tuberculoza gastrointestinală

cel mai frecvent loc al tuberculozei gastrointestinale este localizarea ileocecală (TB ileocecală), urmată de jejun și colon. Esofagul, stomacul și duodenul sunt rareori implicate.TBC esofagian: implicarea esofagiană este extrem de rară la pacienții imunocompetenți și reprezintă doar 0,2% -1% din TBC gastro-intestinală, dar este mai frecvent observată la pacienții cu SIDA. Simptomele sunt de obicei dureri retrosternale, disfagie și odinofagie. În esofag, TB apare de obicei în treimea mijlocie și se manifestă ca leziune ulcerativă sau o leziune asemănătoare tumorii. Implicarea esofagiană este de obicei secundară unei implicări nodale mediastinale tuberculoase contigue (TB extrinsecă). Răspândirea hematogenă dintr-o leziune endobronchială mică poate apărea, de asemenea. Implicarea primară a esofagului (TB intrinsecă) este extrem de rară și poate fi atribuită ingerării sputei infectate.

în studiile de bariu, TB extrinsecă este văzută ca îngustarea sau deplasarea esofagului, în special la nivelul Carinei. În stadiile tardive, pacienții pot prezenta formarea de ulcere, stricturi și fistule. În boala mediastinală fibrotică, diverticulele de tracțiune pot apărea în esofagul alăturat (Figura (Figura 77). Diagnosticul tuberculozei esofagiene primare se face de obicei la examenul histopatologic, deoarece caracteristicile radiologice sunt nespecifice (Figura (Figura 8)8) și sunt determinate de un grad ridicat de suspiciune. Deoarece granuloamele tuberculoase sunt situate adânc în stratul submucosal al esofagului, trebuie obținute biopsii endoscopice esofagiene multiple și profunde pentru un diagnostic optim.

TB gastrică: implicarea gastrică este de obicei asociată cu tuberculoza pulmonară sau starea de imunodeficiență. Implicarea primară a stomacului este rară (0.4% -2%) datorită proprietății bactericide a acidului gastric, a deficitului de țesut limfoid în peretele gastric și a mucoasei gastrice intacte groase. Celelalte căi de răspândire pot fi fie hematogene, fie din limfnoduri adiacente. Pacienții pot prezenta simptome nespecifice de disconfort epigastric vag, scădere în greutate și febră sau pot prezenta caracteristici de obstrucție a ieșirii gastrice. Morfologic pot fi văzute multe tipuri de implicare gastrică. Cel mai frecvent tip este leziunea ulcerativă de-a lungul curburii mai mici și a pilorului. Celelalte tipuri sunt varietatea hipertrofică, prezența tuberculilor miliari multipli și stenoza pilorică tuberculoasă în stadiile tardive. Limfadenita tuberculoasă asociată este de obicei prezentă.

pe imagistica aceste leziuni pot apărea ca ulcere benigne sau eroziuni. În stadiile tardive pot fi prezente caracteristici ale stenozei pilorice cu Regiune antropilorică distorsionată (figura (Figura9).9). Diagnosticul diferențial al tuberculozei gastrice poate fi carcinomul, limfomul și alte infecții, cum ar fi sifilisul.

TB duodenală: implicarea duodenală este observată în 2% -2,5% din toate cazurile de TB gastrointestinală. Ca și în stomac, implicarea primară este rară. Cel mai frecvent loc de implicare primară este a treia parte a duodenului. Poate fi intrinsecă, extrinsecă sau ambele. Forma extrinsecă, care este mai frecventă, este de obicei secundară limfadenopatiei în bucla C a duodenului. Forma intrinsecă poate fi ulcerativă, hipertrofică sau ulcero-hipertrofică. De obicei este complicat prin formarea de stricturi sau fistule. Acești pacienți prezintă de obicei târziu cu caracteristici de obstrucție în care stricturile sunt identificate pe imagistică sau se observă o impresie extrinsecă prin limfadenopatie. Studiile de bariu demonstrează prezența îngustării extrinseci sau intrinisice (Figura (Figura 1010). Band ca îngustarea a treia parte a duodenului poate imita sindromul arterei mezenterice superioare. Se poate observa un flux îngust persistent de bariu în intestin sugestiv pentru „semnul șirului”. Formarea comunicării fistuloase este ușor identificată prin studii de bariu în timp real. Imagistica în secțiune transversală, cum ar fi CT, demonstrează îngustarea luminală, îngroșarea murală a duodenului (Figura (Figura 11)11) și, de asemenea, masele limfnodale adiacente care provoacă compresie. Diagnosticul diferențial al tuberculozei duodenale poate fi limfomul, malignitatea, boala ulcerului peptic atipic sau carcinomul capului pancreasului. Deoarece caracteristicile tuberculozei duodenale pot fi nespecifice, este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru diagnosticare.

