Gastrointestinální tuberkulózy

nejčastější místo trávicího TB je ileocekální umístění (ileocekální TB), následovaný tenkého střeva a tlustého střeva. Jícen, žaludek a dvanáctník jsou zřídka zapojeny.

Jícnu TB: jícnu zapojení je extrémně vzácný u imunokompetentních pacientů a tvoří pouze 0,2%-1% gastrointestinální TB, ale to je více často viděn u pacientů s AIDS. Příznaky jsou obvykle retrosternální bolest, dysfagie a odynofagie. V jícnu se TBC obvykle vyskytuje ve střední třetině a projevuje se jako ulcerativní léze nebo nádorová léze. Jícnu zapojení je obvykle sekundární souvislý tuberkulózní mediastinální postižení uzlin (vnější TB). Může dojít také k hematogennímu šíření z malé endobronchiální léze. Primární postižení jícnu (vnitřní TB) je extrémně vzácné a lze jej připsat požití infikovaného sputa.

ve studiích barya je vnější TB vnímána jako zúžení nebo posun jícnu, zejména na úrovni cariny. V pozdních stádiích mohou pacienti vykazovat tvorbu vředů, striktur a píštělí. U fibrotického mediastinálního onemocnění se v sousedním jícnu mohou vyskytnout trakční divertikuly (obrázek (Obr.77). Diagnóza primární jícnové TBC se obvykle provádí na histopatologickém vyšetření, protože radiologické rysy jsou nespecifické (Obrázek (Obrázek 8) 8) a jsou poháněny vysokým stupněm podezření. Vzhledem k tomu, že tuberkulózní granulomy jsou umístěny hluboko v submukózní vrstvě jícnu, měly by být pro optimální diagnózu získány mnohočetné a hluboké endoskopické biopsie jícnu.

žaludeční TB: postižení žaludku je obvykle spojeno s plicní tuberkulózou nebo imunodeficientním stavem. Primární postižení žaludku je vzácné (0.4% -2%) kvůli baktericidní vlastnosti žaludeční kyseliny, nedostatku lymfoidní tkáně v žaludeční stěně a tlusté intaktní žaludeční sliznici. Další cesty šíření mohou být buď hematogenní, nebo ze sousedních lymfnod. U pacientů se může projevovat nespecifickými příznaky neurčité nepříjemné pocity v epigastriu, úbytek na váze a horečka nebo může představovat s funkcí žaludeční obstrukce odtoku. Morfologicky lze pozorovat mnoho typů postižení žaludku. Nejběžnějším typem je ulcerativní léze podél menšího zakřivení a pyloru. Ostatní typy jsou hypertrofické rozmanitost, přítomnost více miliární nádory a tuberkulózou stenóza pyloru v pozdních stadiích. Obvykle je přítomna přidružená tuberkulární lymfadenitida.

při zobrazování se tyto léze mohou objevit jako benigní vředy nebo eroze. V pozdních stádiích mohou být přítomny rysy pylorické stenózy se zkreslenou antropylorickou oblastí (obrázek (Obr.9).9). Diferenciální diagnostikou žaludeční TBC může být karcinom, lymfom a další infekce, jako je syfilis.

Duodenální TB: Duodenální zapojení je vidět v 2%-2.5% všech gastrointestinálních případů TBC. Stejně jako v žaludku je primární postižení vzácné. Nejběžnějším místem primárního postižení je třetí část dvanáctníku. Může to být vnitřní, vnější nebo obojí. Vnější forma, která je častější, je obvykle sekundární k lymfadenopatii v C-smyčce dvanáctníku. Vnitřní forma může být ulcerativní, hypertrofická nebo ulcero-hypertrofická. Obvykle je komplikována tvorbou striktur nebo píštělí. Tito pacienti obvykle přicházejí pozdě s rysy obstrukce, kde omezení jsou identifikovány na zobrazovací nebo vnější dojem tím, lymfadenopatie je uvedeno. Studie barya prokazují přítomnost zúžení buď vnějšího nebo intrinizického (Obrázek (Obrázek 1010). Pás jako zúžení třetí části dvanáctníku může napodobovat syndrom nadřazené mezenterické tepny. Může být viděn trvalý úzký proud barya ve střevě naznačující „řetězec“. Tvorba fistulózní komunikace je snadno identifikována studiemi barya v reálném čase. Průřezové zobrazování jako CT demonstruje luminální zúžení, nástěnné zahušťování dvanáctníku (Obrázek (Obrázek 11) 11) a také sousední lymfnodální hmoty způsobující kompresi. Diferenciální diagnostikou duodenální TBC může být lymfom, malignita, atypické peptické vředové onemocnění nebo karcinom hlavy pankreatu. Vzhledem k tomu, že vlastnosti duodenální TBC mohou být nespecifické, je pro diagnózu nezbytný vysoký index podezření.

