syftet med denna studie var att ha en direkt jämförelse av två medicinska behandlingsalternativ som vanligtvis föreskrivs för patienter med LUTS/BPH i daglig klinisk praxis, det vill säga tamsulosin och 5 kg-reduktashämmare finasterid, som aldrig hade jämförts direkt. Tidigare studier med andra 2-AR-antagonister, såsom Veterans Affairs (VA), ALFIN och Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) – studier, misslyckades med att visa ytterligare effekt med kombinationen av dessa två klasser av läkemedel.10,11,12 i motsats till utformningen av de nämnda studierna inkluderades därför inte en kombinationsarm i MICTUS-studien. På grund av den låga acceptansen av Europeiska utredare, patienter och etiska utskott av en långtidsstudie med placebo och i linje med den europeiska studien som jämförde alfuzosin och finasterid inkluderades inte heller en placebogrupp.SPI-frågeformuläret valdes som den primära effektparametern eftersom patientens QoL och hans inblandning i dagliga livsaktiviteter påverkas mer av i vilken utsträckning han störs av sina urinsymptom än enbart av frekvensen av dessa symtom. Vid tidpunkten för utvecklingen av protokollet för denna studie fanns det dessutom endast begränsad information tillgänglig om störningen i samband med urinsymptom och hur detta påverkades av olika (medicinska) terapier. Eftersom SPI fångar information om besväret i samband med de sju frågorna som ingår i i-PSS-frågeformuläret, vilket är allmänt accepterat för att erhålla data om frekvensen av urinsymptom, valdes detta frågeformulär för att mäta besvärligheten i samband med urinsymptom.

den primära slutpunkten för skillnaden i medelförändring i total SPI fastställdes i protokollet vid vecka 26 (i linje med ALFIN-studien). Detta beror på att denna period är minimalt nödvändig för att finasterid ska uppnå sin fulla effekt. Eftersom det gällde en fas IV-studie och utredarna var medvetna om det faktum att båda inblandade behandlingarna borde ha kunnat ge sitt optimala svar med 26 veckor, fruktade man att utredare i synnerhet skulle kunna dra tillbaka patienter med otillräckligt svar från studien efter 26 veckor, vilket kan ha en negativ inverkan på effekten av de involverade behandlingarna. Därför planerades analysen av data relaterade till den primära effektändpunkten i slutet av den Minsta erforderliga perioden (26 veckor). Det ansågs emellertid att det också var viktigt att samla in långsiktiga data om effekten och i synnerhet säkerheten/toleransen för båda agenterna. Därför beslutades att fortsätta studien i ytterligare 26 veckor, vilket ger en total behandlingstid på 1 y. den dubbelblinda designen fortsatte att säkerställa en högre kvalitet på de samlade långsiktiga data.

den primära utvärderingen av skillnaden i effekt mellan de två föreningarna baserades på förändringen i total SPI från baslinjen till vecka 26 i både ITT-och PP-populationen. Den större minskningen av total SPI med tamsulosin (0,4 mg en gång dagligen) jämfört med finasterid (5 mg en gång dagligen) närmade sig statistisk signifikans i ITT (P=0,055) och var statistiskt signifikant i PP (P=0,032). Man kan därför dra slutsatsen att tamsulosin är överlägsen finasterid i detta avseende. Efter vecka-26 minskade båda behandlingarna total SPI i samma utsträckning. Den stora slutsatsen från denna studie är att tamsulosin förbättrar urinsymptom, dess associerade besvär och flöde snabbare än finasterid med statistiskt signifikanta skillnader mellan behandlingarna märkte upp till 12 eller 18 veckors behandling, beroende på effektvariabeln. Jämfört med finasterid har tamsulosin särskilt en snabbare verkan med avseende på lagringssymptom, som anses vara den mest besvärande för patienten.2 resultaten är särskilt anmärkningsvärda för Qmax, eftersom detta förbättras i nästan maximal utsträckning vid den första bedömningen efter endast 1 vecka av tamsulosinbehandling. Den snabbare förbättringen av Qmax med tamsulosin jämfört med finasterid verkar vara tydligast hos patienter med en liten prostata (<50 ml) vid baslinjen. Detta verkar inte förvånande eftersom finasterid huvudsakligen är effektivt hos patienter med en stor prostata,5,11, medan XX1-ar-antagonister arbetar hos patienter med en liten eller stor prostata.11

resultaten av denna studie kan relatera till det faktum att finasterid riktar sig mot prostata genom att minska prostatastorleken och därför långsamt minskar obstruktion och relaterade tömnings-och lagringssymptom. Tamsulosin, genom att blockera prostata a1A-ARs, reducerar däremot mycket snabbt obstruktion och relaterade tömningssymtom. Den snabba lindringen av de besvärande lagringssymptomen med tamsulosin kan relateras till det faktum att det kan minska inte bara blåsans överaktivitet på grund av en minskning av blåsväggshypertrofi sekundärt för att förbättra obstruktion (vilket är en långsiktig process), men också blåsans överaktivitet på grund av direkt blockad av (uppreglerade) a1D-ARs i blåsan och/eller i dess innerverande strukturer som ryggmärgen (vilket är en mer omedelbar process).14,15,16

