Por Jacqueline LaPointe el 09 de junio de 2017

Medicare y Medicaid son programas de atención médica del gobierno que ayudan a las personas a adquirir cobertura, pero las similitudes entre los programas terminan más o menos allí. Las estructuras de reembolso de Medicare y Medicaid varían significativamente según el programa y el estado.

HHS describe Medicare como un programa de seguro, mientras que Medicaid es un programa de asistencia. El gobierno federal ofrece cobertura de Medicare a personas de 65 años o más, que tienen ciertas discapacidades y sufren de enfermedad renal terminal o ELA.

suscríbase a nuestro boletín de noticias!

Por otro lado, Medicaid es un programa federal y patrocinado por el estado que ayuda a las personas de bajos ingresos a pagar sus costos de atención médica. Cada estado define quién es elegible para la cobertura de Medicaid, pero el programa generalmente cubre a personas con ingresos limitados, que incluyen:

• Personas de 65 años o más
• Niños menores de 19 años
• Mujeres embarazadas
• Personas que viven con una discapacidad
• Padres o adultos que cuidan a un niño
• Adultos sin hijos dependientes
• Inmigrantes elegibles

Dependiendo del estado, los beneficiarios de Medicaid pueden pagar primas, deducibles, copagos y coseguros para recibir cobertura. El gobierno federal también financia un promedio del 57 por ciento de los costos operativos para el programa Medicaid de cada estado en función de los gastos de Medicaid del estado.

Mientras tanto, el programa de Medicare se financia principalmente a través de impuestos sobre la nómina y deducciones de ingresos del Seguro Social. Los beneficiarios también son responsables de una parte de los costos de cobertura de Medicare a través de deducibles para servicios hospitalarios y primas mensuales para otros servicios de atención médica.

Los modelos de reembolso de Medicare y Medicaid han evolucionado en los últimos 50 años, y continuarán haciéndolo a medida que la atención basada en el valor cambie la forma en que los proveedores reciben el pago por sus servicios.

Examinar las diferencias Entre el Reembolso de Medicare y Medicaid

Cómo Medicare, Medicaid y CHIP Guían la Industria de los Pagadores de Salud

Los CMS A, B, C y Ds del reembolso de Medicare

dividen la cobertura de Medicare en cuatro partes, cada una con sus propias estructuras de reembolso de reclamaciones. Las Partes A y B de Medicare se consideran «Medicare tradicional» y cubren los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, mientras que la Parte C incluye los planes Medicare Advantage y la Parte D cubre los medicamentos recetados.

Reembolso tradicional de Medicare

Aproximadamente dos tercios de los gastos de beneficios de Medicare provienen de servicios prestados por proveedores en Medicare tradicional.

Los proveedores que reciben el reembolso tradicional de Medicare van desde hospitales, médicos, centros de atención postaguda y agencias de cuidados paliativos hasta proveedores de equipos médicos duraderos, proveedores de ambulancias y laboratorios. Medicare reembolsa a cada tipo de proveedor utilizando tarifas y sistemas de pago separados.

Sin embargo, el reembolso tradicional de Medicare generalmente se divide en dos categorías: Servicios de la parte A y servicios de la Parte B.

Los servicios de Medicare Parte A incluyen hospitales para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada, hogares de ancianos, hospicios y atención médica en el hogar. Los proveedores reciben principalmente el reembolso de Medicare por los servicios basados en el hospital bajo el sistema de pagos prospectivos para pacientes hospitalizados (IPPS, por sus siglas en inglés).

En el marco de las IPPS, los hospitales reciben un pago prospectivo por cada beneficiario dado de alta. Los CMS determinan la tasa en función de uno de los más de 700 Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD), que ajustan los pagos de acuerdo con la edad, el sexo, el diagnóstico secundario y los servicios recibidos del paciente.

CMS asigna a cada DRG un peso de pago al establecer un punto de referencia para los recursos promedio utilizados para tratar a un beneficiario de Medicare con ese diagnóstico. Los GRD que requieren atención más intensa o estancias más largas reciben tasas de reembolso básicas más altas.

La agencia federal multiplica el peso del pago de DRG por el precio promedio por caso para todos los casos de Medicare en ese año. La cantidad incluye un componente relacionado con el trabajo que se ajusta al índice salarial del área y un componente no relacionado con el trabajo que tiene en cuenta la ubicación geográfica del hospital en un área urbana o rural.

