introduktion

Lågryggsmärta (LBP) är den femte vanligaste orsaken till läkarbesök,

• drabbar nästan 60-80% av människor under hela sin livstid.
• vissa studier har visat att upp till 23% av världens vuxna lider av kronisk ryggsmärta. Denna population har också visat en återkommande frekvens på ett år på 24% till 80%.
• vissa uppskattningar av livstidsprevalensen är så höga som 84% i den vuxna befolkningen.
• en systematisk granskning visade en årlig frekvens av ungdomar som lider av ryggsmärta på 11, 8% till 33%
• 11-12% av befolkningen inaktiveras av ryggsmärta.

det finns olika definitioner av ryggsmärta beroende på källan. Enligt de europeiska riktlinjerna för förebyggande av smärta i ryggen definieras smärta i ryggen som ”smärta och obehag, lokaliserat under kostmarginalen och över de underlägsna glutealvecken, med eller utan benvärk” en annan definition, enligt S. Kinkade, som liknar de europeiska riktlinjerna är att smärta i ryggen är ”smärta som uppstår bakom regionen mellan den nedre revbenmarginalen och de proximala låren”. Den vanligaste formen av ryggsmärta är den som kallas ”icke-specifik ryggsmärta” och definieras som ”ryggsmärta som inte tillskrivs igenkännlig, känd specifik patologi”.

Lågryggsmärta kategoriseras vanligtvis i 3 subtyper: akut, subakut och kronisk ryggsmärta. Denna underavdelning är baserad på varaktigheten av ryggsmärta. Akut ryggsmärta är en episod av ryggsmärta i mindre än 6 veckor, subakut ryggsmärta mellan 6 och 12 veckor och kronisk ryggsmärta i 12 veckor eller mer.

Lågryggsmärta som har funnits längre än tre månader anses vara kronisk. Mer än 80% av alla sjukvårdskostnader kan hänföras till kronisk LBP. Nästan en tredjedel av personer som söker behandling för låg ryggsmärta kommer att ha ihållande måttlig smärta i ett år efter en akut episod. Det uppskattas att sju miljoner vuxna i USA har aktivitetsbegränsningar till följd av kronisk ryggsmärta.

en ganska ny studie tittade på ryggsmärta och behandlingen med en lång tid av antibiotika i en viss population. Inklusionskriterierna var en tidigare skivbråck, >6 månader ryggsmärta och typ 1 modiska förändringar intill föregående herniation vid MR-skanning. Modiska förändringar är där ödem förekommer i ryggraden. Dessa patienter behandlades med 100 dagars antibiotika och vid omprövning och 1 års uppföljning var det en statistiskt signifikant förbättring av deras smärtnivåer. Därför är detta potentiellt något att tänka på i denna befolkning. Nya kliniska riktlinjer utfärdade av NICE i Storbritannien, den danska hälsovårdsmyndigheten och American College of Physicians nämner dock inte användningen av antibiotika vid behandling av ryggsmärta. En annan riktlinje utfärdad av KCE i Belgien 2017 säger att den inte rekommenderar användning av antibiotika, i något skede, för behandling av låg rygg eller radikulär smärta.

undersökning av ryggsmärta

det första syftet med fysioterapiundersökningen för en patient som har ryggsmärta är att klassificera patienten enligt den diagnostiska triage som rekommenderas i internationella riktlinjer för ryggsmärta. Allvarliga (såsom fraktur, cancer, infektion och ankyloserande spondylit) och specifika orsaker till ryggsmärta med neurologiska underskott (såsom radikulopati, caudal equina syndrom)är sällsynta men det är viktigt att screena för dessa tillstånd. Allvarliga tillstånd står för 1-2% av personer med låg ryggsmärta och 5-10% närvarande med specifika orsaker LBP med neurologiska underskott. När allvarliga och specifika orsaker till låg ryggsmärta har uteslutits sägs individer ha icke-specifika (eller enkla eller mekaniska) ryggsmärta.

