Crônica progressiva oftalmoplegia externa (CPEO) descreve uma matriz de miopatias hereditárias que afetam musculatura extraocular (Moe), geralmente manifestando-se como bilateral ptose e oftalmoplegia. Como o nome sugere, é uma crônica, progressiva, bilateral, tipicamente simétrica ,e externa (i.e., poupa o pupilo) oftalmoplegia. O CPEO está associado à doença mitocondrial e pode ocorrer como sintomas oculomotores isolados (CPEO isolado) ou em conjunto com outros achados sistêmicos (“CPEO-plus”). Dependendo de características clínicas adicionais, o CPEO pode ser avaliado como parte de uma síndrome miopática ou neurológica sistémica.

ptose e oftalmoplegia são apresentações não específicas no entanto e podem ser imitadas por outras etiologias neurogênicas, neuromusculares e miogênicas. CPEO pode às vezes difícil de diagnosticar no entanto, especialmente quando o paciente é assimétrico, carece de outros sinais sistêmicos, ou não tem história familiar de CPEO. Assim, é crucial que os médicos tenham CPEO em seus diagnósticos diferenciais para evitar testes desnecessários ou atrasos no diagnóstico.

patogénese

até 60% dos casos de CPEO mitocondrial devem-se a delecções do ADN mitocondrial (mtDNA) (variando de 1, 3 a 1, 9 kb). Outros casos, porém, são devidos a defeitos relacionados com DNA nuclear (nDNA) da manutenção mtDNA (por exemplo, POLG1, ANT, C10orf2/twinkle ou POLG2). Os casos esporádicos de CPEO sugerem mutações de novo no mtDNA, enquanto os padrões de herança autossómica dominante ou recessiva apontam para mutações nDNA.as enzimas codificadas pela mtDNA desempenham um papel fundamental na fosforilação oxidativa necessária para satisfazer as necessidades metabólicas do músculo activo. Para manter uma elevada resistência à Fadiga, As Moe adaptaram-se a um teor mitocondrial mais elevado e a uma maior procura metabólica em comparação com os músculos esqueléticos. Estas propriedades são hipoteticamente uma das razões pelas quais as Moe são especialmente vulneráveis à disfunção da fosforilação oxidativa que ocorre no CPEO.

diagnóstico clínico

doentes com CPEO tipicamente presentes com ptose bilateral, simétrica, indolor e pupila poupada e oftalmoplegia. A doença mais comumente começa na terceira ou quarta década de vida. Como o nome indica, o CPEO tem um curso lentamente progressivo, ao longo de anos, tornando-o distinto de outras etiologias que causam formas agudas/subagudas ou estáticas de oftalmoplegia. Com o envolvimento bilateral e simétrico dos olhos, os pacientes podem ser assintomáticos sem diplopia, mesmo com defeitos graves na motilidade ocular. Eles também irão compensar a sua falta de mobilidade ocular, movendo sua cabeça. Além disso, devido ao curso gradual, os pacientes não podem notar o dróide da pálpebra a menos que ele seja criado por um terceiro. Outras manifestações oftálmicas menos comuns incluem retinopatia pigmentária e atrofia óptica. As manifestações não oftálmicas incluem perda auditiva neurossensorial e disfagia. A dor, a proptose, o inchaço periorbital, o desfasamento/retracção da tampa e o envolvimento das pupilas não são sintomas do CPEO e indicam uma etiologia diferente. Sintomas unilaterais ou rapidamente progressivos também são atípicos e devem levar a uma avaliação adicional, incluindo neuroimagem. História familiar detalhada é importante na identificação de possíveis condições herdadas. O CPEO pode ocorrer isolado ou como uma manifestação de síndrome de CPEO-plus. As secções seguintes descrevem os sintomas e sinais clínicos adicionais destas patologias.diagnóstico diferencial

Ao contrário do CPEO isolado que geralmente se apresenta na terceira ou quarta década de vida, os doentes com KSS normalmente têm início sintoma antes dos 20 anos de idade. Pacientes com KSS também têm uma retinopatia pigmentária bilateral interessante, uma condição degenerativa da retina que prejudica a função das células epiteliais pigmentadas e fotorreceptores. Os doentes apresentam uma perda progressiva da visão periférica e nocturna. Assim, deve ser realizado um exame de fundo dilatado em casos de CPEO para visualizar quaisquer áreas de hipo – ou hiper-pigmentação indicando distúrbios do epitélio do pigmento da retina (RPE) que possam sugerir KSS. A despigmentação atípica do RPE tem sido descrita como tendo uma aparência “sal-e-pimenta” ou “traças comidas”. Outros achados associados no KSS incluem defeitos de condução cardiovascular, proteína elevada no líquido cefalorraquidiano (LCR) e ataxia cerebelar. Os doentes com KSS devem, portanto, ser considerados para a avaliação cardíaca, uma punção lombar e uma avaliação neurológica completa.