Algunos hospitales también reciben reembolso suplementario de Medicare bajo el IPPS. Si un hospital trata a un alto porcentaje de pacientes de bajos ingresos, Medicare paga a la instalación un pago adicional, conocido como el ajuste de proporción Desproporcionada del hospital.

Medicare también aumenta las tasas de IPPS para hospitales docentes y casos atípicos individuales que generan costos de atención médica inusualmente altos.

Además, los hospitales pueden estar sujetos a ajustes de reembolso basados en el valor en virtud de las IPPS. Multas basadas en el valor nominal de los hospitales que califican o pagos de incentivos a través de los siguientes programas IPPS:

• Compras basadas en el Valor de los hospitales. Las multas basadas en el valor o los pagos de incentivos están sujetos al desempeño del hospital en la atención clínica, la experiencia del paciente y del cuidador en la coordinación de la atención, la seguridad del paciente y la eficiencia y reducción de costos.
• Programa de Reducción de la Condición Adquirida en el Hospital. Este programa penaliza a los hospitales en el cuartil de peor desempeño por su incapacidad para reducir significativamente las condiciones adquiridas en el hospital.
• Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios. Los hospitales con tasas de readmisión excesivas de 30 días verán sus pagos IPPS reducidos hasta un 3 por ciento.

Medicare Parte B cubre servicios ambulatorios ambulatorios y basados en médicos. Los proveedores que proporcionan los servicios reciben principalmente el reembolso de Medicare a través del sistema de pagos prospectivos para pacientes ambulatorios del hospital (OPPS, por sus siglas en inglés) o el Programa de Tarifas para médicos.

CMS paga a los hospitales donde los beneficiarios de Medicare Parte B reciben atención ambulatoria bajo el OPPS. La agencia federal establece las tasas de reembolso de OPPS utilizando las Clasificaciones de Pagos Ambulatorios (APCs, por sus siglas en inglés), un paquete de servicios similares basados en factores clínicos y costos. La agencia federal identifica los servicios utilizando los códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS, por sus siglas en inglés).

Cada APC recibe un peso relativo de pago escalado que representa los costos promedio de atención médica para los servicios incluidos en el paquete. Luego, el peso se multiplica por un factor de conversión para crear una tasa de pago nacional no ajustada.

CMS también ajusta las tasas de OPPS según el índice de salarios hospitalarios para compensar las variaciones geográficas en los costos de atención médica.

Sin embargo, algunos servicios ambulatorios hospitalarios se pagan por separado de un APC. Algunos servicios ambulatorios hospitalarios no pertenecen a un APC, como procedimientos terapéuticos quirúrgicos, de diagnóstico y no quirúrgicos, sangre y productos sanguíneos, la mayoría de las visitas a clínicas y departamentos de emergencia, ciertos servicios preventivos y algunos medicamentos.

CMS establece estructuras de reembolso únicas para estos servicios ambulatorios. Por ejemplo, los hospitales generalmente recibirían el precio de venta promedio más un porcentaje del costo de los medicamentos recetados.

La agencia federal también reembolsa las hospitalizaciones parciales sobre una base de dietas. Las tasas de reembolso de Medicare dependen de la cantidad de servicios individuales proporcionados al paciente en un día.

Al igual que su contraparte hospitalaria, el OPPS también proporciona pagos adicionales a algunos hospitales. El sistema de reembolso de Medicare incluye pagos de transferencia para ciertos medicamentos, productos biológicos y dispositivos, así como pagos adicionales para casos atípicos, hospitales oncológicos e instalaciones rurales.

Medicare Parte B también cubre los servicios médicos y reembolsa a los proveedores más de 7000 artículos a través de la Lista de Tarifas para médicos.

Estos servicios incluyen visitas al consultorio, procedimientos quirúrgicos, servicios de anestesia y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Los proveedores también pueden facturar a Medicare bajo el Programa de Tarifas para médicos por los servicios prestados en una variedad de entornos, incluidos hospitales, consultorios médicos, centros quirúrgicos ambulatorios, entornos de atención postaguda y hogares para pacientes.

