krooninen etenevä ulkoinen oftalmoplegia (cpeo) kuvaa joukon perinnöllisiä myopatioita, jotka vaikuttavat ekstrasokulaarisiin lihaksiin (eoms), jotka ilmenevät yleisesti kahdenvälisinä ptooseina ja oftalmoplegioina. Nimensä mukaisesti se on krooninen, etenevä, kahdenvälinen, tyypillisesti symmetrinen ja ulkoinen (ts., säästää pupillia) oftalmoplegiaa. CPEO liittyy mitokondriosairauteen ja se voi esiintyä eristettyinä okulomotorisina oireina (eristetty cpeo) tai yhdessä muiden systeemisten löydösten kanssa (”CPEO-plus”). Kliinisistä lisäominaisuuksista riippuen CPEO voidaan arvioida osana systeemistä myopaattista tai neurologista oireyhtymää.

ptoosi ja oftalmoplegia ovat kuitenkin epäspesifisiä esityksiä, ja niitä voidaan jäljitellä muilla neurogeenisillä, neuromuskulaarisilla ja myogeenisillä etiologioilla. CPEO voi joskus vaikea diagnosoida kuitenkin erityisesti silloin, kun potilas on epäsymmetrinen, puuttuu muita systeemisiä oireita, tai ei ole suvussa cpeo. Siksi on ratkaisevan tärkeää, että lääkärit ovat cpeo niiden erotusdiagnooseissa välttää tarpeettomia testejä tai viiveitä diagnoosin.

patogeneesi

jopa 60% mitokondrion CPEO-tapauksista johtuu mitokondrion DNA: n (mtDNA) deleetioista (vaihteluväli 1, 3-1, 9 kb). Muut tapaukset johtuvat kuitenkin ydin-DNA: han (nDNA) liittyvistä mtDNA-kunnossapidon vioista (esim.POLG1, ANT, C10ORF2/twinkle tai POLG2). Satunnaiset cpeo-tapaukset viittaavat de novo-mutaatioihin mtDNA: ssa, kun taas autosomaalinen dominoiva tai resessiivinen periytymismalli viittaa nDNA-mutaatioihin.

mtDNA: n koodaamilla entsyymeillä on keskeinen rooli oksidatiivisessa fosforylaatiossa, joka on välttämätön aktiivisen lihaksen metabolisten vaatimusten täyttämiseksi. Korkean väsymysvastuksen ylläpitämiseksi EOM: t ovat sopeutuneet niin, että niillä on sekä suurempi mitokondriopitoisuus että suurempi metabolinen tarve verrattuna luurankolihaksiin. Näiden ominaisuuksien oletetaan olevan yksi syy siihen, miksi EOM: t ovat erityisen alttiita cpeo: ssa esiintyvälle oksidatiiviselle fosforylaatiohäiriölle.

kliininen diagnoosi

CPEO-potilailla esiintyy tyypillisesti molemminpuolista, symmetristä, kivutonta ja pupilleilta säästynyttä ptoosia ja oftalmoplegiaa. Tauti alkaa tavallisimmin elämän kolmannella tai neljännellä vuosikymmenellä. Kuten nimikin kertoo, CPEO vie hitaasti etenevän kurssin vuosien aikana, joten se eroaa muista etiologioista, jotka aiheuttavat akuutteja / subakuutteja tai staattisia oftalmoplegian muotoja. Bilateraalinen ja symmetrinen osallistuminen silmät, potilaat voivat olla oireettomia ilman diplopia jopa vakavia vikoja silmän motiliteettiin. He myös kompensoivat niiden puute silmän liikkuvuutta siirtämällä päätään. Lisäksi asteittaisen kurssin vuoksi potilaat eivät välttämättä huomaa silmäluomen roikkumista, ellei kolmas osapuoli ole tuonut sitä esiin. Muita harvinaisempia oftalmisia oireita ovat pigmentaarinen retinopatia ja optisten surkastuminen. Muita kuin oftalmisia oireita ovat sensorineuraalinen kuulonalenema ja dysfagia. Kipu, proptoosi, periorbitaalinen turvotus, luomen lag/retraction ja pupillien osallistuminen eivät ole CPEO: n oireita ja viittaavat eri etiologiaan. Yksipuoliset tai nopeasti etenevät oireet ovat myös epätyypillisiä, ja niiden pitäisi johtaa lisätutkimuksiin, kuten neuroimageen. Yksityiskohtainen sukuhistoria on tärkeää mahdollisten perittyjen tilojen tunnistamisessa. CPEO voi esiintyä yksittäisenä tai cpeo-plus-oireyhtymän yhtenä ilmentymänä. Seuraavissa kohdissa kuvataan näiden patologioiden muita kliinisiä oireita ja merkkejä.

