Hepatofugal Portal Fluxo Venoso: Do Normal ao Patológico
A B S T R A C T
Se segmentar ou difusa, uma hepatofugal o fluxo de sangue é quase sempre patológico. Ao longo dos anos, a ultra-sonografia Doppler manteve a sua posição como uma das técnicas de imagem mais acessíveis e fisiológicas para avaliar a direcção do fluxo sanguíneo portal. A detecção de um fluxo reverso é importante, pois pode mudar os cuidados e resultados do paciente.o fígado é um dos órgãos mais vascularizados do corpo humano. Estima-se que 10-15% do volume total de sangue do organismo está contido no fígado. Seu suprimento de vasculatura é dual com aproximadamente 30% do sangue arterial e 70% do sangue venoso. Embora haja muitas variações, O influxo arterial (artéria hepática) geralmente surge a partir do tronco celíaco e fornece sangue oxigenado. O influxo venoso (veia porta) fornece ao fígado sangue desoxigenado drenado das veias mesentéricas superior e inferior, da veia esplênica, da veia gástrica esquerda e da veia cística (figura 1a). Os sangues oxigenados e desoxigenados misturam-se nos sinusóides hepáticos e, em seguida, são drenados para as veias hepáticas e a veia cava inferior para a circulação sistémica do fluxo.
O termo “hepatopetal” é usado para descrever um fluxo de sangue que é dirigida para o fígado, enquanto que o termo “hepatofugal” significa que o fluxo sanguíneo é direcionado para longe do fígado. Na circulação venosa portal normal, o fluxo sanguíneo é hepatopetal e é dirigido do tracto gastrointestinal, do baço e do pâncreas para o fígado (figura 1b). Com poucas exceções, um fluxo hepatofugal no sistema venoso portal é sempre patológico. A direção do fluxo sanguíneo é melhor demonstrada com o uso de ultrassonografia Doppler que é uma avaliação rápida, não-invasiva e fisiológica. No entanto, também pode ser avaliada por técnicas mais invasivas, como a angiografia. Um fluxo sanguíneo portal normal na ultrassonografia Doppler é laminar (figura 1c). Ligeiras ondulações relacionadas com movimentos respiratórios e batimentos cardíacos são normais e frequentemente observadas em doentes mais jovens (figura 1d). A velocidade média do tempo varia entre 20 cm / s e 40 cm / s na veia porta principal (VMP). A detecção de um fluxo portal hepatofugal é importante, uma vez que tem sido demonstrado estar associado a um menor resultado clínico após transplante hepático e a uma diminuição global da taxa de sobrevivência em doentes cirróticos.
I fluxo hepatofugal Normal
Existem apenas algumas situações raras em que um fluxo portal invertido segmental pode ser observado e considerado normal. O primeiro é encontrado quando um paciente de transplante de fígado recebeu um grande enxerto pelo seu tamanho corporal. Nessa situação, quando o paciente está na posição de decúbito dorsal, uma veia porta esquerda hepatofuga pode ser observada na ultra-sonografia Doppler. Quando o paciente é virado do lado esquerdo, a posição do fígado muda para o centro e a hemodinâmica muda. A resistência vascular da veia porta esquerda diminui e o fluxo sanguíneo hepatofugal anterior torna-se hepatopetal (Figura 2).
A segunda situação em que se considera normal encontrar um fluxo portal hepatofugal segmental é em pacientes com um desvio portossistémico transjugular intra-hepático (TIPS). Além disso, um fluxo hepatopetal demonstrou ser altamente preditivo de um shunt disfuncional, especialmente se ultrasonografia Doppler anterior relatou um fluxo hepatofugal. O objectivo de uma ponta é conseguir descompressão portal contornando o fígado e a sua elevada resistência vascular patológica. Tendo criado uma alternativa de fluxo de baixa resistência, o fluxo portal intra-hepático será desviado, mesmo que signifique reverter, para encontrar o seu caminho para a veia hepática e a circulação sistémica. No Doppler, ultra-sonografia, você deve esperar encontrar uma velocidade maior do MPV (> 40 cm/s), um pico de velocidade sistólica > 50 cm/s, em DICAS e pelo menos um hepatofugal principal veia portal, dependendo da topografia das PONTAS (figura 3).