Las tarifas fijas de Tarifas para médicos de Medicare usan unidades de valor relativo (RVU, por sus siglas en inglés) para establecer los montos de reembolso. Los CMS utilizan los siguientes RVU para determinar las tarifas:

• RVU de trabajo: tiempo e intensidad relativos relacionados con la prestación de servicios a pacientes de Medicare
• RVU de Gastos de práctica: costos de mantenimiento de una práctica, como alquilar espacio, comprar suministros y equipos y personal
• Negligencia RVU: costo del seguro de negligencia

Luego, la agencia federal ajusta los tres valores de RVU para las variaciones de costos geográficos utilizando Índices de Costos de Práctica Geográfica. La suma de las UVR ajustadas se multiplica por un factor de conversión determinado por el Congreso cada año.

CMS actualiza las tarifas de Tarifas Fijas para Médicos cada año para reflejar los costos de atención médica precisos por región geográfica.

Reembolso de las Partes C y D

Medicare Parte C se aparta de Medicare tradicional porque las compañías privadas administran los beneficios de los afiliados y el reembolso de las reclamaciones de los proveedores. La parte C también se conoce como Medicare Advantage.

Uno de cada tres beneficiarios de Medicare se ha inscrito en Medicare Advantage porque los planes ofrecen cobertura adicional. Algunos planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados, de la vista y dental que no está disponible en las pólizas básicas de Medicare.

El gobierno federal también requiere que los planes Medicare Advantage limiten los gastos de bolsillo, a diferencia de Medicare tradicional. Bajo Medicare tradicional, los beneficiarios pagan una parte de los costos de atención médica por cada servicio. Pero los planes Medicare Advantage incluyen un gasto máximo de su bolsillo. Una vez que los beneficiarios alcanzan el límite, todos los servicios están cubiertos.

Medicare reembolsa a los planes Medicare Advantage con una cantidad capitalizada por beneficiario para los beneficios de las Partes A y B. CMS determina los montos capitalizados en cada área a través de un proceso de licitación. Los planes presentan ofertas a la agencia federal que reflejan los costos estimados de atención médica por beneficiario para los servicios cubiertos.

Las ofertas que cumplen con los estándares de CMS se aceptan y se comparan con un punto de referencia regional. El punto de referencia representa la cantidad máxima que Medicare pagará a un plan en una región. Si la oferta de un plan es mayor que el punto de referencia, los beneficiarios deben compensar la diferencia. Los planes con ofertas inferiores al punto de referencia deben utilizar los fondos adicionales para proporcionar beneficios suplementarios.

Para 2017, CMS planea alterar los valores de referencia para representar el 95 por ciento de los costos tradicionales de Medicare en las áreas con los mayores costos per cápita de Medicare. El punto de referencia representará el 115 por ciento de los costos tradicionales de Medicare en áreas de bajo costo.

Con los pagos capitalizados, los planes Medicare Advantage reembolsan a los proveedores a través de contratos individuales. Cada contrato contiene su propia estructura de pago, que va desde modelos de pago alternativos basados en la tarifa por servicio o en el riesgo.

La mayoría de las inscripciones a Medicare Advantage en 2016 (64 por ciento) se inscribieron en una organización de mantenimiento de la salud (HMO), informó Kaiser Family Foundation.

El segundo plan más común por inscripción fue una organización de preferencia de proveedores (PPO) local con el 23 por ciento de los afiliados, seguida de una PPO regional con el 7 por ciento de los afiliados.

Las estructuras de pago por servicio solo representaron el 1 por ciento de la inscripción de Medicare Advantage en 2016.

De manera similar, Medicare Parte D se diferencia de Medicare tradicional porque utiliza planes de medicamentos privados para administrar los beneficios voluntarios de medicamentos recetados. Los planes de la Parte D complementan la cobertura tradicional de Medicare o Medicare Advantage.

CMS también paga a los patrocinadores del plan un pago capitalizado por miembro y por mes para la administración de beneficios.

Sin embargo, los patrocinadores del plan se asocian con farmacias para ofrecer beneficios. Por lo general, los proveedores no presentan reclamaciones a los planes de la Parte D. La mayoría de los medicamentos recetados que requieren que un proveedor presente una reclamación se incluirían en la Parte B.

Reembolso de Medicaid, Medicare 5 57.8 B Por debajo de los Costos Hospitalarios

Formas clave para Mejorar la Administración de Reclamaciones y el Reembolso en el Ciclo de Ingresos de Atención médica

El reembolso de Medicaid varía según el estado

La mayor diferencia entre las estructuras de reembolso de Medicare y Medicaid es que cada estado controla su propio programa de Medicaid. En consecuencia, cada programa de Medicaid difiere según las regulaciones estatales.

