de Jacqueline LaPointe pe 09 iunie 2017

Medicare și Medicaid sunt programe guvernamentale de asistență medicală care ajută indivizii să obțină acoperire, dar asemănările dintre programe se termină mai mult sau mai puțin. Structurile de rambursare Medicare și Medicaid variază semnificativ în funcție de program și de stat.HHS descrie Medicare ca un program de asigurare, întrucât Medicaid este un program de asistență. Guvernul federal oferă acoperire Medicare persoanelor care au 65 de ani sau mai mult, au anumite dizabilități și suferă de boală renală în stadiu final sau ALS.

Inscrie-te la newsletter-ul nostru! pe de altă parte, Medicaid este un program federal și sponsorizat de stat care ajută persoanele cu venituri mici să plătească costurile de asistență medicală. Fiecare stat definește cine este eligibil pentru acoperirea Medicaid, dar programul acoperă în general persoanele care au venituri limitate, inclusiv:

• persoane de 65 de ani sau mai mult
• copii sub 19 ani
• femei gravide
• persoane care trăiesc cu un handicap
• părinți sau adulți care îngrijesc un copil
• adulți fără copii aflați în întreținere
• imigranți eligibili

în funcție de stat, beneficiarii Medicaid pot plăti prime, deductibile, copayments și coinsurances pentru a primi acoperire. Guvernul federal finanțează, de asemenea, o medie de 57% din costurile de operare pentru programul Medicaid al fiecărui stat, pe baza cheltuielilor Medicaid ale statului.între timp, programul Medicare este finanțat în principal prin impozite pe salarii și deduceri ale veniturilor din asigurările sociale. Beneficiarii sunt, de asemenea, responsabili pentru o parte din costurile de acoperire Medicare prin deductibile pentru serviciile spitalicești și prime lunare pentru alte servicii de asistență medicală.

modelele de rambursare Medicare și Medicaid au evoluat în ultimii 50 de ani și vor continua să facă acest lucru pe măsură ce îngrijirea bazată pe valoare schimbă modul în care Furnizorii primesc plata pentru serviciile lor.

examinarea diferențelor dintre Medicare, rambursarea Medicaid

cum Medicare, Medicaid și CHIP ghidează industria plătitorilor de Sănătate

A, B, C și Ds ale rambursării Medicare

CMS împarte Acoperirea Medicare în patru părți, fiecare cu propriile structuri de rambursare a cererilor. Medicare părțile A și B sunt considerate „Medicare tradițională” și acoperă serviciile de spitalizare și ambulatoriu, în timp ce partea C include planurile Medicare Advantage, iar partea D acoperă medicamentele eliberate pe bază de rețetă.

rambursarea tradițională a Medicare

aproximativ două treimi din cheltuielile de beneficii ale Medicare provin din serviciile prestate de furnizorii din Medicare tradițională.

furnizorii care primesc rambursarea tradițională Medicare variază de la spitale, medici, facilități de îngrijire post-acută și agenții hospice până la furnizori de echipamente medicale durabile, furnizori de ambulanță și laboratoare. Medicare rambursează fiecare tip de furnizor folosind rate și sisteme de plată separate.

cu toate acestea, tradiționale Medicare rambursare, în general, se încadrează în două categorii: Servicii partea A și servicii partea B.

serviciile Medicare Partea A includ Spitalul internat, facilitatea de asistență medicală calificată, casa de îngrijire medicală, hospice și îngrijirea sănătății la domiciliu. Furnizorii primesc în primul rând rambursarea Medicare pentru serviciile spitalicești în cadrul sistemului de plăți prospective pentru spitalizare (IPPS).

în cadrul IPPS, spitalele primesc o plată potențială pentru fiecare beneficiar de descărcare de gestiune. CMS determină rata pe baza unuia dintre cele peste 700 de grupuri legate de diagnostic (DRG), care ajustează plățile în funcție de vârsta pacientului, sex, diagnostic secundar și servicii primite.

CMS atribuie fiecărui DRG o pondere de plată prin stabilirea unui punct de referință pentru resursele medii utilizate pentru a trata un beneficiar Medicare cu acest diagnostic. DRG-urile care necesită îngrijire mai intensă sau perioade mai lungi de ședere primesc rate de rambursare de bază mai mari.

Agenția Federală multiplică apoi greutatea plății DRG cu prețul mediu pe caz pentru toate cazurile Medicare din acel an. Suma include o componentă legată de muncă care se ajustează pentru indicele salarial al zonei și o componentă non-muncă care explică locația geografică a spitalului într-o zonă urbană sau rurală.

unele spitale primesc, de asemenea, rambursare Medicare suplimentară în cadrul IPPS. Dacă un spital tratează un procent ridicat de pacienți cu venituri mici, Medicare plătește instalației o plată suplimentară, cunoscută sub numele de ajustarea disproporționată a ponderii Spitalului.