Differentiaalidiagnoosi

toisin kuin yksittäisessä CPEO: ssa, jota esiintyy yleisesti elämän kolmannella tai neljännellä vuosikymmenellä, KSS-potilailla oireet alkavat tyypillisesti ennen 20 ikävuotta. KSS-potilailla on myös mielenkiintoinen kahdenvälinen pigmentaarinen retinopatia, verkkokalvon rappeuttava tila, joka heikentää pigmenttiepiteelisolujen ja fotoreseptorien toimintaa. Perifeerinen näkö ja pimeänäkö heikkenevät vähitellen. Siten, laajentuneen silmänpohjan tentti olisi suoritettava tapauksissa CPEO visualisoida mitään alueita hypo-tai hyper-pigmentti osoittaa verkkokalvon pigmentti epiteelin (RPE) häiriöitä, jotka saattavat ehdottaa KSS. Epätyypillisellä RPE-depigmentaatiolla on kuvattu olevan” suolaa ja pippuria ”tai” koinsyömä ” ulkonäkö. Muita siihen liittyviä löydöksiä KSS: ssä ovat kardiovaskulaariset johtumishäiriöt, kohonnut proteiini aivo-selkäydinnesteessä (CSF) ja pikkuaivot ataksia. KSS: ää sairastaville potilaille tulee siksi tehdä sydän-ja lannepisto sekä perusteellinen neurologinen arviointi.

Okulopharyngeaalinen Musculodystrofia

Okulopharyngeaalinen lihasdystrofia (OPMD) on autosomaalinen dominoiva häiriö, johon liittyy patologisia GCG-trinukleotidin toistuvia laajennuksia polyalaniinia sitovassa proteiini 1: n (PABP1) geenissä. Mutatoituneet PAPB1-proteiinit aggregoituvat tumattomien tubulusten filamenteiksi ja voivat aiheuttaa lihasten uudistumisen epäonnistumisen epäselvän mekanismin kautta. Toisin kuin jotkut muut CPEO-plus-oireyhtymät, OPMD ei ole mitokondriaalinen myopatia. Tämä häiriö on yleisin ihmisillä, jotka ovat kanadanranskalaista alkuperää. Oireita esiintyy viidennellä vuosikymmenellä elämän ja lisäksi cpeo, ovat bulbaarioireita, kuten dysfagia (nielun lihasheikkous), heikkous orbicularis oculi lihas, ja proksimaalinen raajojen heikkous.

Myotoninen dystrofia

Myotoninen dystrofia esiintyy synnynnäisessä, lapsuusiässä ja klassisessa muodossa, ja se alkaa syntymästä, lapsuudesta ja aikuisuudesta. Tämä oireyhtymä voi ilmetä lukuisina sekä silmä-että systeemisinä löydöksinä. Silmäoireita ovat CPEO, luomen viive, hitaat saccades ja kaihi. Distaalinen lihasheikkous on yleistä, ja potilaat raportoivat vaikeuksista käsien hienomotorista hallintaa vaativissa toiminnoissa. Myotonia eli lihasten viivästynyt rentoutuminen supistumisen jälkeen liittyy useimmiten käden lihaksiin, mikä voidaan havaita” percussion myotoniana ” fyysisen kokeen aikana, kun refleksi vasaralla percussed the thenar muscle. Kasvolihasten, kielen ja muiden bulbaarilihasten Myotonia heikentää kasvojen ilmeitä, pureskelua, puhumista ja nielemistä.

