Introdução

Para entender a história natural após a substituição da válvula aórtica (AVR), é importante para estimar a mortalidade especificamente associados ou devido ao AVR. Esta informação pode ser usada para avaliar o prognóstico e para melhor informar os pacientes e médicos antes e depois da cirurgia. Estenose aórtica grave está presente em 3.4% dos doentes com idade superior a 75 anos (1) e a taxa de incidência de estenose aórtica grave em doentes com idade superior a 65 anos é estimada em 4, 4%/ano (2). Após o desenvolvimento dos sintomas, o prognóstico é fraco. Sem tratamento, a mortalidade anual é de 25%, e a sobrevivência média é de 2 a 3 anos (3). Não existe tratamento médico que interrompa ou interrompa a progressão da estenose aórtica. A opção de tratamento padrão para doença grave da válvula aórtica é AVR, que pode ser realizada cirurgicamente ou através de substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR). Após a AVR, acredita-se que o prognóstico seja excelente e semelhante ao da população em geral (4-6), especialmente em pacientes mais velhos. No entanto, os estudos que fornecem dados relativos ao prognóstico após a AVR em relação à população em geral são escassos, particularmente em pacientes mais jovens. Nós hipotetizamos que os pacientes submetidos a AVR têm uma sobrevivência menor do que a população em geral. Portanto, realizamos um estudo de coorte observacional baseado na população, a nível nacional, analisando a sobrevivência relativa a longo prazo e a perda estimada na esperança de vida em doentes após a AVR, com ou sem bypass arterial coronário concomitante (CABG).

Methods

Study design

This observational, population-based, nationwide cohort study was approved by the regional Human Research Ethics Committee, Stockholm, Sweden. Não foi necessário consentimento informado. Todos os pacientes que foram submetidos cirúrgico AVR, na Suécia, entre 1 de janeiro de 1995 e 31 de dezembro de 2013, foram incluídos de SWEDEHEART (sueco Web-sistema de Aprimoramento e Desenvolvimento de cuidados com base em Evidências de doença Cardíaca Avaliada de Acordo com o Recomendado Terapias), registrar (7,8). O SWEDEHEART register é um registro nacional de saúde que abrange todas as cirurgias cardíacas na Suécia desde 1992. As características de base adicionais foram obtidas no Registo Nacional de doentes (9) e na base de dados de integração longitudinal para os estudos de seguro de saúde e de mercado de trabalho (mantida pela Statistics Sweden) (10). Foram excluídos os doentes com cirurgia cardíaca anterior e os doentes com procedimentos concomitantes para além da CABG, assim como os doentes que foram submetidos a cirurgia emergente e cirurgia devido a endocardite. O registo da causa da Morte (11) foi utilizado para obter o estatuto de Sobrevivência e a causa e a data da morte. A interligação individual entre os registos nacionais foi efectuada utilizando o número de identificação pessoal único atribuído a todos os cidadãos suecos (12). Os registos nacionais foram descritos anteriormente (13).

métodos estatísticos

as características basais dos doentes são apresentadas como frequências e percentagens para variáveis categóricas e como meios e SDs para variáveis contínuas. As medidas de resultado foram a sobrevivência em doentes que foram submetidos a AVR, sobrevivência relativa e perda de esperança de vida após a AVR cirúrgica. A sobrevivência relativa pode ser usada como uma estimativa da mortalidade específica da causa sem a necessidade de informações precisas sobre a causa da morte. É definida como a razão entre as taxas de sobrevivência observadas e as taxas de sobrevivência esperadas na população em geral (14). A sobrevivência observada foi avaliada com base na estimativa de sobrevivência de Kaplan-Meier no grupo de doentes AVR incluído neste estudo. A regressão proporcional do risco Cox foi utilizada para analisar a associação entre as características do doente e a mortalidade por todas as causas. A sobrevivência esperada da população em geral na Suécia, acompanhada por idade, sexo e ano de cirurgia, foi obtida a partir da Base de dados de mortalidade humana (15). A base de dados de mortalidade humana fornece dados detalhados de mortalidade e população de 40 países ou áreas com acesso público aberto e internacional a esses dados. Esta base de dados contém 6 tipos de dados, incluindo contagens anuais de nascimentos vivos por sexo, contagens de morte, tamanho da população, estimativas sobre o número de indivíduos expostos ao risco de morte em determinado período de tempo, taxas de mortalidade e probabilidades de morte (tabelas de vida). A base de dados de mortalidade humana é atualizada continuamente e inclui dados de mortalidade da Suécia até 2017. A sobrevivência relativa foi estimada usando o método Eder II. Todas as curvas de sobrevivência foram construídas com o comando stata strs. A perda de esperança de vida pode ser estimada como a diferença entre a sobrevivência média observada em doentes submetidos a AVR e a sobrevivência média esperada na população em geral. Nós usamos modelos paramétricos flexíveis baseados na sobrevivência relativa de acordo com os métodos propostos por Andersson et al. (14) estimar a perda na expectativa de vida. Os pacientes contribuíram com o tempo da pessoa desde a data da cirurgia até a data da morte ou o fim do acompanhamento (24 de Março de 2014). Além da análise da população em geral, também investigamos a sobrevivência relativa e perda na expectativa de vida de acordo com a faixa etária, sexo, tipo de cirurgia e período de tempo. A gestão de dados e análises estatísticas foram realizadas usando stata 15.1 (stata Corp LP, College Station, Texas) e incluiu o uso dos programas strs(16) e stpm2(17).foram incluídos no estudo resultados