Jejunal a ileocekální TB: nejčastější místo GI je ileocekální oblasti, který je zapojen v 64% případů gastrointestinálního TB. Terminální ileum je častěji zapojen kvůli různým přispívajícím faktorům, jako je stáza, přítomnost hojné lymfoidní tkáně, zvýšená rychlost absorpce v tomto místě a užší kontakt bacilů se sliznicí. Souběžné jejunální postižení může být pozorováno ve formě jednoho nebo více krátkých nebo dlouhých segmentových striktur. Izolované jejunální postižení je vzácné a pokud je přítomno, může napodobovat Crohnovu chorobu (CD). Klinické příznaky TBC tenkého střeva jsou protean a pacienti obvykle trpí kolikovou bolestí břicha, borborygmi a zvracením. Nejčastější komplikací je obstrukce střev sekundární k hyperplastickému zesílení nástěnné malby, tvorbě striktury nebo v důsledku adhezí. Tuberkulóza představuje 5% -9% všech perforací tenkého střeva v Indii a je druhou nejčastější příčinou po tyfu.

morfologicky jsou léze střevní tuberkulózy klasifikovány do ulcerativních a ulcerotrofických odrůd. Rozdíl mezi těmito dvěma lézemi není ostrý a oba typy mohou existovat společně (obrázek 12A a B). Makroskopické rysy představují velmi široký rozsah a občas může být obtížné odlišit se od CD. Splývající granulomů, přítomnost caseation nekróza, přítomnost granulomů v lymphnode v nepřítomnosti granulomatózní léze ve střevě, absence transmurální trhliny a praskliny (v CD) slouží k odlišení střevní tuberkulózy z CD. Nekróza případů zůstává velmi důležitým kritériem pro histologickou diagnostiku střevní TBC. Terminální ileum, ileocekální (IC) spojení a cékum jsou ve většině případů současně zapojeny (obrázek 12C-F).

Obyčejný X-ray břicha může ukázat enteroliths, funkce obstrukce jako rozšířené střevní smyčky s více vzduchu tekutiny úrovni (Obrázek (Figure2A2A a B), nebo přítomnosti vzduchu pod membránu, v případě perforace. Kromě toho mohou existovat kalcifikované lymfnody, kalcifikované granulomy a hepatosplenomegalie. Funkce, která může být viděn v barnatý studie jsou zrychlené střevní tranzit; hypersegmentation baria sloupci („kuřecí střeva“), srážení, flokulace a ředění barnatý; ztuhl a zahuštěný záhyby; luminal stenóza s hladké, ale tuhé obrysy („přesýpací hodiny stenóza“), více striktur s segmentální dilatace střeva smyčky; a stálost a rohože střevní smyčky (Obrázek 13A). Různé příznaky byly popsány v ileocekální TB jsou „Fleischner“ nebo „obráceného deštníku“ znamení, ve kterém je ztluštění rtů ileocecal ventilu a/nebo široké zející ventilu s zúžení terminálního ilea. „Goose neck deformity“ znamená ztrátu normální ileocekálních úhel a rozšířené terminálního ilea, objevují zavěšené ze zatažené, fibrosed slepého střeva. „Cirkulární stenóza“ znamená lokalizované stenózy naproti ileocekální ventil s zaokrouhlena hladké slepého střeva a rozšířené terminálního ilea. Další dvě značky jsou „Stierlin sign“ a „string sign“.““Stierlin znamení“ je projevem akutního zánětu položený na chronicky podílí segmentu a je charakterizována nedostatkem barya uchovávání v zanícené segmenty ilea, céka a variabilní délka vzestupně tlustého střeva, s normální konfigurovat sloupec barya na obou stranách. Vypadá to jako zúžení terminálního ileu s rychlým vyprázdněním do zkráceného, tuhého nebo zničeného céka. Znak „řetězce“ ukazuje přetrvávající úzký proud barya označující stenózu (obrázek 13B). Stierlin i strunové znaky lze také vidět na CD, a proto nejsou specifické pro TB. Počítačová tomografie může vykazovat zesílení obvodové stěny až do 3 cm v céku a terminálním ileu s přidruženou mezenterickou lymfadenopatií (obrázek 14A a B). Typicky je vidět asymetrické zahušťování IC chlopně a střední stěny céka, exofytické a pohlcující terminální ileum. Přidružená lymfadenopatie je obvykle masivní a centrální oblasti s nízkým útlumem svědčí o kaseózní nekróze. Lze také vidět více soustředných striktur malých segmentů zahrnujících jejunum a ileum (Obrázek (Obrázek 15).15). Enteroklýza následovaná klystýrem barya může být stále nejlepším protokolem pro hodnocení střevní TBC.

