiales de aloinjertos y aumento del factor de crecimiento han mejorado la artrodesis. El material ideal demuestra propiedades osteoinductoras, osteoconductoras y / o osteogénicas. El injerto óseo de cresta ilíaca ha sido el material óseo de autoinjerto estándar de oro; sin embargo, las complicaciones con la cosecha y las limitaciones en el suministro han llevado al desarrollo de agentes adicionales. En una revisión de las tasas de fusión lumbar posterolateral, se notificó una tasa de fusión de cresta ilíaca del 79%, hueso de aloinjerto del 52%, cerámica del 87%, matrices óseas desmineralizadas del 89%, médula ósea autóloga del 74% y propiedades morfogenéticas óseas del 94%.26 Implantes deben estar sólidamente anclados y los tornillos deben aumentar de tamaño según sea necesario. El hueso osteoporótico requiere fijación segmentaria, y cuando una fusión se extiende al sacro, a menudo se requiere instrumentación suplementaria con tornillos ilíacos.
El mejor tratamiento para la pseudoartrosis es evitar que se produzca en la operación inicial. Las mejoras en los materiales, la instrumentación y las técnicas de injerto óseo han llevado a una disminución de las tasas de no unión. El tratamiento de la pseudoartrosis también se ha beneficiado de estos avances. Otro aspecto crítico de la prevención de la pseudoartrosis es la evaluación del estado preoperatorio del paciente. Los factores de riesgo como el alcoholismo, la osteoporosis, la edad avanzada, la desnutrición y el consumo de tabaco se han atribuido a la disminución de las tasas de fusión. Durante la cirugía para la pseudoartrosis, se debe hacer hincapié en la preparación ósea y la artrodesis. Esto implica la extracción agresiva de tejido fibroso, injerto renovado con hueso autólogo e instrumentación de revisión cuando sea necesario. La mala alineación debe abordarse con la evaluación de los parámetros sagitales. Esto puede implicar osteotomías o maniobras correctivas. La importancia de una alineación adecuada aumenta con la longitud de fusión y extensión a través de las zonas de unión.