av Stacy Brethauer, MD och Philip Schauer, MD
Fall 2007
för en PDF-version av den här artikeln, klicka här.
när patienter börjar undersöka kirurgiska viktminskningsalternativ är en av de första frågorna att uppstå ”vilket förfarande är bäst för mig?”Svaret på denna fråga måste komma efter grundlig forskning om risken och fördelarna med varje procedur och en utvärdering för att bestämma den enskilda patientens risk för att genomgå operation.
cirka 80 procent av de bariatriska procedurerna som utförs i USA är gastric bypass-procedurer. De andra 20 procenten består av restriktiva förfaranden, såsom det laparoskopiska justerbara magbandet. Den laparoskopiska hylsan gastrektomi (LSG), en relativ nykomling till bariatrisk kirurgi, växer i popularitet.
sleeve gastrectomy härstammar som den restriktiva delen av duodenal switch-operationen. Under de senaste åren, fastän, det har använts av vissa kirurger som en iscensättning förfarande före en gastric bypass eller duodenal switch i mycket högriskpatienter. Det har också använts som ett primärt, fristående förfarande av vissa kirurger.
Hur utförs Sleeve Gastrectomy?
majoriteten av ärmgastrektomier som utförs idag avslutas laparoskopiskt. Detta innebär att man gör fem eller sex små snitt i buken och utför proceduren med en videokamera (laparoskop) och långa instrument som placeras genom dessa små snitt.
under hylsan gastrektomi avlägsnas cirka 75 procent av magen och lämnar ett smalmagrör eller” hylsa ” (bild till höger). Inga tarmar avlägsnas eller kringgås under hylsan gastrektomi. Denna procedur tar en till två timmar att slutföra. Denna korta operativa tid är en viktig fördel för patienter med svår hjärt-eller lungsjukdom.
Hur orsakar hylsan gastrektomi viktminskning?
Sleeve gastrectomy är ett restriktivt förfarande. Det minskar kraftigt storleken på magen och begränsar mängden mat som kan ätas på en gång. Det orsakar inte minskad absorption av näringsämnen eller kringgår tarmarna. Efter denna operation känner patienterna sig fulla efter att ha ätit mycket små mängder mat. Sleeve gastrektomi kan också orsaka minskad aptit. Förutom att minska storleken på magen minskar proceduren mängden ”hungerhormon”, ghrelin, som produceras av magen.1 varaktigheten av denna effekt är ännu inte klar, men de flesta patienter har signifikant minskat hunger efter operationen.
vem ska ha en Ärmgastrektomi?
denna operation har använts framgångsrikt för många olika typer av bariatriska patienter.2 eftersom det är ett relativt nytt förfarande finns det inga uppgifter om viktminskning, komplikationer eller viktåtervinning utöver tre år. På Cleveland Clinic använder vi denna procedur som en del av ett stegvis tillvägagångssätt för högriskpatienter. Patienter som har ett mycket högt kroppsmassaindex (BMI) eller svår hjärt-eller lungsjukdom kan dra nytta av en kortare, lägre riskoperation, såsom sleeve gastrectomy som ett första steg. Ibland fattas beslutet att fortsätta med hylsan gastrektomi i operationssalen på grund av en alltför stor lever eller omfattande ärrvävnad i tarmarna som gör gastrisk bypass omöjlig.
hos patienter som genomgår LSG som ett första stegsförfarande utförs det andra steget (gastrisk bypass) 12 till 18 månader senare efter betydande viktminskning har inträffat, levern har minskat i storlek och risken för anestesi är mycket lägre. Även om detta tillvägagångssätt innefattar två procedurer, anser vi att det är en säker och effektiv strategi för utvalda högriskpatienter.
LSG används också som ett primärt viktminskningsförfarande hos lägre BMI-patienter. Eftersom detta är en nyare tillämpning av denna procedur utförs den för närvarande som en del av ett undersökningsprotokoll för denna lägre BMI-patientgrupp.
hur mycket viktminskning inträffar efter LSG?
flera studier har dokumenterat utmärkt viktminskning upp till tre år efter LSG.3-6 hos högre BMI-patienter som genomgår LSG som ett första steg, kommer den genomsnittliga patienten att förlora 40-50 procent av sin övervikt under de första två åren efter proceduren.4 Detta motsvarar vanligtvis cirka 125 pund viktminskning för patienter med ett BMI större än 60.