Medicare crește, de asemenea, ratele IPPS pentru spitalele de predare și cazurile individuale care generează costuri neobișnuit de mari de asistență medicală.

în plus, spitalele pot fi supuse ajustărilor de rambursare bazate pe valoare în cadrul IPP. Spitalele calificate prezintă penalități bazate pe valoare sau plăți de stimulare prin următoarele programe IPPS:

• achiziționarea pe bază de valoare a Spitalului. Penalitățile bazate pe valoare sau plățile de stimulare sunt supuse performanței spitalului în ceea ce privește îngrijirea clinică, experiența pacientului și a îngrijitorului în ceea ce privește coordonarea îngrijirii, siguranța pacienților și eficiența și reducerea costurilor.
• programul de reducere a stării dobândite în spital. Acest program penalizează spitalele din quartila cu cele mai slabe performanțe pentru incapacitatea lor de a reduce semnificativ condițiile dobândite în spital.
• programul de reducere a readmisiilor Spitalului. Spitalele cu rate excesive de readmisie de 30 de zile vor vedea plățile IPPS reduse până la 3 la sută.

Medicare Partea B se referă la ambulatoriu și servicii ambulatorii bazate pe medic. Furnizorii care furnizează serviciile primesc în primul rând rambursarea Medicare prin intermediul sistemului de plăți prospective în ambulatoriu al Spitalului (OPPS) sau a programului de taxe pentru medic.

CMS plătește spitale În cazul în care beneficiarii Medicare Partea B primesc ingrijire ambulatoriu în cadrul OPPS. Agenția Federală stabilește ratele de rambursare a OPPS utilizând clasificările de plată ambulatorie (APCs), un pachet de servicii similare bazate pe factori și Costuri clinice. Agenția Federală identifică serviciile care utilizează codurile sistemului de codificare a procedurilor comune de asistență medicală (HCPCS).

fiecare APC primește o pondere relativă de plată scalată care reprezintă costurile medii de asistență medicală pentru serviciile incluse în pachet. Apoi, ponderea este înmulțită cu un factor de conversie pentru a crea o rată națională de plată neajustată.

CMS ajustează, de asemenea, ratele OPPS prin indicele salariilor din spitale pentru a compensa variațiile geografice ale costurilor asistenței medicale.

cu toate acestea, unele servicii de ambulatoriu spitalicesc sunt plătite separat de un APC. Unele servicii de ambulatoriu spitalicesc nu aparțin unui APC, cum ar fi proceduri terapeutice chirurgicale, diagnostice și non-chirurgicale, sânge și produse din sânge, majoritatea vizitelor la clinici și secții de urgență, anumite servicii preventive și unele medicamente.

CMS stabilește structuri unice de rambursare pentru aceste servicii ambulatorii. De exemplu, spitalele ar primi, în general, prețul mediu de vânzare plus un procent din costul medicamentelor eliberate pe bază de rețetă.

Agenția Federală rambursează, de asemenea, spitalizări parțiale pe o bază diurnă. Ratele de rambursare Medicare depind de numărul de servicii individuale furnizate pacientului într-o singură zi.

Similar cu omologul său spitalicesc, OPPS oferă, de asemenea, unor spitale plăți suplimentare. Sistemul de rambursare Medicare include plăți de trecere pentru anumite medicamente, produse biologice și dispozitive, precum și plăți suplimentare pentru cazuri outlier, spitale de cancer și facilități rurale.

Medicare Partea B acoperă, de asemenea, servicii de medic și rambursează furnizorii de peste 7000 de articole prin Programul taxa de medic.

aceste servicii includ vizite de birou, proceduri chirurgicale, servicii de anestezie și alte proceduri de diagnostic și terapeutice. Furnizorii pot factura, de asemenea, Medicare în conformitate cu programul de taxe pentru medici pentru serviciile furnizate într-o serie de setări, inclusiv spitale, birouri de medic, centre chirurgicale ambulatorii, setări de îngrijire post-acută și case de pacienți.

Medicare Physician Fee Schedule rate utilizați unități de valoare relativă (rvu) pentru a stabili sumele de rambursare. CMS utilizează următoarele rvu pentru a determina ratele:

• rvu de lucru: timpul și intensitatea relativă legate de furnizarea Serviciilor către pacienții Medicare
• cheltuieli de practică RVU: costurile menținerii unei practici, cum ar fi închirierea spațiului, cumpărarea de bunuri și echipamente și personalul
• malpraxis rvu: costul asigurării de malpraxis

apoi, Agenția Federală ajustează cele trei valori RVU pentru variațiile de costuri geografice folosind indicii de cost ai practicii geografice. Suma rvu-urilor ajustate este apoi înmulțită cu un factor de conversie determinat de Congres în fiecare an.

