Jacqueline LaPointe Június 09, 2017

Medicare és Medicaid kormányzati egészségügyi programok, amelyek segítenek az egyének megszerezni lefedettség, de hasonlóságok a programok között többé-kevésbé véget ér. A Medicare és a Medicaid visszatérítési struktúrái jelentősen eltérnek programonként és államonként.

a HHS a Medicare-t biztosítási programként írja le, míg a Medicaid egy segítségnyújtási program. A szövetségi kormány Medicare-lefedettséget kínál azoknak az egyéneknek, akik 65 évesek vagy idősebbek, bizonyos fogyatékossággal rendelkeznek, és végstádiumú vesebetegségben vagy ALS-ben szenvednek.

iratkozzon fel hírlevelünkre! másrészt a Medicaid egy szövetségi és állami szponzorált program, amely segíti az alacsony jövedelmű személyeket az egészségügyi költségek kifizetésében. Minden állam meghatározza, hogy ki jogosult a Medicaid lefedettségre, de a program általában korlátozott jövedelemmel rendelkező egyénekre terjed ki, beleértve:

• 65 éves vagy annál idősebb személyek
• 19 év alatti gyermekek
• terhes nők
• fogyatékossággal élő személyek
• szülők vagy felnőttek, akik gyermeket gondoznak
• felnőttek eltartott gyermekek nélkül
• jogosult bevándorlók

az államtól függően a Medicaid kedvezményezettek díjakat, önrészeket, copaymenteket és coinsurances-t fizethetnek a lefedettség megszerzéséhez. A szövetségi kormány az egyes államok Medicaid programjának működési költségeinek átlagosan 57% – át finanszírozza az állam Medicaid kiadásai alapján.eközben a Medicare programot elsősorban a bérszámfejtési adók és a társadalombiztosítási jövedelem levonások finanszírozzák. A kedvezményezettek felelősek a Medicare lefedettségi költségeinek egy részéért a kórházi szolgáltatások önrészén és az egyéb egészségügyi szolgáltatások havi díjain keresztül.

a Medicare és a Medicaid visszatérítési modellek az elmúlt 50 évben fejlődtek, és továbbra is ezt fogják tenni, mivel az értékalapú ellátás megváltoztatja a szolgáltatók fizetését a szolgáltatásaikért.

vizsgálata közötti különbségek Medicare, Medicaid visszatérítés

hogyan Medicare, Medicaid, és a CHIP útmutató az egészségügyi fizető ipar

az A, B, C, és Ds Medicare visszatérítés

CMS osztja Medicare lefedettség négy részre, mindegyik saját követelések visszatérítési struktúrák. Medicare az A és B részeket “hagyományos Medicare” – nek tekintik, és a fekvőbeteg-és járóbeteg-szolgáltatásokat fedik le, míg a C rész magában foglalja a Medicare Advantage terveket, a D rész pedig a vényköteles gyógyszereket.

hagyományos Medicare visszatérítés

a Medicare juttatási kiadásainak körülbelül kétharmada a hagyományos Medicare szolgáltatói által nyújtott szolgáltatásokból származik.

azok a szolgáltatók, akik hagyományos Medicare-visszatérítést kapnak, a kórházaktól, az orvosoktól, az akut utáni gondozási létesítményektől és a hospice ügynökségektől a tartós orvosi berendezések szállítóihoz, a mentőszolgálatokhoz és a laboratóriumokhoz tartoznak. A Medicare minden szolgáltató típusát külön fizetési díjak és rendszerek segítségével téríti meg.

a hagyományos Medicare-visszatérítés azonban általában két kategóriába sorolható: A. rész szolgáltatások és B. rész szolgáltatások.a Medicare A. rész szolgáltatásai közé tartozik a fekvőbeteg kórház, a szakképzett ápolási létesítmény, az idősek otthona, a hospice és az otthoni egészségügyi ellátás. A szolgáltatók elsősorban a kórházi alapú szolgáltatások Medicare-visszatérítését kapják a fekvőbeteg leendő fizetési rendszer (IPPS).

az IPP-k keretében a kórházak kedvezményezettenként várható kifizetést kapnak mentesítés. A CMS a több mint 700 diagnózishoz kapcsolódó csoport (DRG) alapján határozza meg az arányt, amelyek a beteg életkorának, nemének, másodlagos diagnózisának és a kapott szolgáltatásoknak megfelelően módosítják a kifizetéseket.

