Tím, že Stacy Brethauer, MD a Filip Schauer, MD,
na Podzim roku 2007
Pro PDF verzi tohoto článku, prosím klikněte zde.
Jako pacienti začnou vyšetřovat chirurgické hubnutí možnosti, jedna z prvních otázek, vzniknout je „jaký postup je pro mě nejlepší?“Odpověď na tuto otázku musí přijít po důkladném výzkumu týkajícím se rizika a přínosů každého postupu a hodnocení k určení rizika jednotlivých pacientů při operaci.
asi 80 procent bariatrických postupů prováděných ve Spojených státech jsou žaludeční bypass. Dalších 20 procent tvoří restriktivní postupy, jako je laparoskopický nastavitelný žaludeční pás. Laparoskopická gastrektomie rukávu (LSG), relativní nováček v bariatrické chirurgii, roste v popularitě.
gastrektomie rukávu vznikla jako restriktivní část operace duodenálního spínače. V posledních několika letech, ačkoli, někteří chirurgové jej používali jako stagingový postup před žaludečním bypassem nebo duodenálním přepínačem u velmi vysoce rizikových pacientů. To bylo také používáno jako primární, samostatný postup některými chirurgy.
jak se provádí gastrektomie rukávu?
většina dnes prováděných gastrektomií rukávů je dokončena laparoskopicky. To zahrnuje provedení pěti nebo šesti malých řezů v břiše a provedení postupu pomocí videokamery (laparoskopu) a dlouhých nástrojů, které jsou umístěny přes tyto malé řezy.
Během rukáv gastrektomie, o 75 procent žaludku je odstraněn, opouštět narrowgastric trubice nebo „rukáv“ (na snímku vpravo). Během gastrektomie rukávu nejsou odstraněna ani obcházena žádná střeva. Tento postup trvá jednu až dvě hodiny. Tato krátká operační doba je důležitou výhodou pro pacienty se závažným onemocněním srdce nebo plic.
jak gastrektomie rukávu způsobuje úbytek hmotnosti?
gastrektomie rukávu je omezující postup. Výrazně snižuje velikost žaludku a omezuje množství jídla, které lze jíst najednou. Nezpůsobuje sníženou absorpci živin nebo obchází střeva. Po této operaci se pacienti po jídle velmi malého množství jídla cítí plní. Gastrektomie rukávu může také způsobit snížení chuti k jídlu. Kromě snížení velikosti žaludku postup snižuje množství „hladového hormonu“, ghrelinu, produkovaného žaludkem.1 Doba trvání tohoto účinku ještě není jasná, ale většina pacientů po operaci významně snížila hlad.
kdo by měl mít rukávovou gastrektomii?
Tato operace byla úspěšně použita u mnoha různých typů bariatrických pacientů.2, Protože to je relativně nový postup, tam je žádné údaje týkající se hubnutí, komplikace nebo hmotnosti získat za tři roky. Na Clevelandské klinice používáme tento postup jako součást postupného přístupu pro vysoce rizikové pacienty. Pacienti, kteří mají velmi vysoký index tělesné hmotnosti (BMI) nebo závažné onemocnění srdce nebo plic, mohou těžit z kratší operace s nižším rizikem, jako je gastrektomie rukávu, jako postup v první fázi. Někdy, rozhodnutí pokračovat s sleeve gastrektomie se provádí v operačním sále z důvodu příliš velkých jater nebo rozsáhlá jizva tkáně střeva, které tvoří žaludeční bypass nemožné.
U pacientů, kteří podstupují LSG v první fázi řízení, ve druhé fázi (bypass žaludku) se provádí 12 až 18 měsíců později, poté, významné snížení hmotnosti došlo, játrech se snížil ve velikosti a riziko anestezie, je mnohem nižší. Přestože tento přístup zahrnuje dva postupy, věříme, že je to bezpečná a účinná strategie pro vybrané vysoce rizikové pacienty.
LSG se také používá jako primární postup hubnutí u pacientů s nižším BMI. Protože se jedná o novější aplikaci tohoto postupu, v současné době se provádí jako součást vyšetřovacího protokolu pro tuto skupinu pacientů s nižším BMI.
kolik úbytku hmotnosti nastane po LSG?
několik studií dokumentovalo vynikající úbytek hmotnosti až tři roky po LSG.3-6 vyšší BMI pacientů, kteří podstoupí LSG jako první fázi postupu, průměrný pacient ztratí 40 – 50 procent jejich nadváhy v prvních dvou letech po zákroku.4 to obvykle odpovídá přibližně 125 librám úbytku hmotnosti u pacientů s BMI vyšším než 60.