Musculodistrofia Oculofaríngea

distrofia muscular Oculofaríngea (OPMD) é uma doença autossómica dominante com Expansões repetidas de trinucleótidos patológicos GCG no gene da proteína de ligação à polialanina 1 (PABP1). As proteínas PAPB1 mutadas agregam-se como filamentos tubulares intranucleares e podem causar falha na regeneração muscular através de um mecanismo pouco claro. Ao contrário de outras síndromes CPEO-plus, OPMD não é uma miopatia mitocondrial. Esta desordem é mais prevalente entre as pessoas de origem franco-canadense. Os sintomas presentes na quinta década de vida e, além do CPEO, incluem sintomas de bulbar, tais como disfagia (fraqueza muscular faríngea), fraqueza do músculo orbicular oculi, e fraqueza proximal dos membros.a distrofia Miotónica ocorre em formas congénitas, infantis e clássicas, com início no nascimento, na infância e na idade adulta, respectivamente. Esta síndrome pode manifestar-se como uma infinidade de achados oculares e sistêmicos. Os sintomas oculares incluem CPEO, lid lag, saccades lentas e Cataratas. Fraqueza muscular Distal é comum, com os pacientes relatando dificuldades com atividades que requerem controle motor fino das mãos. Miotonia, ou relaxamento atrasado dos músculos após a contração, mais consistentemente envolve os músculos da mão, que podem ser observados como uma “miotonia Percussão” durante o exame físico quando o músculo tenar é percussionado por um Martelo Reflexo. Miotonia dos músculos faciais, língua e outros músculos bulbar resulta em diminuição das expressões faciais, mastigar, falar e engolir.

fibrose congénita de músculos Extraoculares

fibrose congénita dos músculos Extraoculares (CFEOM) é uma forma grave de estrabismo com défices na motilidade ocular. Os doentes com esta doença congénita, não progressiva, têm oftalmoplegia restritiva e desalinhamento ocular, com ptose congénita grave e uma posição proeminente na cabeça do queixo para cima. Deficits of vertical eye movements, especially upgaze, are a hallmark of the condition, and patient’s eyes are often stuck in infraduction. Os déficits de movimento do olho horizontal são mais variáveis, variando de motilidade horizontal total a oftalmoplegia quase completa. O alinhamento ocular na posição primária pode ser exotrópico, esotrópico, ou reta

