La documentation sous forme de note de progression quotidienne est un détail important et lourd dans la vie d’un hospitalier. Reconnaissant cela, nous avons vu une opportunité d’amélioration dans ce processus et avons commencé un effort créatif pour retravailler la note d’avancement. Notre objectif était de réduire le temps que nous consacrions à documenter des informations redondantes telles que l’écriture de « les poumons sont clairs à l’auscultation” sur chaque patient, afin de concentrer notre temps de documentation sur des informations plus individualisées et des discussions sur les patients. Nous voulions également inclure simultanément des mesures d’amélioration de la qualité sur des indicateurs tels que la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP), l’existence d’un cathéter urinaire, l’état de la déambulation et la nutrition. En janvier 2004, nous avons mis en place un modèle de note d’avancement pour notre service de médecine hospitalière à Lee Memorial Health Systems dans le comté de Lee, en Floride, qui a changé la façon dont nous documentons l’augmentation de la prophylaxie de la TVP et augmenté notre efficacité.

Après un examen de la littérature, nous avons constaté que des preuves existaient à l’appui de notre initiative. Les résultats de plusieurs études suggèrent que les stratégies axées sur la prévention des erreurs d’omission ont une utilité pour améliorer la conformité aux lignes directrices (1,2,3). Nous avons également constaté que les rappels de prévention au point de service (la note d’avancement de notre situation) étaient importants pour la conformité (2-5). De plus, les résultats d’une étude suggèrent que c’est la facilitation de la documentation et de la commande des procédures recommandées qui a amélioré la conformité aux directives chez un petit échantillon de médecins résidents (3).

La création du modèle de note de progression venait de commencer. Nous savions que cela nécessiterait plusieurs révisions. Par conséquent, nous voulions avoir le contrôle du modèle sans avoir besoin de l’approbation de l’hôpital. Pour ce faire, nous avons décidé d’utiliser la note de progression vierge standard de l’hôpital et d’imprimer le modèle sur la note de progression à l’aide d’un document de traitement de texte et d’une imprimante laser. Nous avons sollicité les commentaires de divers membres du groupe pour la conception et demandé des informations sur le modèle, et nous avons examiné les notes de modèle précédentes qui avaient été utilisées (bien que celles-ci aient été créées pour les environnements ambulatoires). Nous avons appris qu’avoir un modèle de 1 page était important pour le groupe. Nous avons également découvert que les hospitaliers avaient besoin de suffisamment de place pour rédiger gratuitement des données subjectives ainsi que pour l’évaluation et la discussion. Nous sommes finalement arrivés au modèle de note de progression hospitaliste.

Chaque hospitaliste a reçu une copie du modèle par courrier électronique qui pouvait facilement être imprimée à chaque poste de soins infirmiers. Une réserve de modèles de notes de progression préimprimées a été placée dans chaque poste de soins infirmiers et maintenue par notre personnel de soutien. Les hospitaliers pouvaient également avoir la note d’avancement sur leur assistant numérique personnel (PDA) et l’imprimer sur les imprimantes laser à infrarouge que l’on trouve dans tout notre établissement. Cette option n’a pas été exercée systématiquement par nos hospitaliers.

Il a fallu quelques mois aux hospitaliers pour s’adapter à l’utilisation du modèle de notes de progression. Les obstacles initiaux étaient les habitudes de documentation et la disponibilité des notes au poste de soins infirmiers. Les habitudes de documentation ont rapidement changé pour utiliser les modèles une fois que les hospitaliers ont pu apprécier le temps gagné. Après 1 an de mise en œuvre, nous avons une utilisation à 100% chez les hospitaliers du Lee Memorial Hospital (l’hôpital phare du système de santé). L’utilisation dans les petits hôpitaux du système demeure décevante, probablement en raison du manque de modèles disponibles dans les postes de soins infirmiers.

La directrice de la gestion des cas chez Lee Memorial Health Systems, Karen Harris Wise, a été une des premières à soutenir le modèle de note d’avancement. Elle a déclaré :  » Les modèles de notes d’avancement sont excellents du point de vue de la gestion des cas. Nous pouvons facilement identifier le médecin, et cela nous donne les informations nécessaires à notre travail. » La direction des cas est rapidement venue nous demander d’intégrer la date estimée de sortie au bas de la note d’avancement. Une fois que nous avons intégré la date estimée du congé, les hospitaliers ont estimé qu’ils recevaient moins d’appels de la part de la gestion de cas, et les gestionnaires de cas ont rapidement demandé aux hospitaliers de ne pas utiliser le modèle de note d’avancement pour le faire, améliorant ainsi la conformité à l’utilisation.