A CMS minden DRG-nek fizetési súlyt rendel azáltal, hogy referenciaértéket állapít meg a Medicare-kedvezményezett kezelésére használt átlagos erőforrásokhoz ezzel a diagnózissal. Azok a DRG-k, amelyek intenzívebb ellátást vagy hosszabb tartózkodást igényelnek, magasabb alap-visszatérítési rátát kapnak.

a szövetségi ügynökség ezután megduplázza a DRG fizetési súlyát az adott évben az összes Medicare eset átlagos árával. Az összeg magában foglal egy munkával kapcsolatos összetevőt, amely a terület bérindexéhez igazodik, és egy nem munkaerő-összetevőt, amely a kórház földrajzi elhelyezkedését mutatja egy városi vagy vidéki területen.

egyes kórházak kiegészítő Medicare-visszatérítést is kapnak az IPPS keretében. Ha egy kórház az alacsony jövedelmű betegek nagy százalékát kezeli, a Medicare kiegészítő fizetést fizet a létesítménynek, az aránytalan kórházi kiigazítás néven ismert.

a Medicare növeli az IPPS arányát a kórházak oktatásában és az egyes kiugró esetekben, amelyek szokatlanul magas egészségügyi költségeket generálnak.

ezenkívül a kórházakra az IPP-k alapján értékalapú visszatérítési kiigazítások vonatkozhatnak. A minősített kórházak névérték – alapú büntetések vagy ösztönző kifizetések a következő IPPS programokon keresztül:

• kórházi értékalapú vásárlás. Az értékalapú büntetések vagy ösztönző kifizetések a kórházi teljesítménytől függenek a klinikai ellátás, a beteg és a gondozó tapasztalata az ellátás koordinálásában, a betegbiztonságban, valamint a hatékonyságban és a költségcsökkentésben.
• kórházban szerzett Állapotcsökkentő Program. Ez a program a legrosszabbul teljesítő kvartilis kórházakat bünteti azért, mert képtelenek jelentősen csökkenteni a kórházban megszerzett feltételeket.
• kórházi visszafogadási csökkentési Program. A túlzott 30 napos visszafogadási arányú kórházak IPP-kifizetései akár 3 százalékra csökkennek.

a Medicare B. része járóbeteg-és orvos-alapú ambuláns szolgáltatásokra terjed ki. A szolgáltatásokat nyújtó szolgáltatók elsősorban Medicare-visszatérítést kapnak a kórházi járóbeteg-prospektív fizetési rendszeren (OPPS) vagy az orvos Díjszabásán keresztül.

A CMS olyan kórházakat fizet, ahol a Medicare B. rész kedvezményezettjei járóbeteg-ellátásban részesülnek az OPPS keretében. A Szövetségi Ügynökség az Opps visszatérítési arányait az ambuláns Fizetési osztályozások (APCs) segítségével határozza meg, amely hasonló szolgáltatások csomagja a klinikai tényezők és költségek alapján. A Szövetségi Ügynökség az Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) kódok segítségével azonosítja a szolgáltatásokat.

minden APC kap egy skálázott relatív fizetési súlyt, amely a csomagban szereplő szolgáltatások átlagos egészségügyi költségeit képviseli. Ezután a súlyt megszorozzuk egy átváltási tényezővel, hogy nemzeti kiigazítatlan fizetési arányt hozzunk létre.

A CMS az OPP-k arányát a kórházi bérindex szerint is módosítja, hogy ellensúlyozza az egészségügyi költségek földrajzi eltéréseit.

néhány kórházi járóbeteg-szolgáltatást azonban külön fizetnek az APC-től. Egyes kórházi járóbeteg-szolgáltatások nem tartoznak az APC – hez, például sebészeti, diagnosztikai és nem sebészeti terápiás eljárások, vér és vérkészítmények, a legtöbb klinika és sürgősségi osztály látogatása, bizonyos megelőző szolgáltatások és egyes gyógyszerek.

