Introducere

pentru a înțelege istoricul natural după înlocuirea valvei aortice (AVR), este important să se estimeze mortalitatea asociată în mod specific cu sau datorată AVR. Aceste informații pot fi utilizate pentru a evalua prognosticul și pentru a informa mai bine pacienții și medicii înainte și după operație. Stenoza aortică severă este prezentă în 3.4% dintre pacienții cu vârsta peste 75 de ani (1) și rata de incidență a stenozei aortice severe la pacienții cu vârsta peste 65 de ani este estimată la 4,4%/an (2). După apariția simptomelor, prognosticul este slab. Fără tratament, mortalitatea anuală este de 25%, iar supraviețuirea medie este de 2 până la 3 ani (3). Nu există tratament medical care să oprească sau să oprească progresia stenozei aortice. Opțiunea standard de tratament pentru boala severă a valvei aortice este AVR, care poate fi efectuată fie chirurgical, fie prin înlocuirea valvei aortice transcateter (TAVR). După AVR, prognosticul este considerat a fi excelent și similar cu cel al populației generale (4-6), în special la pacienții vârstnici. Cu toate acestea, studiile care furnizează date privind prognosticul după AVR în raport cu populația generală sunt rare, în special la pacienții mai tineri. Am emis ipoteza că pacienții supuși AVR au o supraviețuire mai mică decât populația generală. Prin urmare, am efectuat un studiu de cohortă observațional bazat pe populație, la nivel național, analizând supraviețuirea relativă pe termen lung și pierderea estimată a speranței de viață la pacienți după AVR cu sau fără grefare concomitentă de bypass coronarian (CABG).

metode

Proiectarea studiului

Acest studiu de cohortă observațional, bazat pe populație, la nivel național a fost aprobat de Comitetul Regional de etică a cercetării umane, Stockholm, Suedia. Nu a fost necesar un consimțământ informat. Toți pacienții care au suferit AVR chirurgical în Suedia între 1 ianuarie 1995 și 31 decembrie 2013 au fost incluși din registrul SWEDEHEART (Swedish web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evalued conform terapiilor recomandate) (7,8). Registrul SWEDEHEART este un registru de sănătate la nivel național care acoperă toate operațiile cardiace din Suedia din 1992. Caracteristici de bază suplimentare au fost obținute din Registrul Național al pacienților (9) și din Baza de date de integrare longitudinală pentru asigurările de sănătate și studiile pieței muncii (menținută de Statistics Sweden) (10). Pacienții cu intervenții chirurgicale cardiace anterioare și pacienții cu proceduri concomitente, altele decât CABG, au fost excluși, la fel ca și pacienții care au suferit intervenții chirurgicale emergente și intervenții chirurgicale datorate endocarditei. Registrul cauzei decesului (11) a fost utilizat pentru a obține statutul de supraviețuire și cauza și data decesului. Reticularea individuală între registrele naționale a fost realizată utilizând numărul unic de identitate personală atribuit tuturor cetățenilor suedezi (12). Registrele naționale au fost descrise anterior (13).