CMS actualizează ratele de medic taxă programe în fiecare an, pentru a reflecta costurile exacte de asistență medicală în funcție de regiune geografică.

partea C și D rambursare

Medicare Partea C se abate de la Medicare tradiționale, deoarece companiile private gestiona beneficiile enrollee și furnizor de cereri de rambursare. Partea C este, de asemenea, cunoscut sub numele de Medicare Advantage.

unul din trei beneficiari Medicare s-a înscris în Medicare Advantage, deoarece planurile oferă o acoperire suplimentară. Unele planuri Medicare Advantage oferă medicamente, viziune și acoperire dentară care nu sunt disponibile în cadrul politicilor Medicare de bază.

guvernul federal cere, de asemenea, Medicare Advantage planuri de a plafona cheltuielile out-of-buzunar, spre deosebire de Medicare tradiționale. În conformitate cu medicina tradițională, beneficiarii plătesc o parte din costurile de asistență medicală pentru fiecare serviciu. Dar planurile Medicare Advantage includ un maxim de cheltuieli în afara buzunarului. Odată ce beneficiarii ating limita, toate serviciile sunt acoperite.

Medicare rambursează planurile Medicare Advantage cu o sumă capitalizată pe beneficiar pentru beneficiile partea a și B. CMS determină sumele capitalizate în fiecare zonă printr-un proces de licitare. Planurile depun oferte către Agenția Federală care reflectă costurile estimate de asistență medicală per beneficiar pentru serviciile acoperite.

ofertele care îndeplinesc standardele CMS sunt acceptate și comparate cu un reper regional. Valoarea de referință reprezintă suma maximă Medicare va plăti un plan într-o regiune. Dacă oferta unui plan este mai mare decât valoarea de referință, beneficiarii trebuie să facă diferența. Planurile cu oferte mai mici decât valoarea de referință trebuie să utilizeze fondurile suplimentare pentru a oferi beneficii suplimentare.până în 2017, CMS intenționează să modifice valorile de referință pentru a reprezenta 95% din costurile Medicare tradiționale în zonele cu cele mai mari costuri Medicare pe cap de locuitor. Valoarea de referință va reprezenta 115% din costurile tradiționale Medicare în zonele cu costuri reduse.

cu plățile capitalizate, planurile Medicare Advantage rambursează furnizorii prin contracte individuale. Fiecare contract conține propria sa structură de plată, variind de la modele alternative de plată bazate pe taxe pentru serviciu sau pe riscuri.

majoritatea înscrierilor Medicare Advantage în 2016 (64 la sută) au căzut sub o organizație de întreținere a sănătății (HMO), a raportat Kaiser Family Foundation.

al doilea plan cel mai comun prin înscriere a fost o organizație locală de preferințe a furnizorilor (PPO) cu 23% dintre înscriși, urmată de un PPO regional cu 7% dintre înscriși.

structurile de taxe pentru servicii au reprezentat doar 1% din înscrierea Medicare Advantage în 2016.într-o manieră similară, Medicare Partea D diferă de Medicare tradițională, deoarece folosește planuri private de droguri pentru a gestiona beneficiile voluntare ale medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală. Partea D planuri supliment fie tradiționale Medicare sau Medicare Advantage acoperire.

CMS plătește, de asemenea, planul sponsorizează o plată capitalizată pe membru, pe lună, pentru gestionarea beneficiilor.

cu toate acestea, planul sponsori partener cu farmacii pentru a oferi beneficii. Furnizorii de obicei nu depune cereri de partea D planuri. Majoritatea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă care necesită un furnizor să depună o cerere ar fi incluse în partea B.