a CMS egyedi visszatérítési struktúrákat hoz létre ezeknek a járóbeteg-szolgáltatásoknak. Például a kórházak általában megkapják az átlagos eladási árat, plusz a vényköteles gyógyszerek költségeinek egy százalékát.

a szövetségi ügynökség a részleges kórházi ápolást is megtéríti napidíj alapján. A Medicare visszatérítési aránya a betegnek egy nap alatt nyújtott egyedi szolgáltatások számától függ.

a kórházi fekvőbeteg-társához hasonlóan az OPPS egyes kórházaknak kiegészítő kifizetéseket is biztosít. A Medicare visszatérítési rendszer magában foglalja az egyes gyógyszerek, biológiai anyagok és eszközök átutalási kifizetéseit, valamint a kiugró esetek, a rákos kórházak és a vidéki létesítmények kiegészítő kifizetéseit.

Medicare B rész is kiterjed orvos szolgáltatások és megtéríti szolgáltatók több mint 7000 tételek keresztül orvos díj menetrend.

ezek a szolgáltatások magukban foglalják az irodai látogatásokat, a sebészeti eljárásokat, az anesztézia szolgáltatásokat és más diagnosztikai és terápiás eljárásokat. A szolgáltatók a Medicare-t az orvos díjszabása alapján is számlázhatják a különféle beállításokban nyújtott szolgáltatásokért, beleértve a kórházakat, az orvos irodáit, az ambuláns sebészeti központokat, az akut ellátás utáni beállításokat és a betegházakat.

Medicare orvos díj menetrend árak használata relatív érték egységek (RVU) a visszatérítési összegek beállításához. A CMS a következő RVU-kat használja az árak meghatározásához:

• munka RVU: relatív idő és intenzitás a Medicare betegek ellátásához kapcsolódó szolgáltatások
• gyakorlati költség RVU: egy gyakorlat fenntartásának költségei, mint például helybérlés, kellékek és berendezések vásárlása, valamint személyzet
• műhiba RVU: műhiba biztosítás költsége

ezután a szövetségi ügynökség a földrajzi Költségváltozások három RVU értékét a földrajzi gyakorlat Költségindexeinek felhasználásával módosítja. A korrigált RVU-k összegét ezután megszorozzuk a Kongresszus által minden évben meghatározott átváltási tényezővel.

CMS frissíti az orvos díj menetrend árak minden évben, hogy tükrözze a pontos egészségügyi költségek földrajzi régió.

rész C és D visszatérítés

Medicare rész C kóborol a hagyományos Medicare mert magáncégek kezelése beiratkozott ellátások és Szolgáltató azt állítja, visszatérítés. A C. rész Medicare Advantage néven is ismert.

minden harmadik Medicare kedvezményezett beiratkozott a Medicare Advantage – be, mert a tervek további lefedettséget kínálnak. Néhány Medicare Advantage tervek kínálnak vényköteles gyógyszer, látás, és fogászati lefedettség, amely nem áll rendelkezésre az alapvető Medicare politikák.

a szövetségi kormány a Medicare Advantage terveket is megköveteli a zseben kívüli kiadások fedezésére, ellentétben a hagyományos Medicare-rel. A hagyományos Medicare, kedvezményezettek fizetni egy részét az egészségügyi költségek minden szolgáltatás. De Medicare Advantage tervek közé tartozik egy out-of-pocket kiadások maximális. Amint a kedvezményezettek elérik a határértéket, az összes szolgáltatást lefedik.

Medicare visszatéríti Medicare Advantage tervek tőkésített összeg kedvezményezettenként rész és B ellátások. A CMS ajánlattételi folyamat révén határozza meg az egyes területeken a tőkésített összegeket. A tervek olyan ajánlatokat nyújtanak be a szövetségi Ügynökségnek, amelyek tükrözik az érintett szolgáltatások kedvezményezettenkénti becsült egészségügyi költségeit.

a CMS szabványoknak megfelelő ajánlatokat elfogadják és összehasonlítják egy regionális referenciaértékkel. A benchmark azt a maximális összeget jelenti, amelyet a Medicare fizet egy tervnek egy régióban. Ha egy terv ajánlata magasabb, mint a referenciaérték, a kedvezményezetteknek pótolniuk kell a különbséget. A benchmarknál alacsonyabb ajánlatokkal rendelkező terveknek a kiegészítő forrásokat kiegészítő előnyök nyújtására kell felhasználniuk.