metode statistice

caracteristicile inițiale ale pacienților sunt prezentate ca frecvențe și procente pentru variabilele categorice și ca mijloace și SDs pentru variabilele continue. Măsurile de rezultat au fost supraviețuirea la pacienții care au suferit AVR, supraviețuirea relativă și pierderea speranței de viață după AVR chirurgical. Supraviețuirea relativă poate fi utilizată ca o estimare a mortalității specifice cauzei fără a fi nevoie de informații exacte despre cauza morții. Acesta este definit ca raportul dintre ratele de supraviețuire observate și ratele de supraviețuire așteptate în populația generală (14). Supraviețuirea observată a fost evaluată ca supraviețuire estimată Kaplan-Meier în cohorta AVR inclusă în acest studiu. Regresia proporțională a riscului Cox a fost utilizată pentru a analiza asocierea dintre caracteristicile pacientului și mortalitatea de orice cauză. Supraviețuirea așteptată din populația generală din Suedia, corelată cu vârsta, sexul și anul intervenției chirurgicale, a fost obținută din Baza de date privind mortalitatea umană (15). Baza de date privind mortalitatea umană oferă date detaliate privind mortalitatea și populația din 40 de țări sau zone cu acces public deschis și internațional la aceste date. Această bază de date conține 6 tipuri de date, inclusiv numărul anual de nașteri vii pe sexe, numărul de decese, mărimea populației, estimări privind numărul de persoane expuse riscului de deces la o anumită perioadă de timp, ratele de deces și probabilitățile de deces (tabele de viață). Baza de date privind mortalitatea umană este actualizată continuu și include date privind mortalitatea din Suedia până în 2017. Supraviețuirea relativă a fost estimată utilizând metoda Ederer II. Toate curbele de supraviețuire au fost construite cu comanda strs Stata. Pierderea speranței de viață poate fi estimată ca diferența dintre supraviețuirea medie observată la pacienții care au suferit AVR și supraviețuirea medie așteptată la populația generală. Am folosit modele parametrice flexibile bazate pe supraviețuirea relativă conform metodelor propuse de Andersson și colab. (14) pentru a estima pierderea în așteptarea vieții. Pacienții au contribuit persoană-timp de la data intervenției chirurgicale până la data decesului sau la sfârșitul urmăririi (24 martie 2014). În plus față de analiza populației globale, am investigat, de asemenea, supraviețuirea relativă și pierderea în așteptarea vieții în funcție de grupa de vârstă, sex, Tipul de intervenție chirurgicală și perioada de timp. Gestionarea datelor și analizele statistice au fost efectuate folosind Stata 15.1(Stata Corp LP, College Station, Texas) și au inclus utilizarea programelor strs(16) și stpm2 (17).

rezultate

Un total de 23.528 de pacienți care au suferit AVR primar în Suedia între 1995 și 2013 au fost incluși în studiu. Caracteristicile inițiale ale pacienților care au suferit AVR sunt prezentate în tabelul 1. Vârsta medie a fost de 70,7 ani. În populația studiată, 9.296 (39,5%) au fost femei, 13.727 (58,3%) au suferit AVR izolat, iar 15.692 (66,7%) au primit o proteză biologică a valvei. Ratele de supraviețuire ale acestor pacienți au fost comparate cu ratele de supraviețuire ale populației generale din Suedia, potrivite în funcție de vârstă, sex și anul intervenției chirurgicale.

supraviețuire

în timpul unei perioade medii de urmărire de 6,8 ani (maxim 19,2 ani) și a unui Timp total de urmărire de 159394 pacienți-ani, 9821 (42%) dintre pacienții care au suferit RVA au decedat. Dintre acestea, 754 (3.2%) au murit în decurs de 30 de zile după operație, iar 41% au murit din cauze cardiovasculare. Supraviețuirea la 5, 10, 15 și 19 ani a fost de 80%, 55%, 32% și, respectiv, 21%. Ratele de supraviețuire la pacienții care au suferit AVR în funcție de grupa de vârstă, sex, tip de intervenție chirurgicală și Perioadă de timp sunt prezentate în tabelul 2. Supraviețuirea preconizată de 5, 10, 15 și 19 ani în grupul de comparație din populația generală a fost de 82%, 62%, 44% și, respectiv, 34%. Curbele de supraviețuire observate și așteptate pentru toți pacienții sunt prezentate în Figura 1. Curbele de supraviețuire observate și așteptate pentru subgrupurile de pacienți sunt prezentate în figurile 2a și 2b. asocierea ajustată multivariabil între caracteristicile pacientului și mortalitatea de orice cauză este prezentată în tabelul online 1.