synnynnäinen Ekstrasokulaaristen lihasten fibroosi

synnynnäinen Ekstrasokulaaristen lihasten fibroosi (CFEOM) on vaikea karsastuksen muoto, jossa on puutteita silmän motiliteetissa. Potilailla, joilla on tämä synnynnäinen, ei-progressiivinen häiriö, on rajoittava oftalmoplegia ja silmien kohdistusvirhe, vakava synnynnäinen ptoosi ja tuloksena näkyvä leuka-ylös pään asento. Vajaukset pysty silmien liikkeitä, erityisesti upgaze, ovat tunnusmerkki kunnossa, ja potilaiden silmät ovat usein juuttunut infraduction. Horisontaalinen silmän liikkeen alijäämät ovat vaihtelevampia, vaihtelevat koko horisontaalinen liikkuvuus lähes täydellinen oftalmoplegia. Silmien kohdistus primaariasennossa voi olla eksotrooppinen, esotrooppinen tai suora

kolme muotoa

1.CFEOM1= autosomaalinen dominantti, molemminpuolinen ptoosi, puutteellinen korkeusero (usein 20-30 astetta infrapuna) ja rajoitetut vaakasuorat liikkeet korvaavassa leuanvetopään asennossa. Havainnot symmetrinen ei muita neurologisia puutteita. Muut: Ei yhtään.

2.CFEOM2 = autosomaalinen resessiivinen, molemminpuolinen oftalmoplegia ja ptoosi. Usein eksotrooppinen ja pystysuuntainen keskiviiva. Sekä vaaka-että pystysuuntaisten silmien liikkeiden rajoittaminen. Muut: pienet, hitaat pupillit, Alhainen näöntarkkuus, joka sopii verkkokalvon toimintahäiriöön.

3.CFEOM3 = autosomaalinen dominoiva, eristetty tai Syndrominen, vaihteleva fenotyyppi, lievästä melko vaikeaan, ja voi vaihdella jopa saman perheen sisällä. Yksipuolinen tai epäsymmetrinen osallistuminen, + / – ptoosi, mil kyky kohottaa silmiä. Horisontaalisen liikkuvuuden puutteet ovat myös varsin vaihtelevia. Kuten jäljempänä, CFEOM3 voi myös liittyä erilaisia muita neurologisia poikkeavuuksia, kuten liittyy kasvohalvaus tai heikkous. Muut: eristetty ei mitään; syndrooma: kallon ja selkärangan perifeeriset neuropatiat, kehitysviive, älyllinen ja sosiaalinen vamma, ja aivojen epämuodostumat; kasvojen heikkous ja äänihuulihalvaus; kasvojen dysmorfismit, Kallmannin syndrooma (anosmia hypogonadaalisella hypogonadismilla), ja voi kehittyä aksonaalinen perifeerinen neuropatia ja syklinen oksentelu; on mutaatiospesifisiä korrelaatioita spesifisten aivojen epämuodostumien kanssa, mukaan lukien ohut-tai poissaoleva anteriorinen komissaari ja korpus kallosum, Dysmorfinen tyvitumake, aivorungon hypoplasia ja hypoplastinen tai puuttuva hajuaistin sulci, hajuaistin sipulit ja kasvojen hermot.

fyysinen tentti

kattava fyysinen tentti, jossa keskitytään oftalmologisiin ja neurologisiin komponentteihin, on ratkaisevan tärkeä CPEO: n ja siihen liittyvien oireyhtymien erottavien fenotyyppien tunnistamisessa. Oftalmoplegian vaikeusastetta voidaan mitata mittaamalla uniocular fixation ja ductions. Goldmannin kehällä voidaan kartoittaa katseen eri osa-alueilla tapahtuvaa ekstrasokulaarista liikettä (EOM). Esimerkiksi oikeassa silmässä kardinaaliakselit ovat 0o (lateral rectus), 67o (superior rectus), 141o (inferior vino), 180o (medical rectus), 216o (superior vino) ja 293o (inferior rectus). Kokeen aikana toinen silmä on tukkeutunut ja potilas seuraa valaistua kohdetta pitkin jokaista akselia, kunnes kohteen keskeinen kiinnitys katoaa. Yhdessä tutkimuksessa AIVOSÄHKÖKÄYRÄN keskimääräinen vaihteluväli pieneni 73% CPEO-potilailla vertailuryhmän potilaisiin verrattuna. Aste ptoosi voidaan mitata pystysuora halkeama korkeus (VFH), levator funktio (LF), ja marginaali-refleksi etäisyys (MRD).

laboratoriotutkimukset

vaikka CPEO on kliininen diagnoosi, laboratoriotutkimukset voivat auttaa diagnoosin vahvistamisessa sekä vaihtoehtoisten diagnoosien poissulkemisessa. Seerumin laktaatti-ja kreatiniinikinaasi-ja CSF-laktaattipitoisuudet voivat olla koholla CPEO: ssa, mutta tämä löydös ei ole herkkä eikä spesifinen. Antiasetyylikoliiniesteraasi-vasta-aineiden ja kilpirauhasen autovasta-aineiden puuttuminen voi auttaa myasthenia graviksen ja kilpirauhaseen liittyvän oftalmopatian arvioinnissa, kun historia ei yksinään riitä.

