Introduction

Pour comprendre l’histoire naturelle après le remplacement de la valve aortique (RVA), il est important d’estimer la mortalité spécifiquement associée ou due à la RVA. Ces informations peuvent être utilisées pour évaluer le pronostic et pour mieux informer les patients et les médecins avant et après la chirurgie. Une sténose aortique sévère est présente dans 3.4% des patients âgés de plus de 75 ans (1), et le taux d’incidence de la sténose aortique sévère chez les patients âgés de plus de 65 ans est estimé à 4,4% / an (2). Après l’apparition des symptômes, le pronostic est mauvais. Sans traitement, la mortalité annuelle est de 25% et la survie moyenne est de 2 à 3 ans (3). Il n’existe aucun traitement médical qui arrête ou arrête la progression de la sténose aortique. L’option de traitement standard pour la maladie valvulaire aortique sévère est le RVA, qui peut être effectué soit chirurgicalement, soit par remplacement valvulaire aortique transcathéter (RVA). Après AVR, le pronostic est considéré comme excellent et similaire à celui de la population générale (4-6), en particulier chez les patients plus âgés. Cependant, les études fournissant des données sur le pronostic après la RVA par rapport à la population générale sont rares, en particulier chez les patients plus jeunes. Nous avons émis l’hypothèse que les patients subissant une RVA ont une survie inférieure à celle de la population générale. Par conséquent, nous avons réalisé une étude de cohorte d’observation à l’échelle nationale basée sur la population analysant la survie relative à long terme et la perte estimée d’espérance de vie chez les patients après une RVA avec ou sans pontage coronarien concomitant (CABG).

Méthodes

Conception de l’étude

Cette étude de cohorte nationale basée sur la population et observationnelle a été approuvée par le Comité régional d’éthique de la recherche sur l’homme, Stockholm, Suède. Aucun consentement éclairé n’était requis. Tous les patients ayant subi une RVA chirurgicale en Suède entre le 1er janvier 1995 et le 31 décembre 2013 ont été inclus dans le registre SWEDEHEART (Système Web suédois pour l’Amélioration et le Développement de Soins fondés sur des Preuves dans les maladies cardiaques Évalués Selon les Thérapies recommandées) (7,8). Le registre SWEDEHEART est un registre national de santé couvrant toutes les chirurgies cardiaques en Suède depuis 1992. Des caractéristiques de base supplémentaires ont été obtenues à partir du Registre national des patients (9) et de la base de données d’intégration longitudinale pour l’assurance maladie et les études du marché du travail (tenue par Statistics Sweden) (10). Les patients ayant subi une chirurgie cardiaque antérieure et les patients ayant subi des procédures concomitantes autres que le CABG ont été exclus, de même que les patients ayant subi une chirurgie émergente et une chirurgie due à une endocardite. Le registre des causes de décès (11) a été utilisé pour obtenir le statut de survie ainsi que la cause et la date du décès. La liaison individuelle entre les registres nationaux a été effectuée à l’aide du numéro d’identité personnel unique attribué à tous les citoyens suédois (12). Les registres nationaux ont été décrits précédemment (13).

Méthodes statistiques

Les caractéristiques de base des patients sont présentées sous forme de fréquences et de pourcentages pour les variables catégorielles et de moyennes et de FDS pour les variables continues. Les mesures des résultats étaient la survie chez les patients ayant subi une RVA, la survie relative et la perte d’espérance de vie après une RVA chirurgicale. La survie relative peut être utilisée comme estimation de la mortalité par cause spécifique sans avoir besoin d’informations précises sur la cause du décès. Il est défini comme le rapport entre les taux de survie observés et les taux de survie attendus dans la population générale (14). La survie observée a été évaluée comme la survie estimée de Kaplan-Meier dans la cohorte de RVA incluse dans cette étude. La régression proportionnelle du risque de Cox a été utilisée pour analyser l’association entre les caractéristiques du patient et la mortalité toutes causes confondues. La survie attendue de la population générale suédoise en fonction de l’âge, du sexe et de l’année de chirurgie a été obtenue à partir de la base de données sur la mortalité humaine (15). La base de données sur la mortalité humaine fournit des données détaillées sur la mortalité et la population de 40 pays ou régions ayant un accès public ouvert et international à ces données. Cette base de données contient 6 types de données, y compris le nombre annuel de naissances vivantes par sexe, le nombre de décès, la taille de la population, les estimations du nombre d’individus exposés au risque de décès à une certaine période, les taux de mortalité et les probabilités de décès (tables de mortalité). La base de données sur la mortalité humaine est mise à jour en permanence et comprend des données sur la mortalité en Suède jusqu’en 2017. La survie relative a été estimée à l’aide de la méthode Ederer II. Toutes les courbes de survie ont été construites avec la commande strs Stata. La perte d’espérance de vie peut être estimée comme la différence entre la survie moyenne observée chez les patients ayant subi une RVA et la survie moyenne attendue dans la population générale. Nous avons utilisé des modèles paramétriques flexibles basés sur la survie relative selon les méthodes proposées par Andersson et al. (14) pour estimer la perte dans l’attente de la vie. Les patients ont contribué à temps-personne de la date de la chirurgie jusqu’à la date du décès ou à la fin du suivi (24 mars 2014). En plus de l’analyse de la population globale, nous avons également étudié la survie relative et la perte d’espérance de vie en fonction du groupe d’âge, du sexe, du type de chirurgie et de la période. La gestion des données et les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de Stata 15.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas) et comprenaient l’utilisation des programmes dod (16) et stpm2 (17).

