kiinteiden kasvainten ihometastaaseja esiintyy yleensä noin 1% per primaarikasvain.1 rintasyövässä ihometastaaseja esiintyy noin 2,5% per primaarikasvain. Koska rintasyöpiä esiintyy paljon suhteessa muihin sisäisiin maligniteetteihin, rintasyövän osuus kaikista ihometastaaseista on lähes 33%.2 Infiltroituva duktaalikarsinooma muodostaa lähes 70% rintasyöpien ihometastaaseista, kun taas lobulaarinen karsinooma muodostaa noin 15%.

ihometastaasit voivat olla ensimmäinen primaarisen maligniteetin merkki. Eräässä retrospektiivisessä tutkimuksessa 6%: lla rintasyövistä (n=992) esiintyi aluksi vain iho-oireita.3 kliininen ulkonäkö voi vaihdella, mutta ihon etäpesäkkeitä rintojen adenokarsinoomat usein läsnä eristetty ihon kyhmyt pinnallinen värimuutoksia tai muutoksia rakenteessa. Yleisin paikka ihon etäpesäkkeitä on rintakehän ipsilateraali ensisijainen rintojen maligniteetti.4 Me ennalta lähetetty tapauksessa metastaattinen adenokarsinooma rintojen esittää diffuusi ihon kyhmyt ilman pinnan muutoksia.

tapauskertomus

64-vuotias nainen, joka oli muuten hyväkuntoinen, esitettiin perusterveydenhuoltolääkärilleen arvioitavaksi äskettäin alkaneesta väsymyksestä. Laboratoriokokeissa selvisi, että hän oli lievästi aneeminen ja hänellä oli lievä trombosytopenia ja lymfosytoosi. Hänet ohjattiin hematologille, joka määräsi virtaussytometriaan ja sytogeneettisiin testeihin. Veren poikkeavuuksia ei pidetty niin vakavina, että luuydinbiopsia olisi ollut tarpeen, ja häntä seurattiin kliinisesti seuraavan 2 vuoden ajan.

kahden vuoden kuluttua alkututkimuksesta ensihoidon lääkäri teki rintatutkimuksen, joka ei ollut merkittävä, mutta oikeasta rinnasta löydettiin rutiininomaisissa ultraäänitutkimuksissa jopa 15 mm: n suuruiset kainalonimusolmukkeet. Lisäksi hän totesi kokeneensa tahatonta 10 kilon painonpudotusta viimeisen vuoden aikana. Hematologi epäili matala-asteista lymfoomaa ja teki luuydinbiopsian. Luuydinnäytteen immunohistokemia vastasi estrogeenireseptoripositiivista, progesteronireseptorinegatiivista, ihmisen epidermaalisen kasvutekijän reseptori 2-negatiivista invasiivista lobulaarista rintasyöpää, joka sitten varmistettiin oikeasta rinnasta magneettikuvauksella. Potilas kiisti olleensa aiemmin sädehoidossa, mutta paljasti serkun suvussa olleen rintasyöpähistorian.

useita viikkoja luuydinbiopsian jälkeen onkologi havaitsi, että potilaalla oli myös primaarisen rintasyövän vatsamassaa ja luustometastaaseja. Paksusuolen tähystys vahvisti etäpesäkkeitä paksusuoleen, joka myöhemmin johti tukkeumaan ja vaati lopulta oikean hemikolektomian. Potilaan onkologi aloitti anastrotsolin, aromataasi-inhibiittorin (AI), käytön metastasoituneen rintasyövän hoitoon ja tsoledronihapon, bisfosfonaatin, sekä kalsiumin ja D-vitamiinin kanssa luustoon.

