Inleiding

om de natuurlijke geschiedenis na vervanging van de aortaklep (AVR) te begrijpen, is het belangrijk om de mortaliteit te schatten die specifiek geassocieerd is met of te wijten is aan AVR. Deze informatie kan worden gebruikt om de prognose te beoordelen en om patiënten en artsen voor en na de operatie beter te informeren. Ernstige aortastenose is aanwezig in 3.4% van de patiënten ouder dan 75 jaar (1) en de incidentie van ernstige aortastenose bij patiënten ouder dan 65 jaar wordt geschat op 4,4%/jaar (2). Nadat de symptomen zich hebben ontwikkeld, is de prognose slecht. Zonder behandeling bedraagt de jaarlijkse mortaliteit 25% en de gemiddelde overleving 2 tot 3 jaar (3). Er is geen medische behandeling die de progressie van aortastenose stopt of stopt. De standaard behandelingsoptie voor ernstige aortaklepziekte is AVR, die operatief of via transcatheter aortaklepvervanging (TAVR) kan worden uitgevoerd. Na AVR wordt aangenomen dat de prognose uitstekend is en vergelijkbaar met die van de algemene populatie (4-6), vooral bij oudere patiënten. Studies met gegevens over prognose na AVR in relatie tot de algemene populatie zijn echter schaars, vooral bij jongere patiënten. We veronderstelden dat patiënten die AVR ondergaan een lagere overleving hebben dan de algemene populatie. Daarom hebben we een populatie-gebaseerde, landelijke observationele cohortstudie uitgevoerd waarin de relatieve overleving op lange termijn en het geschatte verlies in levensverwachting bij patiënten na AVR met of zonder gelijktijdige coronaire bypass-enting (CABG) werden geanalyseerd.

methoden

onderzoeksopzet

Dit observationele, op populatie gebaseerde, landelijke cohortstudie werd goedgekeurd door het regional Human Research Ethics Committee, Stockholm, Zweden. Er was geen geïnformeerde toestemming vereist. Alle patiënten die tussen 1 januari 1995 en 31 December 2013 in Zweden een chirurgische AVR ondergingen, werden opgenomen in het SWEDEHEART-register (Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies) (7,8). Het SWEDEHEART register is een landelijk gezondheidsregister voor alle hartoperaties in Zweden sinds 1992. Aanvullende basiskenmerken werden verkregen uit het Nationaal patiëntenregister (9) en de longitudinale integratiedatabase voor ziekteverzekering-en arbeidsmarktstudies (bijgehouden door Statistics Sweden) (10). Patiënten die eerder een hartoperatie hebben ondergaan en patiënten die gelijktijdig andere procedures dan CABG hebben ondergaan, werden uitgesloten, evenals patiënten die tijdens een operatie of een operatie als gevolg van endocarditis zijn geopereerd. Het register van de doodsoorzaak (11) werd gebruikt om de overlevingsstatus en de doodsoorzaak en de datum van overlijden te verkrijgen. De individuele koppeling tussen de nationale registers werd uitgevoerd met behulp van het unieke persoonlijke identificatienummer dat aan alle Zweedse burgers is toegekend (12). De nationale registers zijn al eerder beschreven (13).