um total de 23.528 doentes que foram submetidos à RAM primária na Suécia entre 1995 e 2013. As características basais dos doentes submetidos a AVR são apresentadas na Tabela 1. A Idade Média foi de 70,7 anos. Na população do estudo, 9.296 (39,5%) eram mulheres, 13.727 (58,3%) passaram por AVR isolada, e 15.692 (66,7%) receberam uma prótese de válvula biológica. As taxas de sobrevivência destes pacientes foram comparadas com as taxas de sobrevivência da população em geral na Suécia emparelhadas pela idade, sexo e Ano da cirurgia.

Sobrevivência

durante um tempo médio de seguimento de 6, 8 anos (máximo 19, 2 anos) e um tempo total de seguimento de 159, 394 doentes-anos, 9, 821 (42%) dos doentes submetidos a AVR morreram. Destes, 754 (3.2%) morreram 30 dias após a cirurgia, e 41% morreram de causas cardiovasculares. A sobrevivência aos 5, 10, 15 e 19 anos foi de 80%, 55%, 32% e 21%, respectivamente. As taxas de sobrevivência em pacientes que foram submetidos a AVR de acordo com a faixa etária, sexo, tipo de cirurgia, e período de tempo são mostradas na Tabela 2. A sobrevivência esperada de 5, 10, 15 e 19 anos no grupo de comparação da população em geral foi de 82%, 62%, 44% e 34%, respectivamente. As curvas de sobrevivência observadas e esperadas para todos os doentes são apresentadas na Figura 1. As curvas de sobrevivência observadas e esperadas para subconjuntos de doentes são apresentadas nas figuras 2A e 2B. A Associação multivariável ajustada entre as características do doente e a mortalidade por todas as causas é apresentada na Tabela 1 Em Linha.

em relação a sobrevivência

5, de 10, 15 e 19 anos em relação a sobrevivência foi de 97% (95% intervalo de confiança : 97% a 98%), 88% (IC 95%: 87% para 90%), 73% (95% CI: 71.0% para 75.0%) e 63% (95% CI: 59% para 67%), respectivamente. Por outras palavras, no cenário hipotético em que a única causa de morte possível é a associada ou devida à AVR, a sobrevivência de 19 anos após a AVR seria de 63% da sobrevivência esperada na população em geral. Expressa em termos de mortalidade, aos 19 anos após a AVR, 37% dos pacientes teriam morrido de causas associadas ou devidas à AVR. A interpretação clínica deste cenário hipotético é que a diferença entre a Relativa e a sobrevivência estimada Kaplan-Meier aos 19 anos (63% − 21% = 42%) representa mortes de outras causas (ex.(ver secção 4.4).

perda na esperança de vida

a perda na esperança de vida foi de 1, 9 anos (IC 95%: 1, 2 a 2, 6 anos) para a população total do estudo da AVR. Pacientes mais jovens tinham significativamente maior perda da expectativa de vida em comparação com pacientes mais velhos: para pacientes com menos de 50 anos de idade, a perda da esperança de vida era de 4,4 anos (IC 95%: 1,5 a 7,2 anos), e para pacientes com mais de 80 anos de idade, foi de 0,4 anos (IC 95%: 0,3 a 0,5 anos). Não houve diferença na perda de esperança de vida entre homens e mulheres. Além disso, após a estratificação da idade, não houve diferença na perda de esperança de vida entre pacientes que receberam próteses de válvulas mecânicas e biológicas. A perda de esperança de vida foi maior nos pacientes operados mais cedo em comparação com os últimos anos do período de estudo. A perda na esperança de vida e a sobrevivência observada e esperada na população total do estudo e em subgrupos são apresentadas na Tabela 3. A perda de esperança de vida de acordo com o grupo etário e o sexo é mostrada na ilustração Central. Todas as análises foram repetidas condicionadas à sobrevivência nos primeiros 30 dias após a AVR; estas análises mostraram resultados semelhantes e um padrão semelhante com uma maior perda de esperança de vida em pacientes mais jovens.