2017-re a CMS azt tervezi, hogy megváltoztatja a referenciaértékeket, hogy a hagyományos Medicare költségek 95% – át tegyék ki azokon a területeken, ahol az egy főre jutó Medicare költségek a legnagyobbak. A referenciaérték a hagyományos Medicare költségek 115%-át teszi ki az alacsony költségű területeken.

a tőkésített kifizetésekkel a Medicare Advantage tervek egyedi szerződések útján térítik meg a szolgáltatókat. Minden szerződés tartalmazza a saját fizetési struktúráját, kezdve a szolgáltatásért fizetendő díj vagy a kockázatalapú alternatív fizetési modellektől.

a legtöbb Medicare Advantage beiratkozás 2016-ban (64 százalék) egy egészségügyi fenntartó szervezet (HMO) alá esett, jelentette a Kaiser Family Foundation.

a beiratkozás második leggyakoribb terve a helyi szolgáltatói preferencia szervezet (PPO) volt, a beiratkozottak 23 százalékával, majd egy regionális PPO következett, a beiratkozottak 7 százalékával.

a szolgáltatási díjak csak a Medicare Advantage beiratkozásának 1% – át képviselték 2016-ban.

hasonló módon a Medicare D része különbözik a hagyományos Medicare-től, mert magángyógyszer-terveket használ az önkéntes vényköteles gyógyszerek előnyeinek kezelésére. A D. rész a hagyományos Medicare vagy a Medicare Advantage lefedettséget egészíti ki.

CMS is fizet terv szponzorok tőkésített per-tag, havonta fizetés ellátások kezelése.

azonban terv szponzorok partner gyógyszertárak szállít előnyöket. A szolgáltatók általában nem nyújtanak be igényt a D. rész terveire. A legtöbb vényköteles gyógyszer, amely megköveteli a szolgáltatótól a követelés benyújtását, a B. rész alá tartozik.

Medicaid, Medicare visszatérítés $57.8 B alatt kórházi költségek

legfontosabb módja, hogy javítsa a követelések kezelése és a visszatérítés az egészségügyi bevételi ciklus

Medicaid visszatérítés változik állam

a legnagyobb különbség a Medicare és a Medicaid visszatérítés struktúrák, hogy minden állam ellenőrzi a saját Medicaid programot. Következésképpen minden Medicaid program különbözik az állami előírások alapján.

a legtöbb Medicaid-visszatérítési modell azonban a szolgáltatásért fizetendő díjat, a kezelt ellátást vagy mindkettő kombinációját használja a szolgáltatók fizetésére.

a szolgáltatásért fizetett díj uralja a Medicare visszatérítési struktúráit az államok között. A Medicaid 2015-ös kiadásainak több mint fele a szolgáltatásért fizetett fizetési modellből származott-jelentette a Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC).

díj-For-service Medicaid visszatérítési modellek fizetni szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások mennyisége a kedvezményezettek. Az államok a Medicaid-visszatérítési rátákat szolgáltatási díj modellek alapján állapítják meg, de a döntéshozóknak az arányokat a következő szövetségi módszerek szerint kell alapozniuk:

• A Szolgáltatások nyújtásával kapcsolatos egészségügyi költségek
• a kereskedelmi fizetők arányainak áttekintése
• a Medicare által az egyenértékű szolgáltatásokért megtérített százalékos arány

a legtöbb Medicaid szolgáltatási díj módszertan a szolgáltatások díjával vagy a maximálisan megengedett árral határozza meg az árakat, attól függően, hogy melyik a kisebb. Az 51 Amerikai Medicaid program közül harmincnyolc használja ezt a módszert, egy nemrégiben készült MACPAC jelentés kimutatta.

a díjszabással ellentétben az államok a Medicare-fizetés százalékos aránya, az állam által meghatározott piaci értékelés vagy a relatív értékskála alapján fizetnek szolgáltatókat.

a Medicaid szolgáltatási díja általában lényegesen alacsonyabb, mint a hasonló szolgáltatások Medicare-visszatérítése. A Kaiser Family Foundation megállapította, hogy a Medicaid aránya 2014 – ben csak az egyenértékű Medicare kifizetések összegének kétharmada volt.