supraviețuirea relativă

supraviețuirea relativă la 5, 10, 15 și 19 ani a fost de 97% (interval de încredere 95%: 97% până la 98%), 88% (IÎ 95%: 87% până la 90%), 73% (IÎ 95%: 71, 0% până la 75, 0%), și, respectiv, 63% (IÎ 95%: 59% până la 67%). Cu alte cuvinte, în scenariul ipotetic în care singura cauză posibilă de deces este cea asociată sau datorată AVR, supraviețuirea de 19 ani după AVR ar fi de 63% din supraviețuirea așteptată în populația generală. Exprimată în termeni de mortalitate, la 19 ani după AVR, 37% dintre pacienți ar fi murit din cauze asociate sau datorate AVR. Interpretarea clinică a acestui scenariu ipotetic este că diferența dintre supraviețuirea relativă și Kaplan-Meier estimată la 19 ani (63% − 21% = 42%) reprezintă decese din alte cauze (de ex., cancer) decât cele asociate sau datorate AVR.

pierderea speranței de viață

pierderea speranței de viață a fost de 1, 9 ani (IÎ 95%: 1, 2 până la 2, 6 ani) pentru populația totală din studiul AVR. Pacienții mai tineri au avut o pierdere semnificativ mai mare a speranței de viață comparativ cu pacienții mai în vârstă: pentru pacienții cu vârsta sub 50 de ani, pierderea speranței de viață a fost de 4,4 ani (IÎ 95%: 1,5 până la 7,2 ani), iar pentru pacienții cu vârsta peste 80 de ani a fost de 0,4 ani (IÎ 95%: 0,3 până la 0,5 ani). Nu a existat nicio diferență în pierderea speranței de viață între bărbați și femei. De asemenea, după stratificarea vârstei, nu a existat nicio diferență în pierderea speranței de viață între pacienții care au primit proteze mecanice și biologice ale valvei. Pierderea speranței de viață a fost mai mare la pacienții operați mai devreme comparativ cu ultimii ani ai perioadei de studiu. Pierderea speranței de viață și supraviețuirea observată și așteptată în populația totală studiată și în subgrupuri sunt prezentate în tabelul 3. Pierderea speranței de viață în funcție de grupa de vârstă și sex este prezentată în ilustrația Centrală. Toate analizele au fost repetate cu condiția supraviețuirii primelor 30 de zile după AVR; aceste analize au arătat rezultate similare și un model similar, cu o pierdere mai mare a speranței de viață la pacienții mai tineri.

discuție

supraviețuirea pe termen lung la pacienții care au suferit AVR a fost mai mică comparativ cu populația generală. Pierderea estimată a speranței de viață după AVR a fost de 1,9 ani pentru populația generală și de 4,4 ani la pacienții cu vârsta sub 50 de ani. Pacienții mai tineri au avut o pierdere semnificativ crescută a speranței de viață comparativ cu pacienții mai în vârstă.

Lassnigg și colab. (6) a analizat supraviețuirea relativă și absolută la 1.848 de pacienți care au suferit AVR la instituția lor între 1997 și 2008. La 1.709 de pacienți care au supraviețuit primului an după operație, au găsit o supraviețuire similară cu cea a populației normale potrivite.

am constatat că supraviețuirea a fost mai mică după AVR decât în populația generală și că diferența de supraviețuire devine mai pronunțată după aproximativ 6 ani. Diferențele dintre studii pot fi explicate prin numărul mare de pacienți din studiul nostru și, prin urmare, prin creșterea preciziei. Mai mult, am inclus toți pacienții de la data intervenției chirurgicale, nu numai pacienții care au supraviețuit primului an. Pacienții din studiul de Lassnigg și colab. (6) au fost, de asemenea, mai tineri și nu au exclus pacienții cu intervenții chirurgicale emergente, care ar fi putut influența rezultatele. Similar studiului nostru, Lassnigg și colab. (6) a constatat că pacienții vârstnici au avut o curbă de supraviețuire apropiată de cea a populației generale.