Medicaid, Medicare rambursare $57.8 B sub costurile Spitalului

modalități cheie de îmbunătățire a gestionării cererilor și a rambursării în ciclul veniturilor din asistență medicală

rambursarea Medicaid variază în funcție de stat

cea mai mare diferență între structurile de rambursare Medicare și Medicaid este că fiecare stat își controlează propriul program Medicaid. În consecință, fiecare program Medicaid diferă în funcție de reglementările statului.

cu toate acestea, majoritatea modelelor de rambursare Medicaid utilizează taxe pentru servicii, îngrijire gestionată sau o combinație a ambelor pentru a plăti furnizorii.

plata taxei pentru serviciu domină structurile de rambursare Medicare din toate statele. Peste jumătate din cheltuielile Medicaid în 2015 au provenit dintr-un model de plată cu taxă pentru serviciu, a raportat Comisia de plată și acces Medicaid și CHIP (MACPAC).

modelele de Rambursare a taxei pentru servicii Medicaid plătesc furnizorii în funcție de volumul de servicii pe care le oferă beneficiarilor. Statele își stabilesc ratele de rambursare Medicaid în conformitate cu modelele de taxe pentru servicii, dar factorii de decizie politică trebuie să bazeze ratele în conformitate cu următoarele metodologii federale:

• costurile de asistență medicală asociate cu furnizarea de servicii
• revizuirea ratelor plătitorilor comerciali
• procent din ceea ce rambursează Medicare pentru servicii echivalente

majoritatea metodologiilor Medicaid taxă pentru servicii stabilesc tarife prin taxa pentru servicii sau prețul maxim admisibil, oricare dintre acestea este mai mică. Treizeci și opt din cele 51 de programe Medicaid din SUA care utilizează această metodă, a arătat un raport recent MACPAC.spre deosebire de un program de taxe, Statele plătesc furnizorii pe baza unui procent din plata Medicare, a unei evaluări de piață determinate de stat sau a unei scale de valoare relativă.

Medicaid taxe pentru servicii ratele tind să fie semnificativ mai mici decât Medicare rambursare pentru servicii similare. Fundația Familiei Kaiser a constatat că ratele Medicaid în 2014 au fost doar două treimi din suma plăților Medicare echivalente.

taxa pentru serviciu conduce în prezent cheltuielile Medicaid, dar majoritatea beneficiarilor sunt înscriși într-un plan de îngrijire gestionat. CMS a raportat că 72% dintre beneficiarii Medicaid au aparținut unui anumit tip de plan de îngrijire gestionat în 2013.

conform acestor planuri, Statele contractează organizații de îngrijire gestionate pentru a gestiona beneficiile și gestionarea cererilor de înscriere. Planurile pot conține structuri de taxe pentru servicii pentru rambursarea furnizorului, ceea ce duce la creșterea cheltuielilor cu taxele pentru Servicii Medicaid.cu toate acestea, ele pot include, de asemenea, niveluri diferite de risc financiar sau rambursare bazată pe valoare.

modelele de îngrijire gestionate de Medicaid se încadrează în general în trei categorii. În primul rând, unele state utilizează un model cuprinzător de îngrijire gestionată bazat pe riscuri, în care planurile primesc o rată capitalizată pentru serviciile acoperite de Medicaid.

suma fixă pe membru, pe lună, vizează acoperirea unui set specific de servicii pentru beneficiar. Cu toate acestea, planurile își asumă riscul financiar dacă îngrijirea depășește suma capitalizată.

furnizorii din cadrul modelului global de îngrijire gestionată bazată pe riscuri pot fi plătiți prin intermediul taxei pentru serviciu sau al cotei în acordurile de risc financiar ale modelului.

în 2013, aproximativ 54% dintre beneficiarii Medicaid au primit îngrijiri în cadrul unui plan care a inclus îngrijiri gestionate complete bazate pe riscuri, a raportat MACPAC.

planurile de beneficii limitate sunt, de asemenea, comune, acoperind 49,5% dintre beneficiari. Statele cu această opțiune de îngrijire gestionată partener cu beneficii limitate intenționează să furnizeze servicii pentru anumite populații de pacienți sau să gestioneze anumite beneficii.

planul de beneficii limitate poate îmbunătăți serviciile specifice, cum ar fi sănătatea mintală internată, transportul medical non-de urgență, sănătatea orală sau gestionarea bolilor cronice.în al treilea rând, o mică parte – 12,7% – dintre beneficiarii Medicaid se încadrează în modelele de gestionare a cazurilor de îngrijire primară. Furnizorii de asistență medicală primară care deservesc acești beneficiari primesc o taxă lunară de gestionare a cazurilor.

Statele intenționează ca furnizorul de asistență medicală primară să utilizeze taxa de gestionare a îngrijirii pentru a gestiona și coordona asistența medicală de bază pentru fiecare beneficiar. Furnizorii sunt încă rambursați prin taxă pentru serviciu, iar planul absoarbe riscul financiar.

nu Medicaid rambursare, admitere Produce profit spital?