Figura 1: resultados da anatomia Normal e da ecografia Doppler. a) figura de uma visão anterior do suprimento da vasculatura arterial e venosa do fígado, B) figura da circulação venosa normal do portal hepatopetal, c) imagem de ultrassom Doppler de uma veia porta principal normal hepatopetal laminar e d) imagem de ultrassom Doppler de ligeiras ondulações ligadas a movimentos respiratórios e batimentos cardíacos num paciente jovem. Repare na lesão hiperecóica do lobo direito (hemangioma).
Figura 2: doente com transplante hepático. Visão Inferior do fígado com modificações de resistência vascular desde o decúbito dorsal até ao decúbito lateral esquerdo.como mencionado anteriormente, com poucas exceções, um fluxo retrógrado no sistema venoso portal é sempre patológico. Descreveremos as diferentes causas de um fluxo hepatofugal dividindo-as em dois grupos. O primeiro grupo descreverá a inversão focal ou segmental, enquanto o segundo grupo discutirá a inversão difusa do fluxo portal.
Figura 3: dicas. a) imagem de ultra-som em Modo B, B) imagem de ultra-som Doppler de uma ponta com fluxo sanguíneo intra-hepático segmental e artefacto alusivo da alta velocidade nas pontas e C) Velocidade sistólica de pico normal >50 cm/s nas pontas.
III inversão do portal Segmental
fluxo sanguíneo hepatofugal intra hepático pode ser encontrado tanto no lóbulo hepático direito como no esquerdo. A mudança focal na direção do fluxo sanguíneo é um indicador de um processo loco regional que afeta a resistência vascular do fígado.shunt Arterio-portal IV
shunt Arterio-portal (APS) consiste numa ligação anormal entre uma artéria de alimentação de alta pressão e uma veia drenante de baixa pressão. Estas válvulas podem ser tumoral, por exemplo, em um carcinoma hepatocelular (Figura 4a) ou uma metástase hepática, quando resultem de invasão tumoral ou compressão tumoral da veia hepática, ou não-tumoral, por exemplo, após um trauma ou uma biópsia hepática no transplante do paciente.
Figura 4: Inversão de portal Segmental. a) figura e Imagem Ultrassom Doppler de um hepatocarcinoma em um fígado cirrótico com uma veia drenante hepatofuga, B) figura e Imagem Ultrassom modo B de uma trombose venosa hepática e c) Imagem Ultrassom Doppler em um caso de síndrome de Budd Chiari. Observe o pequeno tamanho do fígado direito, a veia porta principal hepatofuga e a ascite.
V transplante hepático – trombose venosa hepática
trombose venosa hepática é rara e apenas representa aproximadamente 5% das complicações vasculares em doentes com transplante hepático. Embora raros, podem surgir obstruções da veia no período pós-operatório ou como uma complicação retardada associada ao tecido cicatricial. Esta entidade deve ser tida em conta durante a ultra-sonografia Doppler, uma vez que pode, se não for tratada, levar à falência do enxerto (figura 4b).
VI síndrome de Budd Chiari
na síndrome de Budd Chiari, a obstrução do fluxo também está relacionada com a trombose das veias hepáticas ou a porção terminal da veia cava inferior . Estas obstruções resultam de um trombo cruico ou de uma extensão tumoral endovascular. Os resultados de ultra-som dependem do número de veias envolvidas e da rapidez do início. Quando a obstrução é encontrada em um único local, a ultrassonografia Doppler mostra inversão segmental da veia porta, enquanto que quando a obstrução é difusa, o ultrassom mostra sinais de hipertensão portal com uma inversão difusa do fluxo portal (figura 4c). Além de um fluxo sanguíneo hepatofugal, a ultra-sonografia Doppler pode demonstrar a ausência de fluxo sanguíneo nas veias hepáticas, shunts hepáticos veno-venosos e hipertrofia do lobo caudado e da sua veia drenante (o único segmento hepático que drena directamente na veia cava inferior).
VII inversão portal difusa
fluxo sanguíneo hepatofugal difuso está num indicador de hipertensão portal. A causa mais frequente é cirrose hepática, mas outras etiologias como insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência hepática aguda podem ser responsáveis pelos mesmos resultados de ultra-som.