Lihasbiopsiassa tehdyissä tyypillisissä löydöksissä voidaan myös erottaa eri taustalla olevat myopatiat. KSS näyttää sytokromi C-oksidaasinegatiiviset kuidut, joissa on repaleisia punaisia kuituja Gomorin trichome-tahrassa. Okulopharyngeaalinen lihasdystrofia paljastaa basofiiliset vuolit ja rihmamaiset intranukleaariset sulkeumat. Myotonista dystrofiaa sairastavien potilaiden lihasbiopsioissa esiintyy sisäisiä tumakkeita, rengassyitä, sarkoplasmamassoja ja I-tyypin kuitujen varhaista atrofiaa. Jos kliininen tai suvussa viittaa tiettyyn oireyhtymään, geneettinen testaus voi olla korvaamaton määritettäessä ennuste ja lisätutkimuksia, jotka on tehtävä. Kokenut laboratorio voi olla tarpeen suorittaa geneettinen analyysi, koska laaja luettelo mahdollisista ydin-ja mitokondriaalinen DNA mukana.

kuvantaminen

Orbital magnetic resonance imaging (MRI) paljastaa usein Aivosähkökäyrän atrofian CPEO-potilailla. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että Cpeo-potilailla EOM: n poikkipinta-ala pieneni 43% verrattuna verrokkiin.Aivojen MAGNEETTIKUVAUSLÖYDÖKSIÄ on lukuisia ja epäspesifisiä, kuten valkoisen aineen hyperintensiteetti, aivokuoren atrofia, pikkuaivojen atrofia ja aivorungon hyperintensiteetti. Optinen koherenssitomografia voi näyttää vähentynyt paksuus ulomman verkkokalvon kerros ja makulaarinen Keski fovea sekä vähentynyt tilavuus näköhermon pään ja vanteen.

erotusdiagnoosi

• myasthenia gravis
• kilpirauhaseen liittyvä oftalmopatia
• ulkolihasten synnynnäinen fibroosi

ilmäsarkoidoosi

• botulismi
• CN 3-halvaus

hoito

vaikka CPEO: hon tai siihen liittyviin oireyhtymiin ei ole lopullista parannuskeinoa, oireiden hallinta voi huomattavasti parantua potilaan elämänlaatu. Lähete samanaikaisen neurologisen tai sydänsairauden hoitoon on aiheellinen. Noin kolmanneksella potilaista diplopia on jatkuvaa tai ajoittaista. Prisma linssit ovat tehokkaita valvoa diplopia jälkeen täysi ortopedinen arviointi suuntaan ja suuruus silmän poikkeamat. Prisma kompensoi poikkeavaa silmää taittamalla valoa niin, että kuva osuu kummankin silmän makulaan. Vaikka jotkut potilaat valitsevat kirurginen korjaus vaaka recti lihaksia, diplopia tai karsastus voi uusiutua ajan myötä, koska progressiivinen luonne CPEO. Kliinisesti merkittävä ptoosi voidaan korjata kirurgisesti kahdella menetelmällä: 1) levator palpebrae superioriksen anteriorinen resektio, joka maksimoi lihaksen luomen kohoamisen, ja 2) luomen jousitus kulmaan autogeenisella tai synteettisellä rintareunuksella, jolloin frontalis-lihas auttaa luomen nostamisessa. On kuitenkin erittäin tärkeää, että koulutettu silmälääkäri arvioi ja leikkaa huolellisesti ennen leikkausta. Ptoosin ylikorrektointi leikkauksella voi johtaa lagophthalmos-ja sarveiskalvon altistukseen, mikä voi johtaa altistuksen keratopatian, sarveiskalvon haavaumien tai silmän perforaation mahdollisesti sokaiseviin komplikaatioihin.. Jotkut kirjoittajat ovat käyttäneet silikonitangolla varustettua frontalis-rintareunusta korjaamaan ptoosia CPEO: ssa