kolorektální TB: izolované postižení tlustého střeva je 10,8%. Incidence se zvyšuje u imunokompromitovaných pacientů a pacientů s AIDS. Cékum je nejčastějším místem postižení tlustého střeva, ale obvykle se podílí na souvislém zapojení s terminálním ileem a IC křižovatkou. Kromě céka se nejčastější místo izolovaného nebo segmentálního postižení tlustého střeva liší mezi různými studiemi. V jedné studii bylo nejčastějším místem postižení příčné tlusté střevo následované těsně konečníkem a vzestupným tlustým střevem. V jiné studii bylo nejčastějším místem kolorektální TBC vzestupné tlusté střevo následované příčným tlustým střevem a sestupným tlustým střevem. Multifokální postižení je pozorováno u 28% -44% případů s kolorektální TBC.

nejčastějšími klinickými příznaky jsou bolest břicha následovaná ztrátou hmotnosti a chuti k jídlu a změnou střevních návyků. Během kolonoskopie je nejčastějším nálezem kolorektální TBC přítomnost vředů, které jsou lineární/prasklé, příčné nebo obvodové a jsou pokryty matně bílými nebo žlutými exsudáty. Tyto vředy lze odlišit od vředů CD přítomností abnormální sliznice obklopující tyto vředy, které vykazují vlastnosti, jako je erytém, edém, nepravidelnost sliznice a nodularita. Naproti tomu vředy v CD jsou obvykle obklopeny normálně se objevující sliznicí. Kromě toho jsou aftózní vředy pozorovány u CD, obvykle nejsou pozorovány u TBC. Parametry jako anorektální léze, podélné vředy, aftózní vředy a dlažební kostky vzhled jsou výrazně častější u pacientů s CD než u pacientů s TBC.

zobrazení v dřívějším stádiu může být nespecifické a zahrnuje křeče a hypermotilitu střeva. Protože klinické rysy kolorektální TBC mohou být nespecifické, pacienti se obvykle vyskytují v pozdějším stádiu. Takže běžnější radiologické rysy jsou přítomnost striktur (obrázek 16A), následované rysy kolitidy a polypoidních lézí. Komplikace ve formě perforací a píštělí lze pozorovat až v 18,9% případů (obrázek (Obrázek16).16). Diferenciální diagnostiku TB kolitidy tvoří různé stavy, jako je CD, amebická kolitida, pseudomembranózní a ischemická kolitida a malignita. Diagnóza kolorektální TBC by tedy měla být založena na vysokém indexu podezření a měla by být prokázána kolonoskopií vedenou biopsií a demonstrací kaseačních granulomů v tkáni. Většina léze kolorektálního TB show usnesení následující antitubercular terapie, a proto opakování kolonoskopie nemusí být nutná, pokud pacient je bez příznaků po léčbě.