statistische methoden

De uitgangskenmerken van de patiënten worden gepresenteerd als frequenties en percentages voor categorische variabelen en als gemiddelden en SDs voor continue variabelen. De uitkomstmaten waren overleving bij patiënten die AVR ondergingen, relatieve overleving en verlies in levensverwachting na chirurgische AVR. De relatieve overleving kan worden gebruikt als een schatting van oorzaak-specifieke sterfte zonder de noodzaak voor nauwkeurige doodsoorzaak informatie. Het wordt gedefinieerd als de verhouding tussen de waargenomen overlevingspercentages en de verwachte overlevingspercentages in de algemene populatie (14). De waargenomen overleving werd beoordeeld als de Kaplan-Meier geschatte overleving in het AVR-cohort in deze studie. Cox proportionele hazard regressie werd gebruikt om het verband tussen patiëntkenmerken en mortaliteit door alle oorzaken te analyseren. De verwachte overleving van de algemene bevolking in Zweden, gekoppeld aan leeftijd, geslacht en het jaar van de operatie, werd verkregen uit de database met sterftecijfers bij de mens (15). De database menselijke sterfte bevat gedetailleerde sterftegegevens en bevolkingsgegevens uit 40 landen of gebieden met open en internationale publieke toegang tot deze gegevens. Deze database bevat 6 gegevenstypen, waaronder jaarlijkse tellingen van levendgeborenen naar geslacht, sterftecijfers, populatiegrootte, schattingen van het aantal personen dat in een bepaalde periode aan het risico van overlijden is blootgesteld, sterftecijfers en kans op overlijden (levenstabellen). De database met sterftecijfers bij de mens wordt voortdurend bijgewerkt en bevat sterftegegevens van Zweden tot 2017. De relatieve overleving werd geschat met behulp van de Ederer II methode. Alle survival curves werden geconstrueerd met het strs Stata Commando. Het verlies in levensverwachting kan worden geschat als het verschil tussen de gemiddelde waargenomen overleving bij patiënten die AVR ondergingen en de gemiddelde verwachte overleving in de algemene populatie. We gebruikten flexibele parametrische modellen gebaseerd op relatieve overleving volgens de methoden voorgesteld door Andersson et al. (14) om het verlies in verwachting van het leven te schatten. Patiënten droegen persoon-tijd vanaf de datum van de operatie tot de datum van overlijden of het einde van de follow-up (24 maart 2014). Naast de analyse van de totale populatie onderzochten we ook de relatieve overleving en het verlies in verwachting van het leven volgens leeftijdsgroep, geslacht, type operatie en periode. Gegevensbeheer en statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van Stata 15.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas) en omvatten het gebruik van de strs(16) en stpm2(17) programma ‘ s.

resultaten

in totaal werden 23.528 patiënten geïncludeerd die tussen 1995 en 2013 primaire AVR ondergingen in Zweden. De uitgangskenmerken van de patiënten die AVR ondergingen zijn weergegeven in Tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 70,7 jaar. In de onderzoekspopulatie waren 9.296 (39,5%) vrouwen, 13.727 (58,3%) ondergingen geïsoleerde AVR en 15.692 (66,7%) kregen een biologische klepprothese. De overlevingspercentages van deze patiënten werden vergeleken met de overlevingspercentages van de algemene populatie in Zweden, gekoppeld aan leeftijd, geslacht en jaar van de operatie.

overleving

tijdens een gemiddelde follow-upperiode van 6,8 jaar (maximaal 19,2 jaar) en een totale follow-upperiode van 159.394 patiëntjaren overleden 9.821 (42%) van de patiënten die AVR ondergingen. Hiervan zijn er 754 (3.2%) stierf binnen 30 dagen na de operatie en 41% stierf aan cardiovasculaire oorzaken. De overleving na 5, 10, 15 en 19 jaar was respectievelijk 80%, 55%, 32% en 21%. De overlevingspercentages bij patiënten die AVR ondergingen volgens leeftijdsgroep, geslacht, type operatie en periode zijn weergegeven in Tabel 2. De verwachte overleving na 5, 10, 15 en 19 jaar in de vergelijkingsgroep van de algemene populatie was respectievelijk 82%, 62%, 44% en 34%. De waargenomen en verwachte overlevingscurven voor alle patiënten zijn weergegeven in Figuur 1. De waargenomen en verwachte overlevingscurven voor subgroepen van patiënten worden weergegeven in figuren 2A en 2B. de multivariabele-aangepaste associatie tussen patiëntkenmerken en mortaliteit ongeacht de oorzaak wordt weergegeven in Online Tabel 1.