Résultats

Un total de 23 528 patients ayant subi une RVA primaire en Suède entre 1995 et 2013 ont été inclus dans l’étude. Les caractéristiques de base des patients ayant subi une RVA sont présentées dans le tableau 1. L’âge moyen était de 70,7 ans. Dans la population étudiée, 9 296 (39,5%) étaient des femmes, 13 727 (58,3%) ont subi une RVA isolée et 15 692 (66,7%) ont reçu une prothèse valvulaire biologique. Les taux de survie de ces patients ont été comparés aux taux de survie de la population générale en Suède correspondant à l’âge, au sexe et à l’année de chirurgie.

Survie

Au cours d’une période de suivi moyenne de 6,8 ans (maximum 19,2 ans) et d’une période de suivi totale de 159 394 années-patients, 9 821 (42%) des patients ayant subi une RVA sont décédés. Parmi ceux-ci, 754 (3.2%) sont décédés dans les 30 jours suivant la chirurgie et 41% sont décédés de causes cardiovasculaires. La survie à 5, 10, 15 et 19 ans était respectivement de 80%, 55%, 32% et 21%. Les taux de survie chez les patients ayant subi une RVA selon le groupe d’âge, le sexe, le type de chirurgie et la période de temps sont indiqués dans le tableau 2. La survie attendue à 5, 10, 15 et 19 ans dans le groupe témoin de la population générale était de 82 %, 62 %, 44 % et 34 %, respectivement. Les courbes de survie observées et attendues pour tous les patients sont présentées à la figure 1. Les courbes de survie observées et attendues pour des sous-ensembles de patients sont présentées dans les figures 2A et 2B. L’association ajustée multivariable entre les caractéristiques du patient et la mortalité toutes causes confondues est présentée dans le tableau 1 en ligne.

Survie relative

La survie relative à 5, 10, 15 et 19 ans était de 97 % (intervalle de confiance à 95 % : 97 % à 98 %), 88 % (IC à 95 % : 87 % à 90 %), 73 % (IC à 95 %: 71,0 % à 75,0 %), et 63% (IC à 95%: 59% à 67%), respectivement. En d’autres termes, dans le scénario hypothétique où la seule cause possible de décès est celle associée ou due à l’AVR, la survie à 19 ans après l’AVR représenterait 63 % de la survie attendue dans la population générale. Exprimé en termes de mortalité, à 19 ans après la RVA, 37% des patients seraient décédés de causes associées ou dues à la RVA. L’interprétation clinique de ce scénario hypothétique est que la différence entre le parent et la survie estimée de Kaplan-Meier à 19 ans (63% − 21% = 42%) représente les décès d’autres causes (p. ex., cancer) que ceux associés ou dus à la RVA.

Perte d’espérance de vie

La perte d’espérance de vie était de 1,9 ans (IC à 95 % : 1,2 à 2,6 ans) pour la population globale de l’étude AVR. Les patients plus jeunes présentaient une perte d’espérance de vie significativement plus élevée que les patients plus âgés: pour les patients de moins de 50 ans, la perte d’espérance de vie était de 4,4 ans (IC à 95%: 1,5 à 7,2 ans) et pour les patients de plus de 80 ans, elle était de 0,4 ans (IC à 95%: 0,3 à 0,5 ans). Il n’y avait aucune différence de perte d’espérance de vie entre les hommes et les femmes. De plus, après stratification pour l’âge, il n’y avait aucune différence de perte d’espérance de vie entre les patients ayant reçu des prothèses valvulaires mécaniques et biologiques. La perte d’espérance de vie était plus élevée chez les patients opérés plus tôt par rapport aux dernières années de la période d’étude. La perte d’espérance de vie et la survie observée et attendue dans la population globale de l’étude et dans les sous-groupes sont présentées dans le tableau 3. La perte d’espérance de vie selon le groupe d’âge et le sexe est indiquée dans l’illustration centrale. Toutes les analyses ont été répétées sous réserve de survivre les 30 premiers jours après la RVA; ces analyses ont montré des résultats similaires et un schéma similaire avec une perte d’espérance de vie plus élevée chez les patients plus jeunes.