resultaten av denna studie är i linje med andra data i litteraturen. Andra antagonister av typ 1-AR verkar ha liknande effekt när det gäller att förbättra symtomen och urinflödet.6 den totala symptompoängen förbättras generellt med 30-40%-vilket överensstämmer med 37% förbättring av totalt i — PSS som hittades med tamsulosin i den aktuella studien — och Qmax med 16-25% – för vilken en förbättring på 31% erhålls i denna studie. Resultaten relaterade till finasterid överensstämmer också med litteraturen. Bland de jämförande studierna av antagonist-finasterid från huvud till huvud mot huvud, är Alfin-studien (en 6-månaders, dubbelblind studie med alfuzosin, finasterid eller kombinationen av båda drogerna10) mest jämförbar med den nuvarande MICTUS-studien avseende tid till slutpunkt (26 veckor) och brist på placeboarm. I ALFIN-studien var resultaten erhållna med finasterid mycket lik de som registrerades i föreliggande studie. Förbättringen av den totala I-PSS var 5,2 mot 5,7 poäng i denna studie; svarsfrekvensen (Total i-PSS-förbättring med 50% av 63% av patienterna jämfört med 36% i denna studie och ökningen av Qmax var 18 jämfört med 22% i denna studie. Finasterids bättre prestanda i MICTUS-och ALFIN-studien jämfört med VA-studien kan förklaras åtminstone delvis av den lägre genomsnittliga prostatavolymen vid baslinjen i den senare studien. Inte bara finasterid, utan också de två 2-ar-antagonisterna visar en liknande prestanda i MICTUS och ALFIN-studien. Totalt i-PSS reducerades med 6,3 poäng för båda behandlingarna; procentandelen patienter med 50% förbättring av den totala i-pss var i båda fallen 43% och Qmax förbättrades med 1,8 ml/s med alfuzosin och med 1,9 ml/s med tamsulosin. Resultaten av de två studierna är i allmänhet överlägsna när det gäller effekt för alla behandlingar jämfört med VA-studien. Bortsett från ovan nämnda övervägande om förhållandet mellan effekten av finasterid och baslinje prostatavolym, kan detta bero på bristen på en placeboarm, vilket vanligtvis resulterar i en minskad effekt av aktiv behandling när symtompoäng används. I detta avseende är det anmärkningsvärt att tidskursen för en objektiv bedömning, såsom Qmax, visar en mer uttalad skillnad mellan behandlingar än den för den totala I-PSS eller SPI.

inga viktiga skillnader observerades mellan toleransprofilerna för tamsulosin och finasterid, vilket också bekräftar de data som rapporterats i litteraturen. Incidensen av avbrott på grund av biverkningar för tamsulosin under 52 veckors behandling var 9.7%, vilket liknar de frekvenser som rapporterats i en metaanalys av studier med 2-10% av antagonisterna (4-10%) med dock kortare behandlingstid.6 abstinensgraden med finasterid var lägre än den som rapporterades i den tidigare nämnda stora studien (6,4 mot 11%) med en behandlingstid på endast 6 månader istället för 1 år i denna studie.10 urinretentionsepisoderna, vars förekomst kan minskas med finasterid,som tidigare visat, 17 inträffade i en jämförbar och låg frekvens med finasterid och tamsulosin i den aktuella studien. PSA-nivån minskade signifikant efter 26 och 52 veckors behandling med finasterid, medan tamsulosin inte hade någon kliniskt signifikant effekt på PSA. Dessa resultat är också i linje med tidigare resultat med finasterid18 och tamsulosin.19

Vid tidpunkten för studien var den sexuella Funktionsinventeringen ännu inte tillgänglig. Därför användes ett alternativt icke-validerat frågeformulär för att bedöma sexuell funktion. Det finns en tendens för tamsulosin att ha mindre inverkan på de flesta domäner av sexuell funktion än finasterid. Detta är i linje med det faktum att finasterid kan inducera minskad libido, utlösningsstörningar (främst minskad utlösningsvolym) och impotens.18 som en sexuell biverkning kan patienter som behandlas med tamsulosin rapportera onormal utlösning i samband med blockaden av sac1 i blåshalsen, sädesledaren och sädesblåsorna, men impotens eller minskad libido har inte associerats med tamsulosin.20 onormal utlösning är dessutom i allmänhet en mycket väl tolererad biverkning, eftersom endast få patienter stoppar tamsulosinbehandlingar av denna anledning.20

som redan angivits inkluderade vår studie inte en kombinationsarm av tamsulosin och finasterid, eftersom VA, ALFIN och PREDICT-studien inte visade en fördel med denna behandling jämfört med monoterapi med en 6-AR-antagonist efter upp till 1 Y av behandlingen.10,11,12 nyligen blev resultaten av landmark Medical Therapy Of Prostatic Symptoms (MTOPS)-studien, en placebokontrollerad studie som jämförde doxazosin, finasterid och deras kombination i 3047 Luts/BPH-patienter med en genomsnittlig uppföljning av 5 y, tillgängliga.21,22 dessa resultat tyder på att kombinationsterapi på lång sikt är statistiskt signifikant effektivare än båda monoterapierna, för att förbättra urinsymptom (total I-PSS) och minska klinisk progression. Det verkar som särskilt högriskpatienter (de med stor prostatavolym/hög PSA) kan dra nytta av kombinationsbehandling. Det visades också att, på lång sikt (efter 4 y), minskar 2-ar-antagonister totalt i-PSS i något större utsträckning än finasterid (medianreduktion 6,0 respektive 5,0 poäng). Därför verkar det lämpligt att starta behandlingen för LUTS/BPH med en antagonist av typ t.ex. tamisulosin, och lägga till finasterid hos patienter med stor prostatavolym/hög PSA.