Las metástasis cutáneas de tumores sólidos en general se presentan a una tasa de aproximadamente 1% por tumor primario.1 En el cáncer de mama, las metástasis cutáneas se presentan a una tasa de aproximadamente 2,5% por tumor primario. Debido a la alta incidencia de cánceres de mama en comparación con otras neoplasias malignas internas, el cáncer de mama representa casi el 33% de todas las metástasis cutáneas.2 El carcinoma ductal infiltrante representa casi el 70% de las metástasis cutáneas de los cánceres de mama, mientras que el carcinoma lobular representa aproximadamente el 15%.
Las metástasis cutáneas pueden ser el primer signo de presentación de neoplasia maligna primaria. En un estudio retrospectivo, 6% de los carcinomas de mama (N=992) se presentaron inicialmente solo con manifestaciones cutáneas.3 El aspecto clínico puede variar, pero las metástasis cutáneas de los adenocarcinomas de mama a menudo se presentan como nódulos dérmicos aislados con decoloración superficial o cambios en la textura. La ubicación más común de las metástasis cutáneas es en el tórax ipsilateral a la neoplasia maligna primaria de la mama.4 Enviamos previamente un caso de adenocarcinoma metastásico de mama con nódulos cutáneos difusos sin alteraciones superficiales.
Reporte de un caso
Una mujer de 64 años de edad que por lo demás gozaba de buena salud se presentó a su médico de atención primaria para evaluar la fatiga de inicio reciente. Las pruebas de laboratorio revelaron que estaba ligeramente anémica con trombocitopenia y linfocitosis leves. La derivaron a un hematólogo, quien ordenó citometría de flujo y pruebas citogenéticas. Las anomalías sanguíneas no se consideraron lo suficientemente graves como para justificar una biopsia de médula ósea, y fue monitorizada clínicamente durante los siguientes 2 años.
Dos años después de la presentación inicial, el médico de atención primaria realizó un examen mamario que no fue notable, pero se descubrieron ganglios linfáticos axilares agrandados de hasta 15 mm en la mama derecha durante la ecografía mamaria de rutina. Además, señaló que había experimentado una pérdida de peso involuntaria de 10 libras durante el año pasado. El hematólogo sospechó un linfoma de bajo grado y realizó una biopsia de médula ósea. La inmunohistoquímica de la muestra de médula ósea fue consistente con un carcinoma lobular invasivo de mama con receptor de estrógeno positivo, receptor de progesterona negativo, receptor 2 negativo del factor de crecimiento epidérmico humano, que luego se confirmó en la mama derecha mediante resonancia magnética. La paciente negó tener antecedentes de tratamiento previo con radiación, pero reveló antecedentes familiares de cáncer de mama en su primo.
Varias semanas después de la biopsia de médula ósea, un oncólogo encontró que la paciente también tenía una masa abdominal y metástasis óseas del cáncer de mama primario. La colonoscopia confirmó metástasis en el colon que posteriormente condujo a una obstrucción y finalmente requirió una hemicolectomía derecha. El oncólogo de la paciente comenzó con anastrozol, un inhibidor de la aromatasa (IA), para el tratamiento del cáncer de mama metastásico, y ácido zoledrónico, un bisfosfonato, junto con calcio y vitamina D para la afectación ósea.
Poco después, durante un examen cutáneo anual de rutina, el dermatólogo del paciente (H. T. N.) se descubrieron 3 nódulos blandos, fijos, de apariencia subcutánea, uno en el tórax derecho de 15 mm de diámetro, uno en la parte media izquierda de la espalda de 7 mm y uno en la parte superior izquierda del muslo anterior de 10 mm. Eran discretos con bordes bien definidos, pero tenían una elevación mínima, lo que los hacía difíciles de detectar clínicamente, especialmente sin palpación. Los nódulos no eran visibles porque eran de color carne, sin decoloración de la superficie ni cambios de textura. La paciente recordó que las lesiones habían aparecido gradualmente varios meses antes, antes del diagnóstico de cáncer de mama, y no estaban asociadas con dolor, picazón o ardor, por lo que no se alarmó por su apariencia y nunca buscó atención médica. El dermatólogo (H. T. N.) recomendó una biopsia en el momento del examen de piel, pero el paciente se negó.
Un año después de la aparición de las primeras lesiones cutáneas, surgieron progresivamente 14 nódulos más (Figura 1) en tórax ipsilateral y contralateral (Figura 2A), axilas, brazos, hombros, espalda (Figura 2B) y muslos (Figura 2C). En este punto, los dermatólogos realizaron una biopsia con sacabocados en una lesión en la espalda para confirmar la sospecha de metástasis cutánea del cáncer de mama primario. La biopsia mostró proliferación dérmica intersticial de células atípicas entre haces de colágeno y tintado fuertemente positivo para citoqueratina 7, una proteína epitelial común en el adenocarcinoma de mama (Figura 3). La tinción inmunohistoquímica adicional devolvió carcinoma lobular invasivo de mama con receptor de estrógeno positivo, receptor de progesterona negativo, receptor 2 negativo del factor de crecimiento epidérmico humano. Por lo tanto, los marcadores de las metástasis cutáneas fueron consistentes con los marcadores del cáncer de mama original.
la Figura 1. Mapa de todas las metástasis cutáneas (indicado en amarillo) presente 1 año después de la aparición de las metástasis iniciales. Se presentaron lesiones en tórax ipsilateral, tórax contralateral, axilas, brazos, hombros, espalda y muslos.
la Figura 2. Metástasis cutánea de un adenocarcinoma primario de mama. Los sitios de lesiones incluyeron el pecho derecho (A), espalda/hombro (B) y muslo izquierdo (C)(flechas).
la Figura 3. Una biopsia de una lesión en la espalda mostró proliferación dérmica intersticial de células atípicas entre haces de colágeno (A)(H&E, aumento original ×400) y tinción positiva fuerte con citoqueratina 7 (B)(aumento original ×100).
Después de 1 año de tratamiento con anastrozol, las metástasis internas del paciente no habían cambiado considerablemente, pero las metástasis cutáneas continuaron creciendo: la lesión en el muslo izquierdo se duplicó de 10 a 20 mm de diámetro y se desarrollaron nuevos nódulos en el pecho, la espalda, los brazos y las piernas. Un año y medio después de documentarse las lesiones iniciales, varios nódulos habían desaparecido y aparecieron otros nuevos. El tamaño de los nódulos restantes se mantuvo relativamente constante.
Después de suspender el anastrozol, el paciente se inscribió en un ensayo de investigación con bortezomib, un agente quimioterapéutico que se usa típicamente para el mieloma múltiple, así como fulvestrant, un antagonista de los receptores de estrógeno; sin embargo, debido a la progresión continua del cáncer metastásico, el paciente se retiró del ensayo y se cambió al régimen establecido de everolimus, un agente quimioterapéutico, y exemestano, otro IA. Finalmente, se interrumpió el tratamiento con Everolimus, pero el paciente continuó con exemestano en monoterapia. Además del desarrollo de enfermedad pleural, las metástasis cutáneas continuaron progresando. La paciente no recibió ningún tratamiento local para sus metástasis cutáneas.