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Lee, A. G. & Brazis, P. W. Chronic progressive external oftalmoplegia. Kurr. Neurol. Neurotieteilijä. Rep. 2, 413-417 (2002).
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Yu-Wai-Man, P. krooninen etenevä ulkoinen oftalmoplegia toissijainen Ydinkoodattujen mitokondrioiden geeneihin. mitokondrioiden tapaustutkimuksissa 159-169 (Elsevier, 2016).
3. 3, 0 3, 1 3, 2 Tarnopolski, M. Krooninen etenevä ulkoinen oftalmoplegia (CPEO). mitokondrioiden tapaustutkimuksissa 49-53 (Elsevier, 2016).
4. 4.0 4.1 DiMauro, S., Schon, E. A., Carelli, v. & Hirano, M. the clinical maze of mitokondrion neurology. Nat. Pastori Neurol. 9, 429–444 (2013).
5. 5.0 5.1 Yu Wai Man, C. Y., Chinnery, P. F. & Griffiths, P. G. Ekstrasokulaarisilla lihaksilla on perustavanlaatuisesti erillisiä ominaisuuksia, jotka tekevät niistä valikoivasti alttiita tietyille häiriöille. Neuromuskul. Epäsopu. 15, 17–23 (2005).
6. Ahmad, S. & Ghani, S. Kearns-Sayre syndrome: An unusual ophthalmic presentation. Oman J. Ophthalmol. 5, 115 (2012).
7. 7.0 7.1 Heighton, J. N., Brady, L. I., Newman, M. C. & Tarnopolsky, M. A. Clinical and demographic features of chronic progressive external ophthalmoplegia in a large adult-onset cohort. Mitochondrion 44, 15–19 (2019).
8. 8.0 8.1 8.2 Moraes, C. T. et al. Mitochondrial DNA Deletions in Progressive External Ophthalmoplegia and Kearns-Sayre Syndrome. N. Engl. J. Med. 320,1293–1299 (1989).
9. 9.0 9.1 9.2 Hill, M. E. et al. Okulopharyngeaalinen lihasdystrofia fenotyyppiset ja genotyyppiset tutkimukset Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Brain 124, 522-526 (2001).
10. 10.0 10.1 Machuca‐Tzili, L., Brook, D. & Hilton‐Jones, D. Clinical and molecular aspects of the myotonic dystrophies: a review. Muscle Nerve 32, 1-18 (2005).
11. 11.0 11.1 11.2 Turner, C. & Hilton-Jones, D. The myotonic dystrophies: diagnosis and management. J. Neurol. Neurokirurgi. Psykiatria 81, 358-367 (2010).
12. Whitman MC, Hunter DG. Clinical Education / Education/Disease Reviews OCT 14, 2015 Congenitional fibroosi of the Extraocular Muscles (CFEOM) doi: https://www.aao.org/disease-review/neuro-ophthalmology-congenital-fibrosis-of-extraoc
13. 13.0 13.1 Pitceathly, R. D. S. et al. Silmän ulkopuolisen lihaksen magneettikuvaus geneettisesti määritellyssä mitokondriosairaudessa. Euro. Radiol. 26, 130–137 (2016).
14. 14.0 14.1 Man, C. Y. W., Smith, T., Chinnery, P. F., Turnbull, D. M. & Griffiths, P. G. Assessment of visual function in chronic progressive external oftalmoplegia. Eye 20, 564 (2006).
15. Carlow, T. J., Depper, M. H. & Orrison, W. W. MR of extraocular muscles in chronic progressive external oftalmoplegia. On. J. Neuroradiol. 19, 95–99 (1998).
16. Barragán-Campos, H. M. et al. Aivojen Magneettikuvauslöydökset potilailla, joilla on Mitokondriaalisia Sytopatioita. Kaari. Neurol. 62, 737–742 (2005).
17. Wu, Y., Kang, L., Wu, H.-L., Hou, Y. & Wang, Z.-X. Optical coherence tomography findings in chronic progressive external oftalmoplegia: Chin. Med. J. (Engl.) 132, 1202–1207 (2019).
18. 18,0 18,1 Takahashi, Y., Leibovitch, I. & Kakizaki, H. frontalis Suspension Surgery in yläluomen Blefaroptosis. Avaa Oftalmoli. J. 4, 91-97 (2010).
19. Ahn J, Kim NJ, Choung HK, et alFrontalis sling operation using silicone rod for the correction of ptosis in chronic progressive external oftalmoplegiabritish Journal of Ophthalmology 2008;92:1685-1688.?