Kvidal și colab. (5) a efectuat un studiu de cohortă care a inclus 2.359 de pacienți care au suferit AVR primar la instituția lor între 1980 și 1995. Ei au descoperit mortalitate în exces pentru pacienții care au suferit AVR în comparație cu o populație generală de vârstă, sex și perioadă calendaristică. Cu toate acestea, mortalitatea timpurie (în decurs de 30 de zile după operație) a fost de 5,6%, ceea ce este substanțial mai mare decât mortalitatea timpurie observată în studiul nostru. Chiar dacă acești pacienți au fost excluși în analiza mortalității pe termen lung, aceste rezultate sugerează posibile diferențe în caracteristicile inițiale. De asemenea, unii dintre pacienții incluși în studiul lor au suferit AVR în urmă cu aproape 4 decenii, ceea ce limitează generalizarea la cohortele de pacienți contemporani. Ambele studii realizate de Lassnigg și colab. (6) și de Kvidal și colab. (5) sunt limitate prin studii cu un singur centru și prin numărul relativ mic de pacienți.

unele studii anterioare au găsit un prognostic excelent după AVR la pacienții vârstnici (18-20). Acest lucru este în conformitate cu rezultatele noastre. O posibilă explicație pentru această constatare ar putea fi că pacienții vârstnici Acceptați pentru AVR sunt mai sănătoși decât persoanele în vârstă medii din populația generală.

în studiul nostru, am constatat o pierdere mai mare a speranței de viață cu scăderea vârstei pacientului. Acest model a fost observat și în alte boli, cum ar fi la pacienții cu diferite diagnostice de cancer (21). Bioprotezele sunt din ce în ce mai utilizate la toate grupele de vârstă (13). Prin urmare, am analizat și diferența de pierdere a speranței de viață între pacienții care au primit proteze mecanice și biologice. În analiza inițială, am constatat că pacienții care au suferit AVR cu proteze mecanice de supapă au avut o pierdere mai mare a speranței de viață în comparație cu pacienții care au primit bioproteze. Cu toate acestea, după stratificarea vârstei, diferența dintre cele 2 tipuri de proteze nu mai era semnificativă. Astfel, diferența observată inițial în pierderea speranței de viață între cele 2 tipuri de proteze a fost doar oglindirea pierderii mai mari a speranței de viață observată la grupele de vârstă mai tinere. În plus, am constatat o supraviețuire mai mare și o pierdere mai mică a speranței de viață în ultimii ani ai perioadei de studiu. Este posibil ca pacienții cu mai multe comorbidități să fi fost operați cu TAVR în loc de AVR chirurgical, deoarece TAVR a fost introdus în ultimul deceniu. Cu toate acestea, înainte de 2014, majoritatea pacienților operați cu TAVR erau considerați inoperabili. De asemenea, este posibil ca îngrijirea pre -, peri-și postoperatorie să se îmbunătățească în timp.

pentru a optimiza îngrijirea pacientului postoperator, este important să se înțeleagă mortalitatea specifică cauzei după AVR cu și fără CABG concomitent. Studiul nostru oferă un număr robust privind supraviețuirea relativă și pierderea speranței de viață într-o cohortă de pacienți mare, la nivel național și contemporan, cu urmărire îndelungată. Am constatat o pierdere a speranței de viață de 1,9 ani în populația totală și 4,4 ani în grupul de vârstă mai tânără, ceea ce este comparabil cu constatările la pacienții diagnosticați cu cancer de sân sau de prostată (21).

există mai multe explicații pentru supraviețuirea mai mică după AVR comparativ cu populația generală: stenoza aortică în sine, precum și supunerea unei intervenții chirurgicale pe cord deschis și AVR ar putea afecta supraviețuirea. În plus, implantarea protezelor biologice și mecanice ale valvei aortice vine cu riscul inevitabil de complicații pe termen scurt și lung, cum ar fi sângerarea, accidentul vascular cerebral, endocardita valvei protetice și degenerarea valvei și reoperarea ulterioară (13,22).