três formas

1.CFEOM1= ptose autossómica dominante, bilateral, elevação deficiente (frequentemente 20-30 graus infraducted), e restrição dos movimentos horizontais da cabeça do queixo para cima. Os resultados simétricos não apresentam outros défices neurológicos. Outros: Nenhum.2.CFEOM2 = autosoma recessivo, oftalmoplegia bilateral e ptose. Frequentemente exotrópica e verticalmente mediana. Restrição dos movimentos oculares horizontais e verticais. Outras: pupilas pequenas e lentas, baixa acuidade visual consistente com a disfunção da retina.3.CFEOM3 = fenótipo variável autossómico dominante, isolado ou Sindrómico, de leve a bastante grave, e pode variar mesmo dentro da mesma família. Envolvimento Unilateral ou assimétrico, + / – ptose, mil capacidade de elevar o(s) olho (s). Défices de mobilidade horizontal também são bastante variáveis. Como detalhado abaixo, CFEOM3 também pode ser associado com uma variedade de outras anormalidades neurológicas, tais como paralisia facial associada ou fraqueza. Outras: nenhuma isolada; Síndromáticas: neuropatias periféricas cranianas e da coluna vertebral, atraso no desenvolvimento, deficiência intelectual e social e malformações cerebrais; a fraqueza facial e paralisia de cordas vocais; facial dysmorphisms, síndrome de Kallmann (anosmia com hypogonadal hipogonadismo), e pode desenvolver-se de uma neuropatia periférica axonal e vômitos cíclicos; Há mutação específica correlações com específicas do cérebro, malformações, incluindo fina-para-falta de comissura anterior e o corpo caloso, dismorfismo gânglios da base, tronco cerebral hipoplasia, e hipoplasia ou ausência de olfativa sulcos, bulbos olfativos e nervos faciais.um exame físico abrangente, com foco nos componentes oftalmológicos e neurológicos, é crucial na identificação de fenótipos distintivos do CPEO e suas síndromes associadas. A gravidade da oftalmoplegia pode ser quantificada medindo os campos unioculares de fixação e ductos. O perímetro Goldmann pode ser usado para mapear a gama de movimentos extraoculares (EOM) nos vários campos do olhar. Por exemplo, no olho direito, o cardeal eixos são 0o (reto lateral), 67o (superior abdominais), 141o (inferior oblíqua), a 180o (médico abdominais), 216o (superior oblíquo), e 293o (inferior reto). Durante o exame, um olho é ocluso e o paciente segue um alvo iluminado ao longo de cada um dos eixos até que a fixação central no alvo seja perdida. Num estudo, o intervalo médio global de Moe diminuiu 73% em doentes com CPEO comparativamente aos controlos. O grau de ptose pode ser medido pela altura da fissura vertical (VFH), função do levador (LF), e distância de reflexo da margem (MRD).enquanto o CPEO é um diagnóstico clínico, os estudos laboratoriais podem ajudar a confirmar o diagnóstico, bem como excluir diagnósticos alternativos. Os níveis séricos de lactato e cinase de creatinina e LCR podem estar elevados no CPEO, mas este resultado não é sensível nem específico. A ausência de anticorpos anti-acetilcolinesterase e de auto-anticorpos da tiróide pode ajudar na avaliação da miastenia gravis e da oftalmopatia associada à tiróide, respectivamente, quando a história por si só não é suficiente. os resultados característicos da biopsia muscular também podem distinguir entre diferentes miopatias subjacentes. O KSS vai mostrar fibras negativas de citocromo c oxidase com fibras vermelhas esfarrapadas na mancha de trichome de Gomori. Distrofia muscular oculofaríngea revela vacúolos basofílicos e inclusões intranucleares filamentosas. Biópsias musculares de pacientes com distrofia miotônica exibem núcleos internos, fibras de anel, massas sarcoplasmáticas e atrofia inicial da fibra tipo I. Se a história clínica ou familiar apontar para uma síndrome específica, os testes genéticos podem ser inestimáveis na determinação do prognóstico e estudos adicionais que precisam ser feitos. Um laboratório experiente pode ser necessário para realizar a análise genética dada a extensa lista de potenciais DNA nuclear e mitocondrial envolvidos. imagiologia por ressonância magnética Orbital (IRM) revela frequentemente atrofia de Moe em doentes com CPEO. Um estudo demonstrou uma diminuição de 43% na área transversal de Moe em doentes com Cpeo comparativamente aos controlos.Os resultados da ressonância magnética cerebral são numerosos e não específicos, incluindo hiperintensidade da matéria branca, atrofia cortical, atrofia cerebelar e hiperintensidade cerebral. A tomografia de coerência óptica pode apresentar uma espessura reduzida da camada exterior da retina e da fovea central macular, bem como um volume reduzido da cabeça e da jante do nervo óptico.

Diagnóstico Diferencial

• Miastenia gravis
• Tiróide associadas ophthalmopathy
• Congênita, fibrose da musculatura extraocular
• sarcoidose Ocular
• Botulismo
• CN 3 paralisia

Administração

Enquanto não há cura definitiva para CPEO ou associado a síndromes, o controle dos sintomas pode melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente. Está indicada a consulta para o tratamento da doença neurológica ou cardíaca concomitante. Aproximadamente um terço dos doentes apresenta diplopia constante ou intermitente. As lentes Prism são eficazes no controlo da diplopia após uma avaliação Ortóptica completa da direcção e magnitude dos desvios oculares. O prisma compensa o(s) olho (s) desviado (s), refratando a luz de modo que a imagem cai sobre a mácula de cada olho. Enquanto alguns doentes optam pela correcção cirúrgica dos músculos rectais horizontais, a diplopia ou o estrabismo podem reaparecer ao longo do tempo devido à natureza progressiva do CPEO. A ptose clinicamente significativa pode ser corrigida cirurgicamente através de dois métodos.: 1) ressecção anterior do levador palpebrae superioris para maximizar a elevação do músculo da tampa e 2) suspensão da tampa pela testa com material de funda autógeno ou sintético, permitindo que o músculo frontal ajude a elevar a tampa. No entanto, uma cuidadosa avaliação pré-operatória e cirurgia por um cirurgião oculoplástico treinado é vital. A correção excessiva da ptose com cirurgia pode resultar em lagoftalmos e exposição à córnea, levando a complicações potencialmente cegantes da exposição Queratopatia, úlceras da córnea ou perfuração ocular.. Alguns autores têm utilizado uma frontalis funda com silicone vara para corrigir a ptose em CPEO

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