Discussão

a sobrevivência a Longo prazo em pacientes submetidos a AVR foi menor em comparação com a população em geral. A perda estimada na esperança de vida após a AVR foi de 1, 9 anos para a população total e 4, 4 anos em doentes com menos de 50 anos de idade. Os doentes mais jovens tiveram uma perda significativamente maior na esperança de vida em comparação com os doentes mais velhos.Lassnigg et al. (6) analisou-se a sobrevivência relativa e absoluta em 1848 pacientes que passaram pela AVR em sua instituição entre 1997 e 2008. Em 1.709 pacientes que sobreviveram ao primeiro ano após a cirurgia, eles encontraram uma sobrevivência semelhante à da população normal correspondente.

descobrimos que a sobrevivência foi mais baixa após a AVR do que na população em geral, e que a diferença na sobrevivência se torna mais pronunciada após aproximadamente 6 anos. As diferenças entre os estudos podem ser explicadas pelo grande número de pacientes em nosso estudo, aumentando assim a precisão. Além disso, incluímos todos os pacientes a partir da data da cirurgia, não apenas os pacientes que sobreviveram ao primeiro ano. Os doentes no estudo de Lassnigg et al. (6) também eram mais jovens, e não excluíam pacientes com cirurgia emergente, o que poderia ter influenciado os resultados. Semelhante ao nosso estudo, Lassnigg et al. (6) verificou-se que os doentes mais velhos tinham uma curva de sobrevivência próxima da da população em geral.

Kvidal et al. (5) realizou um estudo de coorte que incluiu 2.359 doentes que foram submetidos a uma RAM primária na sua instituição entre 1980 e 1995. Eles encontraram excesso de mortalidade para pacientes que foram submetidos a AVR em comparação com uma população geral de idade, sexo e período de calendário. No entanto, a mortalidade precoce (dentro de 30 dias após a cirurgia) foi de 5,6%, o que é substancialmente maior do que a mortalidade precoce observada em nosso estudo. Mesmo que estes doentes tenham sido excluídos na análise da mortalidade a longo prazo, estes resultados sugerem possíveis diferenças nas características basais. Além disso, alguns dos pacientes incluídos em seu estudo passaram por AVR há quase 4 décadas, o que limita a generalização a coortes de pacientes contemporâneos. Ambos os estudos de Lassnigg et al. (6) e por Kvidal et al. (5) são limitados por serem estudos de um único centro e pelo número relativamente pequeno de pacientes.alguns estudos anteriores revelaram um excelente prognóstico após a AVR em doentes idosos (18-20). Isto está de acordo com os nossos resultados. Uma possível explicação para este achado pode ser o facto de os doentes idosos aceites para a RAM serem mais saudáveis do que os idosos médios na população em geral.no nosso estudo, detectámos uma maior perda na esperança de vida com a diminuição da idade dos doentes. Este padrão também tem sido observado em outras doenças, como em pacientes com diferentes diagnósticos de câncer (21). Os bioprosteses são cada vez mais utilizados em todos os grupos etários (13). Portanto, também analisamos a diferença na perda de expectativa de vida entre pacientes que receberam próteses de válvulas mecânicas e biológicas. Na análise inicial, descobrimos que os pacientes que foram submetidos a AVR com próteses de válvulas mecânicas tiveram maior perda de esperança de vida em comparação com os pacientes que receberam bioprosteses. No entanto, após a estratificação para a idade, a diferença entre os 2 tipos de próteses não era mais significativa. Assim, a diferença inicialmente observada na perda de esperança de vida entre os 2 tipos de próteses foi apenas o reflexo da maior perda de esperança de vida observada nos grupos etários mais jovens. Além disso, encontramos uma maior sobrevivência e uma menor perda na expectativa de vida durante os últimos anos do período de estudo. É possível que pacientes com mais co-morbilidades tenham sido operados com TAVR em vez de AVR cirúrgica, já que TAVR foi introduzido durante a última década. No entanto, antes de 2014, a maioria dos pacientes operados com TAVR eram aqueles considerados inoperáveis. Também é possível que os cuidados pré, peri e pós-operatórios tenham melhorado com o tempo.para optimizar os cuidados do doente no pós-operatório, é importante compreender a mortalidade específica da causa após AVR com e sem CABG concomitante. Nosso estudo fornece números robustos sobre a sobrevivência relativa e perda na expectativa de vida em uma grande, nacional e contemporânea coorte de pacientes com longo seguimento. Encontramos uma perda na expectativa de vida de 1,9 anos na população total e 4,4 anos no grupo etário mais jovem, o que é comparável aos achados em pacientes diagnosticados com câncer de mama ou próstata (21).existem várias explicações para a menor sobrevivência após a AVR comparativamente com a população em geral: a estenose aórtica em si, bem como a cirurgia cardíaca aberta e a AVR podem afectar a sobrevivência. Além disso, a implantação de próteses da válvula aórtica tanto biológicas como mecânicas vem com o risco inevitável de complicações de curto e longo prazo, tais como sangramento, acidente vascular cerebral, endocardite da válvula prostética, degeneração da válvula e subsequente reabertura (13,22).os doentes mais jovens têm uma maior frequência de estenose aórtica imposta às válvulas aórticas bicúspidas. Isto pode apresentar um progresso diferente da doença em comparação com as alterações calcific adquiridas em uma válvula aórtica tricúspide, que é a causa mais frequente de estenose aórtica em pacientes mais velhos. É possível que o tempo ideal para a RVA cirúrgica difira entre diferentes grupos etários. Uma vez que não tínhamos informação sobre a fase da doença ou dados ecocardiográficos detalhados no momento da AVR cirúrgica, são necessários estudos adicionais para responder a esta questão clinicamente relevante.com o TAVR sendo cada vez mais usado como uma alternativa à AVR cirúrgica, também seria de interesse conhecer o prognóstico após TAVR em relação à população em geral. Embora os nossos resultados não possam ser extrapolados directamente para os doentes com TAVR, um padrão semelhante seria provavelmente observado em doentes após o TAVR.