Discussion

La survie à long terme des patients ayant subi une RVA était inférieure à celle de la population générale. La perte estimée de l’espérance de vie après AVR était de 1,9 ans pour l’ensemble de la population et de 4,4 ans chez les patients de moins de 50 ans. Les patients plus jeunes avaient une perte d’espérance de vie significativement accrue par rapport aux patients plus âgés.

Lassnigg et coll. (6) a analysé la survie relative et absolue chez 1 848 patients ayant subi une RVA dans leur établissement entre 1997 et 2008. Chez les patients 1,709 qui ont survécu la première année après la chirurgie, ils ont trouvé une survie similaire à celle de la population normale correspondante.

Nous avons constaté que la survie était plus faible après l’AVR que dans la population générale, et que la différence de survie devient plus prononcée après environ 6 ans. Les différences entre les études peuvent s’expliquer par le grand nombre de patients dans notre étude, et donc par une précision accrue. De plus, nous avons inclus tous les patients à partir de la date de la chirurgie, pas seulement les patients qui ont survécu la première année. Les patients de l’étude de Lassnigg et al. (6) étaient également plus jeunes et n’excluaient pas les patients ayant subi une chirurgie émergente, ce qui aurait pu influencer les résultats. Semblable à notre étude, Lassnigg et al. (6) a constaté que les patients plus âgés avaient une courbe de survie proche de celle de la population générale.

Kvidal et al. (5) a réalisé une étude de cohorte comprenant 2.359 patients ayant subi une RVA primaire dans leur établissement entre 1980 et 1995. Ils ont constaté une surmortalité chez les patients ayant subi une RVA par rapport à une population générale correspondant à l’âge, au sexe et à la période calendaire. Cependant, la mortalité précoce (dans les 30 jours suivant la chirurgie) était de 5,6%, ce qui est nettement plus élevé que la mortalité précoce observée dans notre étude. Même si ces patients étaient exclus de l’analyse de la mortalité à long terme, ces résultats suggèrent des différences possibles dans les caractéristiques de base. En outre, certains des patients inclus dans leur étude ont subi une RVA il y a près de 4 décennies, ce qui limite la généralisation aux cohortes de patients contemporaines. Les deux études de Lassnigg et al. (6) et par Kvidal et coll. (5) sont limités par le fait qu’il s’agit d’études à un seul centre et par le nombre relativement faible de patients.

Certaines études antérieures ont trouvé un excellent pronostic après la RVA chez les patients âgés (18-20 ans). Ceci est conforme à nos résultats. Une explication possible de cette constatation pourrait être que les patients âgés acceptés pour la RVA sont en meilleure santé que la personne âgée moyenne de la population générale.

Dans notre étude, nous avons constaté une perte d’espérance de vie plus élevée avec la diminution de l’âge des patients. Cette tendance a également été observée dans d’autres maladies, comme chez des patients présentant différents diagnostics de cancer (21). Les bioprothèses sont de plus en plus utilisées dans toutes les tranches d’âge (13). Par conséquent, nous avons également analysé la différence de perte d’espérance de vie entre les patients ayant reçu des prothèses valvulaires mécaniques et biologiques. Dans l’analyse initiale, nous avons constaté que les patients ayant subi une RVA avec des prothèses valvulaires mécaniques avaient une perte d’espérance de vie plus élevée que les patients ayant reçu des bioprothèses. Cependant, après stratification pour l’âge, la différence entre les 2 types de prothèses n’était plus significative. Ainsi, la différence de perte d’espérance de vie initialement observée entre les 2 types de prothèses ne faisait que refléter la perte d’espérance de vie plus élevée observée dans les groupes d’âge plus jeunes. De plus, nous avons constaté une survie plus élevée et une perte d’espérance de vie plus faible au cours des dernières années de la période d’étude. Il est possible que les patients présentant plus de comorbidités aient été opérés avec le TAVR au lieu d’un AVR chirurgical, car le TAVR a été introduit au cours de la dernière décennie. Cependant, avant 2014, la majorité des patients opérés avec TAVR étaient ceux jugés inopérables. Il est également possible que les soins pré, péri et postopératoires se soient améliorés avec le temps.