Sin embargo, la mayoría de los modelos de reembolso de Medicaid utilizan tarifas por servicio, atención administrada o una combinación de ambos para pagar a los proveedores.

El pago por servicio domina las estructuras de reembolso de Medicare en todos los estados. Más de la mitad de los gastos de Medicaid en 2015 provenían de un modelo de pago por servicio, informó la Comisión de Acceso y Pago de Medicaid y CHIP (MACPAC).

Los modelos de reembolso de pago por servicio de Medicaid pagan a los proveedores por el volumen de servicios que brindan a los beneficiarios. Los Estados establecen sus tasas de reembolso de Medicaid bajo modelos de pago por servicio, pero los legisladores deben basar las tasas de acuerdo con las siguientes metodologías federales:

• Costos de atención médica asociados con la prestación de servicios
• Revisión de las tarifas de los pagadores comerciales
• Porcentaje de lo que Medicare reembolsa por servicios equivalentes

La mayoría de las metodologías de pago por servicio de Medicaid establecen las tarifas por el cargo por servicios o el precio máximo permitido, el que sea menor. Treinta y ocho de los 51 programas de Medicaid de Estados Unidos que utilizan este método, según un informe reciente del MACPAC.

En contraste con un programa de tarifas, los estados pagan a los proveedores en función de un porcentaje del pago de Medicare, una evaluación de mercado determinada por el estado o una escala de valor relativo.

Las tarifas de pago por servicio de Medicaid tienden a ser significativamente más bajas que el reembolso de Medicare por servicios similares. La Kaiser Family Foundation descubrió que las tasas de Medicaid en 2014 eran solo dos tercios de la cantidad de pagos equivalentes de Medicare.

El pago por servicio actualmente impulsa los gastos de Medicaid, pero la mayoría de los beneficiarios están inscritos en un plan de atención administrada. Los CMS informaron que el 72 por ciento de los beneficiarios de Medicaid pertenecían a algún tipo de plan de atención administrada en 2013.

Bajo estos planes, los estados contratan organizaciones de atención administrada para manejar los beneficios de los afiliados y la administración de reclamos. Los planes pueden contener estructuras de pago por servicio para el reembolso a los proveedores, lo que resulta en aumentos en los gastos de pago por servicio de Medicaid.

Sin embargo, también pueden incluir niveles variables de riesgo financiero o reembolso basado en el valor.

Los modelos de atención administrada de Medicaid generalmente se dividen en tres categorías. En primer lugar, algunos estados utilizan un modelo integral de atención administrada basado en el riesgo en el que los planes reciben una tarifa capitalizada por los servicios cubiertos por Medicaid.

La cantidad fija por miembro y por mes tiene por objeto cubrir un conjunto específico de servicios para el beneficiario. Sin embargo, los planes asumen el riesgo financiero si el cuidado excede la cantidad capitalizada.

Los proveedores bajo el modelo de atención administrada integral basada en el riesgo pueden ser pagados a través de una tarifa por servicio o compartir los arreglos de riesgo financiero del modelo.

En 2013, alrededor del 54 por ciento de los beneficiarios de Medicaid recibieron atención bajo un plan que incluía atención administrada integral basada en riesgos, informó MACPAC.

Los planes de beneficios limitados también son comunes, cubriendo al 49.5 por ciento de los beneficiarios. Los Estados con esta opción de atención administrada se asocian con planes de beneficios limitados para proporcionar servicios a poblaciones de pacientes específicas o para administrar ciertos beneficios.

El plan de beneficios limitados puede centrarse en servicios específicos, como salud mental para pacientes hospitalizados, transporte médico que no sea de emergencia, salud bucal o manejo de enfermedades crónicas.

En tercer lugar, una pequeña porción – el 12,7 por ciento – de los beneficiarios de Medicaid están bajo modelos de manejo de casos de atención primaria. Los proveedores de atención primaria que atienden a estos beneficiarios reciben una tarifa mensual de administración de casos.

Los Estados tienen la intención de que el proveedor de atención primaria use la tarifa de administración de atención para administrar y coordinar la atención médica básica para cada beneficiario. A los proveedores se les reembolsa a través de una tarifa por servicio y el plan absorbe el riesgo financiero.

¿El Reembolso de Medicaid Y las Admisiones Producen Beneficios Para el Hospital?