TB jejunală și ileocecală: cel mai frecvent loc de implicare a GI este regiunea ileocecală care este implicată în 64% din cazurile de tuberculoză gastrointestinală. Ileonul terminal este mai frecvent implicat din cauza diferiților factori care contribuie, cum ar fi staza, prezența țesutului limfoid abundent, rata crescută de absorbție la acest loc și contactul mai strâns al bacililor cu mucoasa. Implicarea jejunală concomitentă poate fi observată sub formă de stricturi unice sau multiple pe segmente scurte sau lungi. Implicarea jejunală izolată este rară și, dacă este prezentă, poate imita boala Crohn (CD). Caracteristicile clinice ale tuberculozei intestinale mici sunt proteice, iar pacienții prezintă de obicei dureri abdominale colicoase, borborygmi și vărsături. Cea mai frecventă complicație este obstrucția intestinului secundară îngroșării murale hiperplastice, formării stricturii sau datorită aderențelor. Tuberculoza reprezintă 5% -9% din toate perforațiile intestinale mici din India și este a doua cauză cea mai frecventă după febra tifoidă.

Din punct de vedere morfologic, leziunile din tuberculoza intestinală sunt clasificate în varietăți ulcerative și ulcero-hipertrofice. Distincția dintre aceste două leziuni nu este clară și cele două tipuri pot coexista (figura 12a și B). Caracteristicile macroscopice prezintă o gamă foarte largă și uneori distincția față de CD poate fi dificilă. Granuloamele confluente, prezența necrozei cazeării, prezența granuloamelor în limfnod în absența leziunilor granulomatoase în intestin, absența fisurilor și fisurilor transmurale (prezente în CD) servesc la distingerea tuberculozei intestinale de CD. Necroza de cazeație rămâne un criteriu foarte important pentru diagnosticul histologic al tuberculozei intestinale. Ileonul terminal, joncțiunea ileocecală (IC) și cecumul sunt implicate concomitent în majoritatea cazurilor (figura 12c-F).

abdomenul cu raze X simplu poate prezenta enterolite, caracteristici ale obstrucției, cum ar fi buclele intestinale dilatate cu niveluri multiple de lichid de aer (Figura (Figura 2a2a și B) sau prezența aerului sub diafragmă în caz de perforare. În plus, pot exista limfnoduri calcificate, granuloame calcificate și hepatosplenomegalie. Caracteristicile care pot fi observate în studiile de bariu sunt tranzitul intestinal accelerat; hipersegmentarea coloanei de bariu („intestin de pui”), precipitarea, flocularea și diluarea bariului; pliuri rigidizate și îngroșate; stenoză luminală cu contururi netede, dar rigide („stenoză de clepsidră”), stricturi multiple cu dilatarea segmentară a buclelor intestinale; și fixitatea și maturarea buclelor intestinale (figura 13A). Diferite semne au fost descrise în TB ileocecală sunt semnul” Fleischner „sau” umbrelă inversată”, în care există îngroșarea buzelor valvei ileocecale și/sau deschiderea largă a valvei cu îngustarea ileonului terminal. „Deformarea gâtului de gâscă” înseamnă pierderea unghiului ileocaecal normal și a ileonului terminal dilatat, care apare suspendat de un cecum retras, fibros. „Stenoza șirului de pungă” semnifică stenoza localizată opusă valvei ileocecale cu un cecum neted rotunjit și un ileon terminal dilatat. Celelalte două semne sunt ” Stierlin sign „și” string sign.”Semnul Stierlin” este o manifestare a inflamației acute suprapusă pe un segment implicat cronic și se caracterizează prin lipsa retenției de bariu în segmentele inflamate ale ileonului, cecului și lungimii variabile a colonului ascendent, cu o coloană normală configurată de bariu pe ambele părți. Apare ca o îngustare a ileonului terminal cu golire rapidă într-un cecum scurtat, rigid sau șters. „Semnul șirului” prezintă un flux îngust persistent de bariu care indică stenoză (figura 13B). Atât semnele Stierlin, cât și șirurile pot fi văzute și pe CD și, prin urmare, nu sunt specifice pentru TB. Tomografia computerizată poate prezenta îngroșarea peretelui circumferențial până la 3 cm în cecum și ileonul terminal cu limfadenopatie mezenterică asociată (figura 14A și B). De obicei, se observă îngroșarea asimetrică a supapei IC și a peretelui medial al cecului, exofitică și înghițirea ileonului terminal. Limfadenopatia asociată este de obicei masivă, iar zonele centrale de atenuare scăzută indică necroza cazeoasă. Se pot vedea, de asemenea, mai multe stricturi concentrice de segment mic care implică jejunul și ileonul (Figura (Figura 15).15). Enterocliza urmată de o clismă de bariu poate fi în continuare cel mai bun protocol pentru evaluarea tuberculozei intestinale.