Figura 5: inversão de portal difusa. a) Imagem Ultrassom Doppler de fluxo sanguíneo hepatofugal difuso na cirrose hepática em fase terminal, B) Figura de um fígado cirrótico, c) Imagem Ultrassom Doppler de insuficiência cardíaca congestiva ligeira e B) Imagem Ultrassom Doppler de insuficiência cardíaca congestiva em fase terminal.
VIII cirrose e hipertensão portal
fluxo portal não-frontal em doentes cirróticos é um sinal de hipertensão portal avançada e de insuficiência da função hepática avançada . Estes pacientes têm uma taxa de sobrevivência significativamente menor do que aqueles com um fluxo do portal para a frente . O mecanismo pode ser explicado com a alteração do parênquima, o desenvolvimento de fibrose, o aumento da resistência hepática vascular e o desenvolvimento tanto de obstrução da veia hepática pequena e shunts arterio-portal difuso (figura 5a, 5b) . Nos estágios iniciais da cirrose, a velocidade sistólica máxima cai abaixo de 20 cm/s no VPM. Com o tempo, e em correlação com a progressão da doença e a Criança-Ficha de pontuação, a velocidade cai ainda mais (
IX insuficiência cardíaca Congestiva com regurgitação tricúspide
O mecanismo em pacientes com insuficiência cardíaca é diferente. De facto, em doentes cirróticos, o aumento da resistência vascular é encontrado no fígado. Em doentes com insuficiência cardíaca congestiva, o aumento da resistência vascular situa-se no tracto de saída do fígado: as veias hepáticas e a veia cava inferior. Na ultra-sonografia Doppler, O fluxo sanguíneo portal mostra ondulações que vêm da transmissão dos batimentos cardíacos (figura 5c, 5d).insuficiência hepática aguda a insuficiência hepática fulminante é caracterizada por uma lesão hepática aguda na ausência de uma doença hepática crónica subjacente. Há muitas causas que podem levar a insuficiência hepática aguda e o diagnóstico nem sempre é evidente. Na ultra-sonografia Doppler Em tempo real, poderá encontrar um VMP hepatofugal, uma diminuição na ecogenicidade hepática e um parênquima heterogéneo.a hepatite aguda induzida pelo fármaco é causada por uma quantidade tóxica de um determinado fármaco, toxina ou suplemento (vitamina, plantas aromáticas). O diagnóstico é essencialmente estabelecido na história clínica, histórico de uso de drogas e testes laboratoriais, mas os médicos podem querer excluir obstrução biliar e prescrever um ultra-som.
XII transplante hepático-rejeição celular aguda
rejeição celular aguda é rara, mas continua a ser uma importante causa de aumento da mortalidade em doentes transplantados hepáticos . O mecanismo é complexo com uma infiltração inflamatória importante ao longo do tracto portal, bem como colangite e endotelite (venulite). Embora o padrão-ouro permaneça a biópsia hepática, a ultra-sonografia Doppler é útil para o diagnóstico diferencial (complicações vasculares e biliares). No caso de rejeição celular aguda, o espaço periportal é hiper-ecóico com uma velocidade MPV diminuída ou MPV hepatofugal. Pode também notar hepatomegalia, uma atenuação dos canais biliares intra-hepáticos e uma atenuação dos ramos intra-hepáticos da artéria hepática.a síndrome de obstrução sinusoidal hepática é caracterizada por uma oclusão não trombótica das vénulas hepáticas terminais e dos sinusóides hepáticos. O estreitamento do luminal, causado por lesão de células endotélio e inchaço, é responsável por um aumento na resistência vascular e, portanto, hipertensão portal. As manifestações iniciais na ultrassonografia Doppler são uma diminuição da velocidade da veia porta principal, hepatomegalia, espessamento da parede da vesícula biliar, um rápido aumento no tamanho do baço e ascite. Com o tempo, e em correlação com a gravidade da doença, a ultrassonografia Doppler pode mostrar inversão de fluxo portal.
conclusão
em linha com estudos recentes e a melhor compreensão da vasculatura complexa do fígado, a ultra-sonografia Doppler continua a ser uma das técnicas de imagem mais acessíveis e fisiológicas para avaliar o sistema portal venoso. Com poucas exceções, um fluxo sanguíneo hepatofugal, segmental ou difuso, é sempre patológico e sua detecção é importante, pois desempenha um papel importante no cuidado e no resultado do paciente.
conflitos de interesses
todos os autores concordam para publicação e relatam nenhum conflito de interesses.