relatieve overleving

De relatieve overleving van 5, 10, 15 en 19 jaar was respectievelijk 97% (95% betrouwbaarheidsinterval : 97% tot 98%), 88% (95% BI: 87% tot 90%), 73% (95% BI: 71,0% tot 75,0%) en 63% (95% BI: 59% tot 67%). Met andere woorden, in het hypothetische scenario waarin de enige mogelijke doodsoorzaak de doodsoorzaak is die geassocieerd is met of te wijten is aan AVR, zou de 19-jarige overleving na AVR 63% van de verwachte overleving in de algemene bevolking zijn. Uitgedrukt in sterftecijfers, 19 jaar na AVR, zou 37% van de patiënten zijn overleden aan oorzaken die verband houden met of te wijten zijn aan AVR. De klinische interpretatie van dit hypothetische scenario is dat het verschil tussen de relatieve en de Kaplan-Meier geschatte overleving na 19 jaar (63% − 21% = 42%) vertegenwoordigt sterfgevallen door andere oorzaken (bijv. kanker) dan die geassocieerd met of als gevolg van AVR.

verlies in levensverwachting

het verlies in levensverwachting was 1,9 jaar (95% BI: 1,2 tot 2,6 jaar) voor de totale AVR-studiepopulatie. Jongere patiënten hadden een significant hoger verlies in levensverwachting in vergelijking met oudere patiënten: voor patiënten jonger dan 50 jaar was het verlies in levensverwachting 4,4 jaar (95% BI: 1,5 tot 7,2 jaar) en voor patiënten ouder dan 80 jaar was het 0,4 jaar (95% BI: 0,3 tot 0,5 jaar). Er was geen verschil in verlies van levensverwachting tussen mannen en vrouwen. Ook was er na stratificatie voor leeftijd geen verschil in verlies in levensverwachting tussen patiënten die mechanische en biologische klepprothesen kregen. Het verlies in levensverwachting was hoger bij patiënten die eerder opereerden in vergelijking met de latere jaren van de onderzoeksperiode. Het verlies in levensverwachting en de waargenomen en verwachte overleving in de gehele studiepopulatie en in subgroepen worden weergegeven in Tabel 3. De daling van de levensverwachting naar leeftijdsgroep en geslacht wordt weergegeven in de centrale afbeelding. Alle analyses werden herhaald op voorwaarde dat ze de eerste 30 dagen na AVR overleefden; deze analyses toonden vergelijkbare resultaten en een vergelijkbaar patroon met een hoger verlies in de levensverwachting bij jongere patiënten.

discussie

langdurige overleving bij patiënten die AVR ondergingen was lager in vergelijking met de algemene populatie. Het geschatte verlies in de levensverwachting na AVR was 1,9 jaar voor de totale populatie en 4,4 jaar bij patiënten jonger dan 50 jaar. Jongere patiënten hadden een significant hoger verlies in levensverwachting in vergelijking met oudere patiënten.

Lassnigg et al. (6) analyse van de relatieve en absolute overleving bij 1.848 patiënten die tussen 1997 en 2008 AVR ondergingen in hun instelling. Bij 1.709 patiënten die het eerste jaar na de operatie overleefden, vonden ze een overleving vergelijkbaar met die van de overeenkomstige normale populatie.

We vonden dat de overleving lager was na AVR dan in de algemene populatie, en dat het verschil in overleving meer uitgesproken wordt na ongeveer 6 jaar. De verschillen tussen de studies kunnen worden verklaard door het grote aantal patiënten in onze studie, en daardoor verhoogde precisie. Bovendien hebben we alle patiënten vanaf de datum van de operatie opgenomen, niet alleen patiënten die het eerste jaar overleefden. De patiënten in de studie van Lassnigg et al. (6) waren ook jonger, en ze niet uit te sluiten patiënten met emergent chirurgie, die de resultaten kunnen hebben beïnvloed. Vergelijkbaar met onze studie, Lassnigg et al. (6) vond dat oudere patiënten een overlevingscurve hadden die dicht bij die van de algemene bevolking lag.