a szolgáltatás díja jelenleg a Medicaid kiadásait hajtja végre, de a legtöbb kedvezményezett be van jegyezve egy menedzselt gondozási tervbe. A CMS arról számolt be, hogy a Medicaid kedvezményezettek 72 százaléka valamilyen típusú kezelt gondozási tervhez tartozott 2013-ban.

e tervek szerint az államok szerződéses gondozási szervezeteket kezelnek a beiratkozott ellátások és kárigények kezelésére. A tervek tartalmazhatnak szolgáltatási díj struktúrákat a Szolgáltató visszatérítésére, ami a Medicaid szolgáltatási díj kiadásainak növekedését eredményezi.

Ezek azonban tartalmazhatnak különböző szintű pénzügyi kockázatot vagy értékalapú visszatérítést is.

a Medicaid által kezelt ellátási modellek általában három kategóriába sorolhatók. Első, egyes államok átfogó kockázatalapú kezelt gondozási modellt alkalmaznak, amelyben a tervek tőkésített arányt kapnak a Medicaid által lefedett szolgáltatásokért.

a havi, tagonkénti fix összeg célja a kedvezményezett számára meghatározott szolgáltatások fedezése. A tervek azonban vállalják a pénzügyi kockázatot, ha az ellátás meghaladja a tőkésített összeget.

Az átfogó kockázatalapú menedzselt gondozási modell szerinti szolgáltatók a szolgáltatás díja vagy a modell pénzügyi kockázati megállapodásaiban való részesedés útján fizethetők.

2013-ban a Medicaid kedvezményezettek mintegy 54 százaléka kapott ellátást egy olyan terv alapján, amely átfogó kockázatalapú kezelt ellátást tartalmazott-jelentette a MACPAC.

szintén gyakoriak a korlátozott juttatási tervek, amelyek a kedvezményezettek 49,5% – át fedik le. Az ezzel a menedzselt gondozási lehetőséggel rendelkező, korlátozott ellátásokkal rendelkező partner azt tervezi, hogy szolgáltatásokat nyújt meghatározott betegpopulációk számára vagy bizonyos ellátások kezelésére.

a korlátozott juttatási terv speciális szolgáltatásokat, például fekvőbeteg mentális egészséget, nem sürgősségi orvosi szállítást, orális egészséget vagy krónikus betegségkezelést fejleszthet.

harmadszor, a Medicaid kedvezményezettek kis része – 12,7 százaléka – az alapellátási esetkezelési modellek alá tartozik. Az ezeket a kedvezményezetteket kiszolgáló alapellátási szolgáltatók havi ügykezelési díjat kapnak.

Az államok azt kívánják, hogy az alapellátás szolgáltatója az ellátás kezelési díját használja fel az egyes kedvezményezettek alapvető orvosi ellátásának kezelésére és koordinálására. A szolgáltatókat továbbra is a szolgáltatásért fizetendő díj alapján térítik meg, és a terv elnyeli a pénzügyi kockázatot.

a Medicaid-visszatérítés, a felvételi kórházi nyereséget eredményez?

az FFS, a kockázatalapú Medicaid ACO programok hasonlóan csökkentik a költségeket

a fejlődő Medicaid és Medicare visszatérítési táj

a HHS kifejezett célokat jelentett be, hogy hagyományos Medicare kifizetéseinek nagy részét az értékalapú visszatérítési modellekhez kösse. Az egészségügyi vezetők 2018-ig a Medicare-visszatérítés felét egy alternatív fizetési modellhez kívánják kapcsolni.

arra is számítanak, hogy a hagyományos Medicare-kifizetések 90%-át egy minőségi alapú struktúrára váltják ugyanabban az időben.

a HHS néhány IPPS-programjával, például a kórházi visszafogadási csökkentéssel és a kórházi értékalapú beszerzési modellekkel kezdte el a szolgáltatásért fizetett díjaktól való elmozdulást.

az egészségügyi vezetők és törvényhozók a közelmúltban jelentős lépést tettek az értékalapú visszatérítés felé a MACRA-val. A 2016 októberében elfogadott rendelet létrehozta a minőségi Fizetési programot.