Une fois mis en œuvre, les distinctions et les exemples de réussite pour les notes de progrès modèles ont commencé à affluer. D’autres médecins non hospitaliers de l’hôpital ont tellement aimé l’idée qu’ils ont créé la leur. Un pneumologue local a déclaré: « Le modèle de note de progrès est une excellente idée. Cela réduit le temps que vous perdez à documenter les éléments de routine, vous donne plus de temps et met en évidence les pensées que vous documentez dans la section discussion. »Son groupe a ensuite créé et mis en œuvre son propre modèle de note de progrès spécifiquement pour les patients en soins intensifs, basé sur notre modèle.

La note de progression a réduit le temps de documentation de chaque patient d’environ 42 secondes. Cela peut ne pas sembler substantiel, mais multiplié par 18 patients par jour (notre moyenne), cela équivaut à plus de 12 minutes par jour, plus d’une heure par semaine et plus de 60 heures par an par hospitalier.

Après environ 6 mois d’expérience et de succès avec les modèles de notes de progrès, l’hôpital nous a contactés pour faire une note de progrès standardisée qui pourrait être utilisée par l’ensemble du personnel (figure 1). Ils voulaient également intégrer des indicateurs de qualité de la Commission mixte d’accréditation des organismes de soins de santé (JCAHO) tels que la documentation sur l’abandon du tabac et le statut vaccinal. Nous avons soumis notre formulaire avec quelques modifications, et l’hôpital l’a approuvé et publié comme modèle officiel de note de progrès. Lorsque l’hôpital a été inspecté par JCAHO en mars 2005, il a reçu des distinctions pour cet outil d’amélioration de la qualité.

Ce modèle a été créé avec la contribution de notre groupe dans le but d’avoir une note de progrès à l’échelle du système pour la médecine interne basée sur le succès de notre groupe hospitalier avec le modèle de note de progrès. (Reproduit avec la permission de LMHS.)

La mise en œuvre de la documentation sur la prophylaxie de la TVP (le cas échéant) était l’une de nos motivations initiales pour la note d’avancement. Avec une case à cocher en haut de la note modèle, les hospitaliers ont été confrontés à cette documentation sur chaque patient. Nous avons également renforcé la prophylaxie de la TVP avec des séances éducatives trimestrielles. Un ensemble d’ordonnances de prophylaxie de la TVP (figure 2) contenant des indications et des recommandations sur la prophylaxie de la TVP a également été encouragé et utilisé pendant cette période. La conformité à la prophylaxie de la TVP dans notre groupe est passée de moins de 50 % à près de 100 % au cours de la première année de mise en œuvre de la note de progrès de l’hôpital.

Un autre avantage potentiel peut être la conformité au codage. Avant la mise en œuvre, nous avions un taux d’échec important sur les audits d’assurance-maladie. Nous soupçonnons que ce nombre sera considérablement réduit avec la documentation détaillée de l’examen physique intégrée au modèle, bien que les données corroborantes ne soient pas disponibles.

Sur la base de notre expérience, un modèle de note de progrès hospitalist est un outil prometteur en ce qui concerne l’efficacité du temps, la conformité au codage et l’amélioration de la qualité. Le dossier médical électronique deviendra probablement bientôt la norme de documentation des patients hospitalisés. Le modèle de note d’avancement peut servir d’outil efficace entre-temps et peut même servir de base pour les modèles électroniques hospitalist, car les dossiers médicaux électroniques sont souvent basés sur des modèles.

1. McDonald CJ. Rappels basés sur le protocole, la qualité des soins et la non-perfectibilité de l’homme. En anglais J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Porte-à-faux JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Un essai randomisé des « ordres corollaires » pour éviter les erreurs d’omission. Je Suis Med Informe l’Assoc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS, Lincoln MJ. Un système de rappel informatisé a amélioré la conformité des médecins aux lignes directrices sur les soins préventifs du diabète. Proc 19ème Année de l’application des Soins médicaux. 1995:640-5.
4. Lobach DF, Hammond WE. Développement et évaluation d’un protocole de prise en charge assistée par ordinateur (AMPC): amélioration de la conformité aux directives de soins pour le diabète sucré. Proc 18ème Année de l’application des Soins médicaux. 1994:787-91.
5. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Rétroaction différée de la performance du médecin par rapport aux rappels immédiats d’effectuer des soins préventifs. Effets sur la conformité des médecins. Soins médicaux. 1986;24:659-66.

Robert Hasty, DO, est professeur adjoint de médecine interne et hospitaliste au Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine à Fort Lauderdale, en Floride. Avant sa carrière universitaire, il était hospitaliste principal associé pour Cogent Healthcare, Inc., au Lee Memorial Health Systems dans le comté de Lee, en Floride. On peut communiquer avec le Dr Hasty au 954-262-1473.