Kvidal et al. (5) een cohortstudie uitgevoerd met 2.359 patiënten die tussen 1980 en 1995 primair AVR ondergingen in hun instelling. Ze vonden een hogere mortaliteit bij patiënten die AVR ondergingen in vergelijking met een algemene populatie die overeenkomt met leeftijd, geslacht en kalenderperiode. Echter, de vroege mortaliteit (binnen 30 dagen na de operatie) was 5,6%, wat aanzienlijk hoger is dan de vroege mortaliteit gezien in onze studie. Zelfs als deze patiënten werden uitgesloten bij de analyse van mortaliteit op lange termijn, suggereren deze resultaten mogelijke verschillen in uitgangskenmerken. Ook ondergingen sommige van de patiënten die deelnamen aan hun onderzoek AVR bijna 4 decennia geleden, wat de generalizability beperkt tot hedendaagse patiëntencohorten. Beide studies van Lassnigg et al. (6) en door Kvidal et al. (5) worden beperkt door het zijn single-center studies en door het relatief kleine aantal patiënten.

sommige eerdere studies toonden een uitstekende prognose na AVR bij oudere patiënten (18-20). Dit is in lijn met onze resultaten. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding zou kunnen zijn dat oudere patiënten die voor AVR worden geaccepteerd, gezonder zijn dan de gemiddelde oudere persoon in de algemene populatie.

in onze studie vonden we een hoger verlies in de levensverwachting met afnemende leeftijd van de patiënt. Dit patroon is ook waargenomen bij andere ziekten, zoals bij patiënten met verschillende kankerdiagnoses (21). Bioprothesen worden steeds vaker in alle leeftijdsgroepen gebruikt (13). Daarom analyseerden we ook het verschil in verlies in levensverwachting tussen patiënten die mechanische en biologische klepprothesen kregen. In de eerste analyse vonden we dat patiënten die AVR ondergingen met mechanische klepprothesen een hogere levensverwachting hadden dan patiënten die bioprothesen kregen. Echter, na stratificatie voor leeftijd, was het verschil tussen de 2 soorten prothesen niet langer significant. Het aanvankelijk waargenomen verschil in verlies in levensverwachting tussen de twee soorten prothesen was dus slechts een afspiegeling van het hogere verlies in levensverwachting in jongere leeftijdsgroepen. Daarnaast vonden we een hogere overleving en een lager verlies in de levensverwachting tijdens de latere jaren van de studieperiode. Het is mogelijk dat patiënten met meer comorbiditeiten werden geopereerd met TAVR in plaats van chirurgische AVR, als TAVR werd geïntroduceerd tijdens het laatste decennium. Vóór 2014 werden echter de meeste patiënten die met TAVR opereerden, als niet-operatief beschouwd. Het is ook mogelijk dat pre-, peri-en postoperatieve zorg met de tijd is verbeterd.

om de patiëntenzorg postoperatief te optimaliseren, is het belangrijk om de oorzaak-specifieke mortaliteit na AVR met en zonder gelijktijdige CABG te begrijpen. Onze studie geeft robuuste aantallen op relatieve overleving en verlies in levensverwachting in een grote, landelijke, en hedendaagse patiënt cohort met lange follow-up. We vonden een verlies in levensverwachting van 1,9 jaar in de totale populatie en 4,4 jaar in de jongste leeftijdsgroep, wat vergelijkbaar is met de bevindingen bij patiënten gediagnosticeerd met borst-of prostaatkanker (21).