a minőségi fizetési Program keretében a jogosult klinikusok értékalapú ösztönző kifizetéseket kereshetnek, vagy pénzügyi szankciókat szabhatnak ki rájuk. A program hatással lesz a Medicare visszatérítésére 2019-től az érdemalapú ösztönző fizetési rendszer (MIPS) vagy az Advanced Alternative Payment Model (APM) pályán keresztül.

a HHS elvárja, hogy a legtöbb jogosult klinikus megkezdje a minőségi fizetési Program részvételét a MIPS-en keresztül. A klinikusok összetett teljesítmény pontszámot kapnak az ellátás minősége, a speciális fejlesztési tevékenységek, az ápolási információk előmozdításának technológiai összetevője és a költségek alapján.

MIPS kompozit pontszámaik alapján a klinikusok látni fogják Medicare visszatérítésüket felfelé vagy lefelé igazítva. A maximális kiigazítás 2019 – ben 4 százalék, de a HHS a kiigazítást 9 százalékra kívánja növelni 2022-ig.

a jogosult klinikusok a maximális ösztönző kifizetéseket is megszerezhetik, ha részt vesznek egy fejlett APM-ben. Azok a klinikusok, akik részt vesznek a hét alternatív fizetési modell egyikében, nagyobb pénzügyi kockázattal szembesülnek a MIPS-ben lévő társaikhoz képest.

a kockázatalapú alternatív fizetési modellek megfelelő bevonásával a klinikusok automatikus 5 százalékos felfelé irányuló Medicare-visszatérítési kiigazítást fognak látni 2019-ben.

az egészségügyi vezetők és az állami politikai döntéshozók szintén ugranak a fedélzeten a Medicaid kifizetések értékalapú visszatérítésével.

a közelmúltban a Medicaid igazgatók Országos Szövetsége (NAMD) felmérése kimutatta, hogy az értékalapú visszatérítési reform vezette a Medicaid igazgatók 2017.évi prioritási listáját. Nyolc állam a szállítási rendszer fizetési reformját is hosszú távú stratégiai prioritásaik közé sorolta 2021-ig.

számos állam bevezette az értékalapú visszatérítési modelleket is. Például jelenleg 10 állam kezeli a Medicaid accountable care organizations (Aco-k) néhány sikert, egy közelmúltbeli NAMD-jelentés megállapította. Colorado Medicaid programja 77 millió dollár nettó megtakarítást ért el az ACO programjai alatt, Minnesota Integrált Egészségügyi partnerségei pedig 76,3 millió dollárt takarítottak meg.

a Medicaid programok költségmegtakarítást valósítanak meg a magas színvonalú ellátás és a csökkentett egészségügyi ellátás révén. Az oregoni Medicaid ACO kezdeményezés 23 százalékkal csökkentette a sürgősségi osztály látogatásait a tagok körében.

a Medicaid ACO eredményei alapján további 11 állam tervezi hasonló megosztott megtakarítások vagy globális költségvetési Aco-k kidolgozását-állapította meg egy nemrégiben készült NAMD-jelentés.

a Medicaid és a Medicare programok a kormányzati ellenőrzés miatt több változással szembesülhetnek, mint a kereskedelmi követelések visszatérítési modelljei. A legutóbbi elnökválasztás számos politikai aggályt hozott napvilágra az egészségügyi programokkal kapcsolatban.

a lehetséges megfizethető ellátási törvény hatályon kívül helyezésétől a lehetséges Medicaid blokktámogatási finanszírozásig a politikai döntéshozók ellenőrzik a szövetségi programokat a kedvezményezettek ellátásának minőségének javítása érdekében, miközben csökkentik az egészségügyi költségeket.

azonban a díj-Szolgáltatástól való elmozdulás látszólag itt marad, és a szolgáltatóknak előre kell látniuk, hogy mind a Medicare, mind a Medicaid visszatérítése egyre inkább az alternatív fizetési modellek alá esik.

mi az értékalapú ellátás, mit jelent a szolgáltatók számára?

az egészségügyi bevételi ciklus előkészítése az értékalapú ellátáshoz

nézet a RevCycleIntelligence oldalon