Pour optimiser les soins aux patients en postopératoire, il est important de comprendre la mortalité spécifique à la cause après une RVA avec et sans GAC concomitante. Notre étude fournit des chiffres robustes sur la survie relative et la perte d’espérance de vie dans une grande cohorte de patients à l’échelle nationale et contemporaine avec un suivi prolongé. Nous avons constaté une perte d’espérance de vie de 1,9 ans dans la population globale et de 4,4 ans dans le groupe d’âge le plus jeune, ce qui est comparable aux résultats chez les patients diagnostiqués avec un cancer du sein ou de la prostate (21).

Il existe plusieurs explications à la survie inférieure après la RVA par rapport à la population générale: la sténose aortique elle-même ainsi que la chirurgie à cœur ouvert et la RVA peuvent affecter la survie. De plus, l’implantation de prothèses valvulaires aortiques biologiques et mécaniques comporte un risque inévitable de complications à court et à long terme, telles que saignements, accidents vasculaires cérébraux, endocardite valvulaire prothétique et dégénérescence valvulaire et réopération subséquente (13,22).

Les patients plus jeunes ont une fréquence plus élevée de sténose aortique imposée aux valves aortiques bicuspides. Cela peut présenter une évolution différente de la maladie par rapport aux modifications calciques acquises sur une valve aortique tricuspide, qui est la cause la plus fréquente de sténose aortique chez les patients plus âgés. Il est possible que le moment optimal pour la RVA chirurgicale diffère selon les différents groupes d’âge. Comme nous ne disposions pas d’informations sur le stade de la maladie ou de données échocardiographiques détaillées au moment de la RVA chirurgicale, d’autres études sont nécessaires pour répondre à cette question cliniquement pertinente.

Le TAVR étant de plus en plus utilisé comme alternative au RVA chirurgical, il serait également intéressant de connaître le pronostic après le TAVR par rapport à la population générale. Même si nos résultats ne peuvent pas être directement extrapolés aux patients TAVR, un schéma similaire serait probablement observé chez les patients après TAVR.

Forces et limites de l’étude

Les patients ayant subi une RVA dans notre étude ont été appariés avec la population générale en fonction de l’âge, du sexe et de l’année de chirurgie. Il est possible que d’autres facteurs, tels que les comorbidités et le statut socio-économique, différaient entre la population AVR et la population générale, ce qui aurait pu introduire un biais dans notre étude. Nous reconnaissons que d’autres aspects de la santé liés à la RVA, en plus de la survie, sont importants, tels que la capacité fonctionnelle et la qualité de vie liée à la santé. Cependant, il n’a pas été possible d’évaluer ces mesures de résultats dans la présente étude. Les points forts de cette étude étaient le grand nombre de patients et le suivi long et complet, qui a été possible grâce aux registres nationaux de données de santé suédois de haute qualité. En outre, la conception basée sur la population avec l’inclusion des patients de tous les centres de chirurgie cardiaque en Suède a augmenté la généralisabilité de notre étude.

Conclusions

Nous avons constaté une espérance de vie plus courte chez les patients après une RVA avec ou sans RAC concomitante par rapport à la population générale. La perte d’espérance de vie estimée était importante et augmentait avec le jeune âge. Nos résultats fournissent des informations importantes pour quantifier la charge de morbidité après la RVA dans la société et sont pertinents pour les cliniciens qui conseillent les patients avant et après la RVA.

Notes de bas de page

Ce travail a été soutenu par la Fondation suédoise Cœur-Poumon (numéros de subvention 20160522 et 20160525 et 20170804); la Fondation Mats Kleberg (numéro de subvention 2017-00096); Fondations et fonds du Karolinska Institutet (numéros de subvention 2016fobi47721 et 2018-01530); Association suédoise du cœur et du poumon (numéro de subvention E101/ 16 à); Fondation Åke Wiberg (numéro de subvention M17-0089); Fondation Magnus Bergvall (numéro de subvention 2017-02054); l’accord régional ALF entre le Conseil du comté de Stockholm et le Karolinska Institutet (numéro de subvention 20160329); le Conseil du comté de Stockholm (numéro de subvention 20170686); et un don de M. Fredrik Lundberg au Dr Franco-Cereceda. Les promoteurs n’ont joué aucun rôle dans la conception ou la réalisation de cette étude. Dr. Holzmann a reçu des honoraires de conseil d’Actelion, d’Idorsia et de Pfizer. Tous les autres auteurs ont indiqué qu’ils n’avaient aucune relation pertinente avec le contenu de cet article à divulguer.

Écoutez le résumé audio de ce manuscrit par le rédacteur en chef Dr Valentin Fusteron JACC.org .