introduktion

lændesmerter (Lbp) er den femte mest almindelige årsag til lægebesøg,

• påvirker næsten 60-80% af mennesker i hele deres levetid.
• nogle undersøgelser har vist, at op til 23% af verdens voksne lider af kroniske lændesmerter. Denne befolkning har også vist en etårig tilbagefaldsrate på 24% til 80%.
• nogle estimater af levetidsprævalens er så høje som 84% i den voksne befolkning.
• en systematisk gennemgang viste en årlig andel af unge, der lider af rygsmerter, på 11,8% til 33%
• 11-12% af befolkningen er deaktiveret af lændesmerter.

Der er forskellige definitioner af lændesmerter afhængigt af kilden. I henhold til de europæiske retningslinjer for forebyggelse af lændesmerter defineres lændesmerter som “smerter og ubehag, lokaliseret under kystmargenen og over de underordnede glutealfoldninger, med eller uden bensmerter” en anden definition ifølge S. Kinkade, der ligner de europæiske retningslinjer, er, at lændesmerter er “smerter, der opstår bagud i regionen mellem den nedre ribbenmargen og de proksimale lår”. Den mest almindelige form for lændesmerter er den, der kaldes “ikke-specifik lændesmerter” og defineres som “lændesmerter, der ikke tilskrives genkendelig, kendt specifik patologi”.

lændesmerter er normalt kategoriseret i 3 undertyper: akut, subakut og kronisk lændesmerter. Denne underafdeling er baseret på varigheden af rygsmerter. Akut lændesmerter er en episode af lændesmerter i mindre end 6 uger, subakutte lændesmerter mellem 6 og 12 uger og kroniske lændesmerter i 12 uger eller mere.

lændesmerter, der har været til stede i mere end tre måneder, betragtes som kroniske. Mere end 80% af alle sundhedsudgifter kan tilskrives kronisk LBP. Næsten en tredjedel af mennesker, der søger behandling for lændesmerter, vil have vedvarende moderat smerte i et år efter en akut episode. Det anslås, at syv millioner voksne i USA har aktivitetsbegrænsninger som følge af kroniske lændesmerter.

en ret nylig undersøgelse så på lændesmerter og behandlingen med et langt kursus af antibiotika i en bestemt population. Inklusionskriterierne var en tidligere disk herniation, >6 måneder rygsmerter og type 1 modiske ændringer ved siden af den tidligere herniation på MR-scanning. Modiske ændringer er, hvor ødem er til stede i rygsøjlen. Disse patienter blev behandlet med 100 dages antibiotika, og ved revurdering og 1 års opfølgning var der en statistisk signifikant forbedring i deres smerteniveauer. Derfor er dette potentielt noget at overveje i denne befolkning. Nylige kliniske retningslinjer udstedt af NICE i Storbritannien, Sundhedsstyrelsen og American College of Physicians nævner dog ikke brugen af antibiotika til behandling af lændesmerter. En anden retningslinje udstedt af KCE i Belgien i 2017 siger, at den ikke på noget tidspunkt anbefaler brug af antibiotika til behandling af lændesmerter eller radikulær smerte.

undersøgelse af lændesmerter

det første mål med fysioterapiundersøgelsen for en patient, der præsenterer rygsmerter, er at klassificere patienten i henhold til den diagnostiske triage, der anbefales i internationale retningslinjer for rygsmerter. Alvorlig (såsom brud, kræft, infektion og ankyloserende spondylitis) og specifikke årsager til rygsmerter med neurologiske underskud (såsom radiculopati, kaudalt hestesyndrom)er sjældne, men det er vigtigt at screene for disse tilstande. Alvorlige tilstande tegner sig for 1-2% af mennesker, der præsenterer med lændesmerter, og 5-10%, der er til stede med specifikationer, forårsager LBP med neurologiske underskud. Når alvorlige og specifikke årsager til lændesmerter er udelukket, siges det, at personer har ikke-specifikke (eller enkle eller mekaniske) rygsmerter.

ikke-specifikke lændesmerter tegner sig for over 90% af patienterne, der præsenterer for primærpleje, og disse er størstedelen af de personer med lændesmerter, der præsenterer for fysioterapi. Fysioterapi vurdering sigter mod at identificere svækkelser, der kan have bidraget til smertens begyndelse eller øge sandsynligheden for at udvikle vedvarende smerte. Disse omfatter biologiske faktorer (f.eks. svaghed, stivhed), psykologiske faktorer (f.eks. depression, frygt for bevægelse og katastrofisering) og sociale faktorer (f.eks. arbejdsmiljø). Vurderingen fokuserer ikke på at identificere anatomiske strukturer (f.eks. den intervertebrale skive) som kilde til smerte, som det kan være tilfældet i perifere led, såsom knæet. Tidligere forskning og internationale retningslinjer antyder, at det ikke er muligt eller nødvendigt at identificere den specifikke vævskilde til smerte til effektiv håndtering af mekaniske rygsmerter. Derfor anbefales det ikke at anvende diagnostisk billeddannelse, især i den første måned. Diagnostisk styring bør kun bruges, hvis lændesmerter ikke reagerer på anbefalede protokoller, og håndteringen af tilstanden skal ændres, eller der er mistanke om mere alvorlig patologi.