pacienții mai tineri au o frecvență mai mare de stenoză aortică impusă valvelor aortice bicuspide. Aceasta poate prezenta un progres diferit al bolii în comparație cu modificările calcifice dobândite pe o valvă aortică tricuspidă, care este cea mai frecventă cauză de stenoză aortică la pacienții vârstnici. Este posibil ca momentul optim pentru AVR chirurgical să difere între diferite grupe de vârstă. Deoarece nu am avut informații despre stadiul bolii sau date ecocardiografice detaliate la momentul AVR chirurgical, sunt necesare studii suplimentare pentru a răspunde la această întrebare relevantă clinic.

cu TAVR fiind din ce în ce mai utilizat ca alternativă la AVR chirurgical, ar fi de asemenea interesant să cunoaștem prognosticul după TAVR în raport cu populația generală. Chiar dacă rezultatele noastre nu pot fi extrapolate direct la pacienții cu TAVR, un model similar ar fi probabil observat la pacienții după TAVR.

concentrațiile și limitările studiului

pacienții care au suferit AVR în studiul nostru au fost corelați cu populația generală în funcție de vârstă, sex și anul intervenției chirurgicale. Este posibil ca alți factori, cum ar fi comorbiditățile și statutul socioeconomic, să difere între populația AVR și populația generală, ceea ce ar fi putut introduce părtinire studiului nostru. Recunoaștem că alte aspecte ale sănătății în urma AVR, pe lângă supraviețuire, sunt importante, cum ar fi capacitatea funcțională și calitatea vieții legate de sănătate. Cu toate acestea, aceste măsuri de rezultat nu au fost posibile de evaluat în acest studiu. Punctele forte ale acestui studiu au fost numărul mare de pacienți și urmărirea lungă și completă, ceea ce a fost posibil datorită registrelor naționale suedeze de înaltă calitate. De asemenea, designul bazat pe populație cu includerea pacienților din toate centrele care oferă chirurgie cardiacă în Suedia a crescut generalizarea studiului nostru.

concluzii

am constatat o speranță de viață mai scurtă la pacienți după AVR cu sau fără CABG concomitent comparativ cu populația generală. Pierderea estimată a speranței de viață a fost substanțială și a crescut odată cu vârsta mai mică. Rezultatele noastre oferă informații importante pentru a cuantifica povara bolii după AVR în societate și sunt relevante pentru clinicienii care consiliază pacienții înainte și după AVR.

note de subsol

această lucrare a fost susținută de Fundația Suedeză Heart-Lung (Grant numbers 20160522 și 20160525 și 20170804 ); fundația mats Kleberg (numărul grantului 2017-00096 ); Fundațiile și fondurile Karolinska Institutet (numere de grant 2016fobi47721 și 2018-01530 ); Asociația suedeză pentru inimă și plămâni (numărul de grant E101/16 to ); Fundația pentru Wiberg (numărul de grant M17-0089 ); Fundația Magnus Bergvall (numărul de grant 2017-02054 ); acordul regional ALF dintre Consiliul Județean Stockholm și Institutul Karolinska (numărul de grant 20160329 ); Consiliul Județean Stockholm (Numărul grantului 20170686 ); și o donație de la Domnul Fredrik Lundberg către Dr.franco-Cereceda. Sponsorii nu au avut niciun rol în proiectarea sau desfășurarea acestui studiu. Dr. Holzmann a primit consultanță honoraria de la Actelion, Idorsia și Pfizer. Toți ceilalți autori au raportat că nu au relații relevante pentru conținutul acestei lucrări de dezvăluit.

ascultați rezumatul audio al acestui manuscris al redactorului-șef Dr. Valentin Fusteron JACC.org.