Er zijn verschillende verklaringen voor de lagere overleving na AVR in vergelijking met de algemene populatie: de aortastenose zelf en het ondergaan van openhartchirurgie en AVR kunnen de overleving beïnvloeden. Bovendien, implantatie van zowel biologische als mechanische aortaklep prothesen komt met het onvermijdelijke risico van korte en lange termijn complicaties, zoals bloeden, beroerte, prothetische klep endocarditis, en klep degeneratie en daaropvolgende heropening (13,22).

jongere patiënten hebben een hogere frequentie van aortastenose opgelegd aan bicuspide aortakleppen. Dit kan een andere ziektevooruitgang voorstellen in vergelijking met verworven calcifische veranderingen op een tricuspide aortaklep, die de meest voorkomende oorzaak van aortastenose bij oudere patiënten is. Het is mogelijk dat de optimale timing voor chirurgische AVR verschilt tussen verschillende leeftijdsgroepen. Omdat we op het moment van de chirurgische AVR geen informatie hadden over het stadium van de ziekte of gedetailleerde echocardiografische gegevens, zijn verdere studies nodig om deze klinisch relevante vraag te beantwoorden.

aangezien TAVR steeds vaker wordt gebruikt als alternatief voor chirurgische AVR, zou het ook interessant zijn om de prognose na TAVR te kennen in relatie tot de algemene populatie. Hoewel onze resultaten niet direct kunnen worden geëxtrapoleerd naar TAVR-patiënten, zou een vergelijkbaar patroon waarschijnlijk worden gezien bij patiënten na TAVR.

Studiesterktes en-beperkingen

de patiënten die in onze studie AVR ondergingen, kwamen overeen met de algemene populatie op basis van leeftijd, geslacht en jaar van de operatie. Het is mogelijk dat andere factoren, zoals comorbiditeiten en socio-economische status, verschilden tussen de AVR-bevolking en de algemene bevolking, wat vooringenomenheid in onze studie zou kunnen hebben geïntroduceerd. We erkennen dat andere aspecten van de gezondheid na AVR, naast overleving, belangrijk zijn, zoals functionele capaciteit en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Deze uitkomstmaten konden in deze studie echter niet worden beoordeeld. Bijzondere sterke punten van deze studie waren het grote aantal patiënten en de lange en volledige follow-up, die mogelijk was vanwege de hoge kwaliteit van de nationale Zweedse gezondheidsgegevens registers. Ook het population-based ontwerp met patiëntenintegratie uit alle centra die hartchirurgie in Zweden verhoogde de generalizability van onze studie.

conclusies

We vonden een kortere levensverwachting bij patiënten na AVR met of zonder gelijktijdige CABG in vergelijking met de algemene populatie. Het geschatte verlies aan levensverwachting was aanzienlijk en nam toe met de jongere leeftijd. Onze resultaten leveren belangrijke informatie op om de ziektelast na AVR in de samenleving te kwantificeren en zijn relevant voor clinici die patiënten voor en na AVR adviseren.

Voetnoten

Dit werk werd ondersteund door de zweedse Hart-Long Foundation (subsidie nummers 20160522 en 20160525 en 20170804 ); de Matten Kleberg Foundation (subsidie aantal 2017-00096 ); Karolinska Institutet Foundations and Funds (grant number 2016fobi47721 and 2018-01530 ); Swedish Heart and Lung Association (grant number E101/16 to ); Åke Wiberg Foundation (grant number M17-0089 ); Magnus Bergvall Foundation (grant number 2017-02054 ); the regional ALF agreement between Stockholm County Council and Karolinska Institutet (grant number 20160329 ); the Stockholm County Council (grant number 20170686 ); and a donation from Dhr.Fredrik Lundberg to Dr. Franco Cereceda. De opdrachtgevers hadden geen rol in het ontwerp of de uitvoering van dit onderzoek. Dr. Holzmann heeft consultancy honoraria ontvangen van Actelion, Idorsia en Pfizer. Alle andere auteurs hebben gemeld dat ze geen relaties hebben die relevant zijn voor de inhoud van dit document te onthullen.

luister naar de audiosamenvatting van dit manuscript door hoofdredacteur Dr. Valentin Fusteron JACC.org.