FFS, programele Medicaid ACO bazate pe risc reduc în mod similar costurile

peisajul de rambursare Medicaid și Medicare în evoluție

HHS a anunțat obiective explicite de a lega majoritatea plăților sale tradiționale Medicare de modelele de rambursare bazate pe valoare. Liderii din domeniul Sănătății intenționează să lege jumătate din rambursarea Medicare de un model alternativ de plată până în 2018.

de asemenea, anticipează trecerea a 90% din plățile tradiționale Medicare către o structură bazată pe calitate în același timp.

HHS a început trecerea de la plata taxelor pentru servicii prin unele dintre programele sale IPPS, cum ar fi reducerea readmisiilor spitalicești și modelele de cumpărare bazate pe valoarea spitalicească.

liderii și parlamentarii din domeniul sănătății au făcut recent un pas substanțial către rambursarea bazată pe valoare cu MACRA. Regulamentul, adoptat în octombrie 2016, a stabilit programul de plată a calității.

în cadrul Programului de plată de calitate, clinicienii eligibili pot câștiga plăți de stimulare bazate pe valoare sau pot fi supuși unor sancțiuni financiare. Programul va avea impact asupra rambursării Medicare începând cu 2019 prin sistemul de plăți stimulative bazat pe Merit (MIPS) sau pe modelul de plată alternativă avansată (APM).HHS se așteaptă ca majoritatea clinicienilor eligibili să înceapă participarea la Programul de plată de calitate prin MIPS. Clinicienii vor primi un scor de performanță compozit bazat pe calitatea îngrijirii, activitățile specifice de îmbunătățire, componenta tehnologică a avansării informațiilor despre îngrijire și costul.pe baza scorurilor compozite MIPS, medicii vor vedea rambursarea lor Medicare ajustată în sus sau în jos. Ajustarea maximă în 2019 este de 4%, dar HHS intenționează să crească ajustarea la 9% până în 2022.

clinicienii eligibili pot câștiga, de asemenea, plățile maxime de stimulare prin participarea la un APM avansat. Clinicienii care participă la unul dintre cele șapte modele alternative de plată se vor confrunta cu un risc financiar mai mare în comparație cu colegii lor din MIPS.prin angajarea suficientă cu modelele alternative de plată bazate pe risc, clinicienii vor vedea o ajustare automată a rambursării Medicare cu 5% în sus în 2019.

liderii din domeniul sănătății și factorii de decizie politică de stat sar, de asemenea, la bord cu rambursarea bazată pe valoare pentru plățile Medicaid.

un sondaj recent al Asociației Naționale a directorilor Medicaid (NAMD) a arătat că reforma rambursării bazate pe valoare a fost în fruntea listei de priorități din 2017 pentru directorii Medicaid. Opt state au identificat, de asemenea, reforma plăților sistemului de livrare drept una dintre prioritățile lor strategice pe termen lung până în 2021.

o serie de state au implementat, de asemenea, modele de rambursare bazate pe valoare. De exemplu, 10 state gestionează în prezent organizațiile de îngrijire responsabilă Medicaid (Aco) cu unele succese, a declarat un raport recent al NAMD. Programul Medicaid din Colorado a înregistrat economii nete de 77 de milioane de dolari în cadrul programelor sale ACO, iar programul Aco pentru parteneriate integrate de sănătate din Minnesota a economisit 76,3 milioane de dolari.

programele Medicaid realizează, de asemenea, economii de costuri prin îngrijire de înaltă calitate și utilizare redusă a asistenței medicale. Inițiativa Medicaid Aco din Oregon a scăzut vizitele departamentului de urgență în rândul membrilor cu 23%.

pe baza rezultatelor Medicaid ACO, încă 11 state intenționează să dezvolte economii comune similare sau Aco-uri bugetare globale, se arată într-un raport recent al NAMD.

programele Medicaid și Medicare se pot confrunta cu mai multe modificări decât modelele de rambursare a creanțelor comerciale din cauza controlului guvernamental. Recentele alegeri prezidențiale au adus la lumină multe preocupări politice cu programele de asistență medicală.

de la o posibilă abrogare a Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile până la o posibilă finanțare a subvențiilor bloc Medicaid, factorii de decizie politică examinează programele federale de îmbunătățire a calității îngrijirii pentru beneficiari, reducând în același timp costurile asistenței medicale.

cu toate acestea, trecerea de la taxa pentru serviciu este aparent aici pentru a rămâne și furnizorii ar trebui să anticipeze atât rambursarea Medicare, cât și rambursarea Medicaid pentru a se încadra din ce în ce mai mult în modele alternative de plată.

Ce este îngrijirea bazată pe valoare, ce înseamnă pentru furnizori?

pregătirea ciclului veniturilor din sănătate pentru îngrijirea bazată pe valoare

vizualizare privind RevCycleIntelligence