patienter med lägre BMI som genomgår LSG kommer att förlora en större andel av sin övervikt (60 – 80 procent) inom tre år efter operationen. 3, 5, 6 viktminskning efter LSG har jämförts direkt med laparoskopisk justerbar gastrisk bandning (LAGB). I en randomiserad studie som jämförde LSG med LAGB resulterade LSG i bättre viktminskning vid tre år (66 procent mot 48 procent övervikt). Dessutom kommer mer än 75 procent av patienterna att ha signifikant förbättring eller upplösning av större fetma-relaterade komorbiditeter såsom diabetes, hypertoni, sömnapnea och hyperlipidemi efter ärmgastrektomi.4, 5, 7, 8
vilka är riskerna med Ärmgastrektomi?
risken för större postoperativa komplikationer efter LSG är 5-10 procent, vilket är mindre än risken för gastrisk bypass eller malabsorptiva procedurer såsom duodenal switch. Detta beror främst på att tunntarmen inte är uppdelad och återansluten under LSG som det är under bypass-procedurerna. Denna lägre risk och kortare operativ tid är den främsta anledningen till att vi använder den som en iscensättningsprocedur för högriskpatienter.
komplikationer som kan uppstå efter LSG inkluderar en läcka från hylsan som resulterar i en infektion eller abscess, djup venös trombos eller lungemboli, förträngning av hylsan (striktur) som kräver endoskopisk utvidgning och blödning. Större komplikationer som kräver återoperation är ovanliga efter ärmgastrektomi och förekommer hos mindre än 5 procent av patienterna.
är LSG ett bra val för mig?
Du bör först känna till riskerna och fördelarna med ärmgastrektomi, justerbar gastrisk bandning och gastrisk bypass. För högriskpatienter och patienter med mycket högt BMI diskuterar vi LSG som ett första steg före gastrisk bypass. Vi genomför också en klinisk studie som inkluderar sleeve gastrectomy för lägre BMI-patienter med diabetes. I slutändan är beslutet om vilket förfarande som ska utföras baserat på varje patients operativa risk och deras förväntningar och mål för kirurgisk viktminskning.
Sleeve gastrektomi kan utföras av följande skäl:
- kroppsmassindex är större än 60
- allvarliga comorbiditeter (hjärt -, lung -, leversjukdom)
- avancerad ålder
- inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom)
- behöver fortsätta specifika läkemedel (antiinflammatoriska läkemedel, transplantatmediciner)
- behov av fortsatt övervakning av magen (som inte kunde utvärderas efter en gastrisk bypass)
- kraftigt förstorad lever som hittades under operationen
- svår vidhäftningar (ärrbildning) i tarmen som hittades under operationen
- någon kombination av ovanstående som signifikant ökar patientens risk
Om författarna:
Stacy Brethauer, MD, är en personalkirurg vid Cleveland Clinic som specialiserat sig på avancerad laparoskopi och bariatrisk kirurgi. Han är en aktiv medlem av American Society for Metabolic & bariatrisk kirurgi och är medredaktör för minimalt invasiv bariatrisk kirurgi. Han har ett särskilt intresse för endoskopiska procedurer och ny teknik som gynnar bariatriska patienter.Philip Schauer, MD, är tidigare president för American Society for Metabolic & Bariatric Surgery och är chef för Bariatric and Metabolic Institute vid Cleveland Clinic. Han har publicerats i stor utsträckning om bariatriska förfaranden och resultat och har bidragit till att främja området bariatrisk kirurgi över hela världen genom sina många ledarroller.
1. Han är en av de mest kända i världen. Sleeve gastrektomi och gastric banding: effekter på plasma ghrelinnivåer. Obes Surg 2005; 15 (7):1024-9.
2. Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Laparoskopisk hylsa gastrektomi: en multifunktionell bariatrisk operation. Obes Surg 2005; 15 (8):1124-8.
3. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertikal gastrektomi för sjuklig fetma hos 216 patienter: rapport om tvååriga resultat. Surg Endosc 2007.
4. Det finns många olika typer av produkter. Laparoskopisk hylsa gastrektomi som ett första viktminskningsförfarande för högriskpatienter med sjuklig fetma. Surg Endosc 2006; 20 (6):859-63.
5. Månen Han S, Kim WW, Oh JH. Resultat av laparoskopisk hylsa gastrektomi (LSG) vid 1 år hos sjukligt överviktiga koreanska patienter. Obes Surg 2005; 15 (10): 1469-75.
6. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. En prospektiv randomiserad studie mellan laparoskopisk gastrisk bandning och laparoskopisk isolerad hylsa gastrektomi: resultat efter 1 och 3 år. Obes Surg 2006; 16 (11): 1450-6.
7. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Ärm gastrektomi i högriskpatienten. Obes Surg 2006; 16 (11): 1445-9.
8. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effektivitet av laparoskopisk hylsa gastrektomi (första etappen av biliopancreatisk avledning med duodenal switch) på komorbiditeter hos superfetma högriskpatienter. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.