as dosagens e limitações do estudo

os doentes que foram submetidos a AVR no nosso estudo foram combinados com a população em geral de acordo com a idade, sexo e Ano da cirurgia. É possível que outros fatores, como co-morbilidades e status socioeconômico, diferissem entre a população AVR e a população em geral, o que poderia ter introduzido viés ao nosso estudo. Reconhecemos que outros aspectos da saúde após a AVR, além da sobrevivência, são importantes, como capacidade funcional e qualidade de vida relacionada à saúde. No entanto, não foi possível avaliar estes resultados neste estudo. Os pontos fortes deste estudo foram o grande número de doentes e o acompanhamento longo e completo, que foi possível devido à elevada qualidade dos registos nacionais de dados de saúde suecos. Além disso, o design baseado na população com inclusão de pacientes de todos os centros que fornecem cirurgia cardíaca na Suécia aumentou a generalização do nosso estudo.

conclusões

encontrámos uma esperança de vida mais Curta Em doentes após a AVR com ou sem CABG Concomitante em comparação com a população em geral. A perda estimada na esperança de vida foi substancial e aumentou com a idade mais jovem. Nossos resultados fornecem informações importantes para quantificar a carga da doença após a AVR na sociedade, e são relevantes para o aconselhamento de médicos antes e depois da AVR.

Rodapé

Este trabalho foi apoiado pelo sueco Coração-Pulmão (Fundação de conceder números 20160522 e 20160525 e 20170804 ); os Tapetes Kleberg Foundation (número de subsídio 2017-00096 ); Karolinska Institutet Fundações e Fundos (grant números 2016fobi47721 e 2018-01530 ); em sueco do Coração e do Pulmão (Associação de concessão número E101/16 ); Åke Wiberg (Fundação de concessão número M17-0089 ); Magnus Bergvall Foundation (número de subsídio 2017-02054 ); regional ALF acordo entre Stockholm County Council e do Karolinska Institutet (número de subsídio 20160329 ); o Stockholm County Council (número de subsídio 20170686 ); e uma doação do Dr. Fredrik Lundberg para o Dr. Franco-Cereceda. Os patrocinadores não tiveram nenhum papel na concepção ou condução deste estudo. Dr. Holzmann recebeu consultoria honoraria de Actelion, Idorsia e Pfizer. Todos os outros autores relataram que não têm nenhuma relação relevante para o conteúdo deste artigo para divulgar.

Ouça o resumo de áudio deste manuscrito pelo Editor-chefe Dr. Valentin Fusteron JACC.org.