bensmerter er en hyppig akkompagnement til lændesmerter, der skyldes forstyrrelser i neurale eller muskuloskeletale strukturer i lændehvirvelsøjlen. At skelne mellem forskellige kilder til udstrålende bensmerter er vigtigt for at stille en passende diagnose og identificere den underliggende patologi. Sch krisfer et al foreslog, at lænderelaterede bensmerter opdeles i fire undergrupper i henhold til de dominerende patomekanismer, der er involveret. Hver gruppe præsenterer et tydeligt mønster af symptomer og tegn, selvom der kan være betydelig overlapning mellem klassifikationerne. Vigtigheden af at skelne mellem lænderelaterede bensmerter i disse fire grupper er at lette diagnosen og give en mere effektiv, passende behandling:

1. Central sensibilisering med hovedsageligt positive symptomer såsom hyperalgesi
2. denervering med signifikant aksonal skade, der overvejende viser negative sensoriske symptomer og muligvis motorisk tab
3. perifer nervesensibilisering med forbedret nervestammemekanosensibilisering
4. somatisk henvist smerte fra muskuloskeletale strukturer, såsom den intervertebrale skive eller facetled.

ledelsesstrategier

der har været en nylig bevægelse væk fra en patoanatomisk tilgang til styring af personer med rygsmerter. Vi har ikke længere til formål at diagnosticere en fejlstruktur og sigte vores behandling mod den pågældende struktur. Forskning og internationale retningslinjer antyder, at det ikke er muligt eller nødvendigt at identificere den specifikke vævskilde til smerte til effektiv håndtering af mekaniske rygsmerter. I stedet er en stratificeret tilgang til håndtering af lændesmerter blevet populær.

seneste vejledningeranbefaler rådgivning og ikke-farmakologisk styring såsom fysioterapiinterventioner, der inkluderer motion og manuel terapi. Akupunktur er nu kun anbefalet af ACP til behandling af personer med rygsmerter. En nylig undersøgelse udført af Ford Et Al antyder, at individualiseret fysioterapi til mennesker med LBP, ved hjælp af en specifik behandling af problemer med rygsøjlen (Stop) tilgang, kan være mere effektiv til styring af LBP. For at styre disse behandlingsplaner er stratificeret pleje blevet foreslået som en passende tilgang. Stratificeret pleje er målretning af behandling til undergrupper af patienter baseret på Egenskaber. Foster et al antyder, at der er 3 forskellige tilgange til stratificering, der har gode beviser:

i en klinisk forsøgsundersøgelse udført af Finta Et Al med titlen “effekten af membrantræning på lændestabilisatormuskler: et nyt koncept til forbedring af segmentstabilitet i tilfælde af lændesmerter” nylige beviser antydede, at membrantræning har en effekt på forbedring af andre aktive stabilisatorer i lændehvirvelsøjlen, såsom transversus abdominis og lumbal multifidus muskler i tilfælde af lændesmerter

1. patientprognose – matchende behandling til patienter prognose såsom sandsynligheden for vedvarende smerte og handicap (f.eks. STarT tilbage screeningsværktøj.
2. reaktion på behandlingstilpasning af behandlinger til personer, der ville have gavn af denne behandling (f. eks. Behandling baseret klassifikation tilgang til lændesmerter, stopper forsøg). underliggende mekanismer-matchende behandling til mekanismer, der driver smerte og handicap såsom patologi, smertemekanismer, negative tanker og adfærd (f.eks. kognitiv funktionel tilgang).

for nylig Almeida et al foreslå to tilgange, baseret på nylige kliniske retningslinjer, når man overvejer behandling af patienter med ikke-specifikke lændesmerter.