Los programas ACO de Medicaid Basados en Riesgos y FFS Reducen de manera similar los costos

El cambiante panorama de reembolsos de Medicaid y Medicare

HHS ha anunciado objetivos explícitos para vincular la mayoría de sus pagos tradicionales de Medicare a modelos de reembolso basados en el valor. Los líderes de atención médica tienen la intención de vincular la mitad del reembolso de Medicare a un modelo de pago alternativo para 2018.

También anticipan cambiar el 90 por ciento de los pagos tradicionales de Medicare a una estructura basada en la calidad al mismo tiempo.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha comenzado a abandonar los pagos de honorarios por servicios a través de algunos de sus programas IPPS, como los modelos de Reducción de Reingresos Hospitalarios y de Compras Basadas en el Valor Hospitalario.

Los líderes de la salud y los legisladores recientemente dieron un paso sustancial hacia el reembolso basado en el valor con MACRA. El reglamento, aprobado en octubre de 2016, estableció el Programa de Pago de Calidad.

Bajo el Programa de Pagos de Calidad, los médicos elegibles pueden ganar pagos de incentivos basados en el valor o estar sujetos a sanciones financieras. El programa afectará el reembolso de Medicare a partir de 2019 a través del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) o el Modelo de Pago Alternativo Avanzado (APM).

El HHS espera que la mayoría de los médicos elegibles comiencen a participar en Programas de Pago de Calidad a través de MIPS. Los médicos recibirán una puntuación de rendimiento compuesta basada en la calidad de la atención, las Actividades de Mejora específicas, el componente tecnológico para Avanzar en la Información de la Atención y el costo.

En función de sus puntajes compuestos de MIPS, los médicos verán su reembolso de Medicare ajustado al alza o a la baja. El ajuste máximo en 2019 es del 4 por ciento, pero el HHS tiene la intención de aumentar el ajuste al 9 por ciento para 2022.

Los médicos elegibles también pueden ganar los pagos máximos de incentivos al participar en un APM avanzado. Los médicos que participan en uno de los siete modelos de pago alternativos enfrentarán más riesgo financiero en comparación con sus pares en MIPS.

Al involucrarse suficientemente con los modelos de pago alternativos basados en el riesgo, los médicos verán un ajuste automático de reembolso de Medicare al alza del 5 por ciento en 2019.

Los líderes de atención médica y los legisladores estatales también se están sumando al reembolso basado en el valor de los pagos de Medicaid.

Una encuesta reciente de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid (NAMD) reveló que la reforma de reembolso basada en el valor encabezó la lista de prioridades de 2017 para directores de Medicaid. Ocho Estados también identificaron la reforma del sistema de pagos como una de sus prioridades estratégicas a largo plazo hasta 2021.Varios Estados también han aplicado modelos de reembolso basados en el valor. Por ejemplo, 10 estados actualmente administran organizaciones de atención responsable de Medicaid (ACO, por sus siglas en inglés) con algunos éxitos, según un informe reciente del NAMD. El programa Medicaid de Colorado tuvo un ahorro neto de 7 77 millones bajo sus programas ACO y el programa ACO de Asociaciones de Salud Integradas de Minnesota ahorró 7 76.3 millones.

Los programas de Medicaid también están logrando ahorros de costos a través de una atención de alta calidad y una menor utilización de la atención médica. La iniciativa ACO de Medicaid de Oregón redujo las visitas al departamento de emergencias entre los miembros en un 23 por ciento.

En base a los resultados de ACO de Medicaid, 11 estados más planean desarrollar ACO de ahorro compartido o de presupuesto global similares, según un informe reciente del NAMD.

Los programas de Medicaid y Medicare pueden enfrentar más cambios que los modelos de reembolso de reclamos comerciales debido al control del gobierno. Las recientes elecciones presidenciales sacaron a la luz muchas preocupaciones políticas con los programas de atención médica.

De una posible derogación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo precio a una posible subvención en bloque de Medicaid, los legisladores están examinando los programas federales para mejorar la calidad de la atención para los beneficiarios y reducir los costos de atención médica.

Sin embargo, el cambio de la tarifa por servicio aparentemente ha llegado para quedarse y los proveedores deben anticipar que tanto el reembolso de Medicare como el de Medicaid caerán cada vez más bajo modelos de pago alternativos.

¿Qué Es la Atención Basada en el Valor, Lo Que Significa para los Proveedores?

Preparando el Ciclo de Ingresos de la Atención Médica para una Atención Basada en el Valor

Ver RevCycleIntelligence