pian sen jälkeen, rutiininomaisen vuosittaisen ihotutkimuksen aikana, potilaan ihotautilääkäri (H. T. N.) löydettiin 3 pehmeää, kiinteää, ihon alle ilmestyvää kyhmyä-yksi oikeassa rinnassa, joka oli halkaisijaltaan 15 mm, yksi vasemmassa keskiselässä, joka oli 7 mm, ja yksi vasemmassa ylemmässä reidessä, joka oli 10 mm. ne olivat diskreettejä ja hyvin määritellyt rajat, mutta niillä oli vain vähän korkeutta, mikä teki niistä vaikeita havaita kliinisesti, erityisesti ilman tunnustelua. Kyhmyt eivät olleet näkyvästi havaittavissa, koska ne olivat lihanvärisiä ilman pinnan värimuutoksia tai tekstuurimuutoksia. Potilas muisti, että vauriot olivat ilmaantuneet vähitellen useita kuukausia ennen rintasyöpädiagnoosia, eivätkä ne liittyneet kipuun, kutinaan tai poltteluun, joten hän ei ollut huolissaan niiden ulkonäöstä eikä koskaan hakeutunut lääkäriin. Ihotautilääkäri (H. T. N.) suositteli koepalan ottamista ihotutkimuksen yhteydessä, mutta potilas kieltäytyi.

vuoden kuluttua ensimmäisten iholeesioiden ilmaantumisesta puhkesi asteittain 14 kyhmyä Lisää (kuva 1) ipsilateraaliseen ja kontralateraaliseen rintakehään (Kuva 2A), kainaloihin, käsivarsiin, hartioihin, selkään (Kuva 2B) ja reisiin (Kuva 2C). Tässä vaiheessa ihotautilääkärit tekivät punch biopsia leesiosta selässä vahvistaa epäily ihon etäpesäke ensisijainen rintasyöpä. Biopsiassa todettiin epätyypillisten solujen proliferaatiota ihon kautta kollageenikimppujen välillä ja värjättiin vahvasti positiiviseksi sytokeratiini 7: lle, joka on rintojen adenokarsinoomassa yleinen epiteeliproteiini (kuva 3). Lisäksi immunohistokemiallinen värjäys palautti metastaattisen estrogeenireseptori-positiivinen, progesteronireseptori-negatiivinen, ihmisen epidermaalinen kasvutekijän reseptori 2-negatiivinen invasiivinen lobulaarinen rintasyöpä. Siksi ihon etäpesäkkeiden merkkiaineet täsmäsivät alkuperäisen rintasyövän merkkiaineiden kanssa.

vuoden anastrotsolihoidon jälkeen potilaan sisäiset etäpesäkkeet eivät olleet muuttuneet merkittävästi, mutta ihometastaasit kasvoivat edelleen—vasemman reiden leesio kaksinkertaistui halkaisijaltaan 10 mm: stä 20 mm: iin, ja rintaan, selkään, käsivarsiin ja jalkoihin kehittyi uusia kyhmyjä. Puolitoista vuotta sen jälkeen, kun ensimmäiset vauriot oli dokumentoitu, useita kyhmyjä oli kadonnut ja useita uusia ilmaantunut. Loput kyhmyt pysyivät suhteellisen vakaina kooltaan.

anastrotsolin lopettamisen jälkeen potilas otettiin mukaan tutkimukseen, jossa käytettiin bortetsomibia, solunsalpaajaa, jota käytetään tyypillisesti multippelin myelooman hoitoon, sekä fulvestranttia, estrogeenireseptoriantagonistia; metastasoituneen syövän jatkuvan etenemisen vuoksi potilas kuitenkin poistettiin tutkimuksesta ja siirryttiin käyttämään vakiintunutta hoito-ohjelmaa everolimuusi, solunsalpaaja, ja eksemestaani, toinen tekoäly. Lopulta Everolimus lopetettiin, mutta potilas jatkoi eksemestaania monoterapiana. Keuhkopussitaudin kehittymisen lisäksi ihon etäpesäkkeet etenivät edelleen. Potilas ei saanut paikallista hoitoa ihometastaaseihinsa.