pacienti s nižšími BMI, kteří podstoupí LSG, ztratí větší část své nadváhy (60-80 procent)do tří let od operace. 3, 5, 6 ztráta hmotnosti po LSG byla přímo porovnána s laparoskopickým nastavitelným páskováním žaludku (LAGB). V randomizované studii porovnávající LSG s LAGB vedla LSG k lepšímu úbytku hmotnosti po třech letech (66 procent oproti 48 procentům nadváhy). Navíc, více než 75 procent pacientů, kteří budou mít významné zlepšení nebo řešení významných obezity-související komorbidity, jako je diabetes, hypertenze, spánkové apnoe a hyperlipidemie po sleeve gastrektomii.4, 5, 7, 8
jaká jsou rizika gastrektomie rukávu?
riziko závažných pooperačních komplikací po LSG je 5-10 procent, což je méně, než riziko spojené s žaludeční bypass, nebo malabsorptive postupy, jako je duodenální switch. Je to především proto, že tenké střevo není během LSG rozděleno a znovu připojeno, jak je tomu během bypassu. Toto nižší riziko a kratší operační doba je hlavním důvodem, proč jej používáme jako stagingový postup pro vysoce rizikové pacienty.
Komplikace, které mohou nastat po LSG zahrnují únik z rukávu, což vede k infekci nebo absces, hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie, zúžení rukávu (striktura) vyžadující endoskopické dilatace a krvácení. Velké komplikace vyžadující reoperaci jsou po gastrektomii rukávu neobvyklé a vyskytují se u méně než 5 procent pacientů.
je LSG pro mě dobrou volbou?
nejprve byste měli znát rizika a přínosy gastrektomie rukávu, nastavitelné bandáže žaludku a žaludeční bypass. U vysoce rizikových pacientů a pacientů s velmi vysokými BMI diskutujeme LSG jako postup první fáze před žaludečním bypassem. Provádíme také klinické hodnocení, které zahrnuje gastrektomii rukávu u pacientů s nižším BMI s diabetem. Rozhodnutí o tom, který postup provést, je nakonec založeno na operačním riziku každého pacienta a jeho očekáváních a cílech chirurgického hubnutí.
gastrektomie rukávu může být provedena z následujících důvodů:
- body Mass Index je vyšší než 60
- Závažnými komorbiditami (srdeční, plicní, jaterní onemocnění)
- Pokročilý věk
- Zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba)
- je Třeba pokračovat v určité léky (protizánětlivé léky, transplantace léky)
- Nutnost stálého dohledu žaludku (která nemohla být vyhodnocena po žaludeční bypass)
- Silně zvětšená játra našel během operace
- Silné adheze (zjizvení) do střev našel během operace
- Jakákoliv kombinace výše uvedených, které výrazně zvyšuje pacientovo riziko
Autoři:
Stacy Brethauer, MD, je personál chirurg na Clevelandské Klinice specializující se na pokročilé laparoskopie a bariatrické chirurgie. Je aktivním členem Americké Společnosti pro Metabolická & Bariatrické Chirurgie a je co-editor Minimálně Invazivní Bariatrické Chirurgie. Má zvláštní zájem o endoskopické postupy a vznikající technologie, které prospívají bariatrickým pacientům.
Filip Schauer, MD, bývalý prezident Americké Společnosti pro Metabolická & Bariatrické Chirurgie a Ředitel Bariatrické a Metabolické Institute v Cleveland Clinic. Byl publikován rozsáhle o bariatrických postupech a výsledcích a byl nápomocen při propagaci oblasti bariatrické chirurgie po celém světě prostřednictvím mnoha vedoucích rolí.
1. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Rukáv gastrektomie a bandáž žaludku: účinky na plazmatické hladiny ghrelinu. Obes Surg 2005; 15 (7): 1024-9.
2. Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Laparoskopická gastrektomie rukávu: víceúčelová bariatrická operace. Obes Surg 2005; 15 (8): 1124-8.
3. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertikální gastrektomie pro morbidní obezitu u 216 pacientů: zpráva o dvouletých výsledcích. Surg Endosc 2007.
4. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoskopická rukávová gastrektomie jako počáteční postup hubnutí u vysoce rizikových pacientů s morbidní obezitou. Surg Endosc 2006; 20 (6): 859-63.
5. Moon Han S, Kim WW, Oh JH. Výsledky laparoskopické gastrektomie rukávu (LSG) po 1 roce u morbidně obézních korejských pacientů. Obes Surg 2005; 15 (10): 1469-75.
6. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Prospektivní randomizovaná studie mezi laparoskopickou bandáží žaludku a laparoskopickou izolovanou gastrektomií rukávu: výsledky po 1 a 3 letech. Obes Surg 2006; 16 (11): 1450-6.
7. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Rukáv gastrektomie u vysoce rizikového pacienta. Obes Surg 2006; 16 (11): 1445-9.
8. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Účinnost laparoskopické sleeve gastrektomie (první fáze biliopancreatic zneužívání s duodenální switch) na komorbidity v super-obézních pacientů s vysokým rizikem. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.