TB colorectală: implicarea izolată a colonului este de 10,8%. Incidența este crescută la pacienții imunocompromiși și la pacienții cu SIDA. Cecumul este cel mai frecvent loc de implicare a colonului, dar este de obicei implicat în implicarea contiguă cu ileonul terminal și joncțiunea IC. În afară de cecum, cel mai frecvent loc de implicare a colonului izolat sau segmentar variază între diferite studii. Într-un studiu, cel mai frecvent loc de implicare a fost colonul transversal urmat îndeaproape de rect și colon ascendent. Într-un alt studiu, cel mai frecvent situs al tuberculozei colorectale a fost colonul ascendent urmat de colonul transversal și colonul descendent. Implicarea multifocală este observată în 28% -44% din cazurile de tuberculoză colorectală.

cele mai frecvente caracteristici clinice sunt durerea abdominală urmată de pierderea în greutate și pofta de mâncare și modificarea obiceiurilor intestinale. În timpul colonoscopiei, cea mai frecventă constatare a tuberculozei colorectale este prezența ulcerelor, care sunt liniare/fisurate, transversale sau circumferențiale și sunt acoperite cu exudate albe sau galbene plictisitoare. Aceste ulcere pot fi diferențiate de cele ale CD prin prezența mucoasei anormale care înconjoară aceste ulcere, care prezintă caracteristici precum eritemul, edemul, neregularitatea mucoasei și nodularitatea. În schimb, ulcerele din CD sunt de obicei înconjurate de mucoasa normală care apare. Mai mult, Ulcerele aftoase sunt observate în CD, nu sunt de obicei observate în TB. Parametrii precum leziunile anorectale, ulcerele longitudinale, ulcerele aftoase și aspectul pietruit sunt semnificativ mai frecvente la pacienții cu CD decât la cei cu TBC.

imagistica în stadiul anterior poate fi nespecifică și include spasmul și hipermotilitatea intestinului. Deoarece caracteristicile clinice ale tuberculozei colorectale pot fi nespecifice, pacienții sunt de obicei prezenți într-o etapă ulterioară. Deci, caracteristicile radiologice mai frecvente sunt prezența stricturilor (figura 16A), urmate de caracteristicile colitei și leziunilor polipoidale. Complicațiile sub formă de perforații și fistule pot fi observate în până la 18,9% din cazuri (Figura (Figura 16).16). Diverse afecțiuni precum CD, colita amebică, colita pseudomembranoasă și ischemică și malignitatea formează diagnosticul diferențial al colitei TB. Deci, un diagnostic de tuberculoză colorectală ar trebui să se bazeze pe un indice ridicat de suspiciune și ar trebui să fie dovedit prin biopsie ghidată de colonoscopie și demonstrarea granuloamelor caseating în țesut. Majoritatea leziunilor tuberculozei colorectale prezintă rezoluție după terapia antituberculară și, prin urmare, este posibil să nu fie necesară o colonoscopie repetată dacă pacientul este asimptomatic după tratament.