1. den traditionelle tilgang-stratificering af patienter efter symptomvarighed-akut (mindre end 6 uger), subakut (6-12 uger) og kronisk (mere end 12 uger) og derefter ved hjælp af en trinvis tilgang til behandling, der begynder med enkle terapier og kun udvikler sig til mere komplekse behandlinger, hvis der ikke er nogen signifikant forbedring. Denne tilgang anbefales af de amerikanske og danske retningslinjer.
2. brug af risikoforudsigelsesværktøjer, såsom STarT tilbage, spørgeskema til Screening af muskuloskeletale smerter og afhentning, som foreslået af de britiske og belgiske retningslinjer, for at bestemme den bedste behandlingsprotokol baseret på deres risiko for dårligt klinisk resultat.

brugen af disse forskellige stratificeringsmetoder varierer rundt om i verden, og der er overlapninger mellem disse tre forskellige tilgange. En perfekt undergruppering tilgang ville omfatte alle tre af disse tilgange. Disse modeller erstatter ikke klinisk ræsonnement eller erfaring, men de berettiger fornuftig udforskning i klinisk praksis i passende indstillinger.

kontraindikationer

der er få kontraindikationer til fysioterapiinterventioner for mekaniske rygsmerter, så længe den diagnostiske triage er blevet anvendt til at identificere mennesker med alvorlige årsager til rygsmerter. Osteoporose er en kontraindikation for de fleste manuelle terapi. Det er vigtigt, at fysioterapeuter arbejder i en model, hvor virkningerne af behandlinger nøje revurderes for at minimere sandsynligheden for stigende symptomer eller bivirkninger.

forebyggelse af lændesmerter

forebyggelse er også kategoriseret efter tre typer:

1. primær forebyggelse er defineret som “specifik praksis til forebyggelse af sygdom eller psykiske lidelser hos modtagelige individer eller populationer. Disse omfatter sundhedsfremme, herunder mental sundhed; beskyttelsesprocedurer, såsom overførbar sygdomsbekæmpelse; overvågning og regulering af miljøforurenende stoffer. Primær forebyggelse skal skelnes fra sekundær forebyggelse og tertiær forebyggelse.”
2. sekundær forebyggelse er defineret som ” forebyggelse af tilbagefald eller forværringer af en sygdom, der allerede er diagnosticeret. Dette inkluderer også forebyggelse af komplikationer eller eftervirkninger af et lægemiddel eller en kirurgisk procedure”
3. tertiær forebyggelse som “foranstaltninger, der sigter mod at yde passende støttende og rehabiliterende tjenester for at minimere sygelighed og maksimere livskvaliteten efter en langvarig sygdom eller skade er til stede”.

retningslinjerne diskuterer forskellige muligheder for at forhindre lændesmerter. Fysisk træning anbefales for at forhindre konsekvenser af lændesmerter, såsom fravær af arbejde og forekomsten af yderligere episoder. Fysisk træning er især nyttig til træning af rygforlængere og bagagerumsbøjere i forbindelse med regelmæssig aerob træning. Der er ingen specifik anbefaling af træningsfrekvens eller intensitet. Med hensyn til back school-programmerne anbefales et højintensitetsprogram til patienter med tilbagevendende og varige lændesmerter, men ikke til forebyggelse af lændesmerter. Programmet består af øvelser og et uddannelsesprogram. Uddannelse og information alene eller baseret på den biomekaniske model har kun en lille effekt. Uddannelse og information i kombination med andre interventioner i en behandlingsindstilling baseret på den biopsykosociale model har en bedre effekt. Oplysninger baseret på den biopsykosociale model er fokuseret på tro på lændesmerter og reduktion af arbejdstab forårsaget af lændesmerter. Denne holdning til at give information har en positiv effekt på rygsmerter. Det er vigtigt at vide, at individuelt skræddersyede programmer og intervention kan have flere resultater i forhold til gruppeinterventioner. Lændestøtter, rygbælter og skoindlægssåler anbefales ikke til forebyggelse af lændesmerter. Lændestøtter og rygbælter har også vist sig at have en negativ effekt på rygsmerter og anbefales derfor ikke til forebyggelse af lændesmerter. Specifikke madrasser og stole til forebyggelse har ingen beviser for eller imod. Medium støtte madrasser kan mindske eksisterende vedvarende symptomer på lændesmerter. Ergonomiske justeringer med hensyn til arbejdsmiljøet kan være nødvendige og nyttige for at opnå tidligere tilbagevenden til arbejde.

øvelser til lav ryg

træningsprogrammet inkluderer en opvarmningssession med fem øvelser (bevidsthed om ryggen, bækkenhældning, lænderotation, armbevægelser, helkropsbevægelse i stående), velkendte øvelser rettet mod musklerne i rygforlængere, mave, laterale bagdel, bagagerumsrotatorer, bageste bagdel, benmuskler, skrå mave (f.eks. planken, diagonal arm og benløft) samt øvelser til fleksibilitet for hver af de otte typer træning. Efter hver type træning skal patienten registrere niveauet for hver øvelse for hver træning i løbet af otte ugers periode.

retningslinjer

se retningslinjer for lændesmerter

se Mckencies metode

præsentationer