icke-specifik lågryggsmärta står för över 90% av patienterna som presenterar sig för primärvården och dessa är majoriteten av individerna med lågryggsmärta som presenterar fysioterapi. Sjukgymnastik bedömning syftar till att identifiera försämringar som kan ha bidragit till uppkomsten av smärta, eller öka sannolikheten för att utveckla ihållande smärta. Dessa inkluderar biologiska faktorer (t.ex. svaghet, styvhet), psykologiska faktorer (t.ex. depression, rädsla för rörelse och katastrof) och sociala faktorer (t.ex. arbetsmiljö). Bedömningen fokuserar inte på att identifiera anatomiska strukturer (t.ex. den intervertebrala skivan) som källa till smärta, vilket kan vara fallet i perifera leder som knäet. Tidigare forskning och internationella riktlinjer tyder på att det inte är möjligt eller nödvändigt att identifiera den specifika vävnadskällan för smärta för effektiv hantering av mekanisk ryggsmärta. Därför rekommenderas inte användning av diagnostisk avbildning, särskilt under den första månaden. Diagnostisk hantering bör endast användas om ryggsmärta inte svarar på rekommenderade protokoll och hanteringen av tillståndet behöver ändras eller mer allvarlig patologi misstänks.

benvärk är ett frekvent ackompanjemang till ryggsmärta, som uppstår vid störningar i neurala eller muskuloskeletala strukturer i ländryggen. Att skilja mellan olika källor för utstrålande benvärk är viktigt för att göra en lämplig diagnos och identifiera den underliggande patologin. Sch jacobfer et al föreslog att lågryggrelaterad bensmärta skulle delas in i fyra undergrupper enligt de dominerande patomekanismerna. Varje grupp presenterar ett distinkt mönster av symtom och tecken även om det kan finnas betydande överlappning mellan klassificeringarna. Betydelsen av att skilja lågryggrelaterad bensmärta i dessa fyra grupper är att underlätta diagnos och ge en mer effektiv, lämplig behandling:

1. Central sensibilisering med huvudsakligen positiva symtom som hyperalgesi
2. denervering med signifikant axonal skada som visar övervägande negativa sensoriska symtom och eventuellt motorisk förlust
3. perifer nervsensibilisering med förbättrad nervstammekanosensibilisering
4. somatisk hänvisad smärta från muskuloskeletala strukturer, såsom intervertebral skiva eller fasettfogar.

förvaltningsstrategier

det har nyligen skett ett steg bort från ett patoanatomiskt tillvägagångssätt för att hantera individer med ryggsmärta. Vi strävar inte längre efter att diagnostisera en felstruktur och rikta vår behandling mot den specifika strukturen. Forskning och internationella riktlinjer tyder på att det inte är möjligt eller nödvändigt att identifiera den specifika vävnadskällan för smärta för effektiv hantering av mekanisk ryggsmärta. Istället har ett stratifierat tillvägagångssätt för att hantera ryggsmärta blivit populärt.

Senaste riktlinjerrekommendera råd och icke-farmakologisk hantering såsom fysioterapiinterventioner som inkluderar motion och manuell terapi. Akupunktur rekommenderas nu endast av ACP för hantering av individer med ryggsmärta. En nyligen genomförd studie utförd av Ford et al föreslår att individualiserad fysioterapi för personer med LBP, som använder en specifik behandling av problem med ryggraden (stopp), kan vara effektivare vid hantering av LBP. För att styra dessa behandlingsplaner har stratifierad vård föreslagits som ett lämpligt tillvägagångssätt. Stratifierad vård är inriktning på behandling till undergrupper av patienter baserat på Egenskaper. Foster et al föreslår att det finns 3 olika tillvägagångssätt för stratifiering som har goda bevis:

i en klinisk prövningsstudie utförd av Finta et al med titeln ” effekten av membranträning på ländstabilisatormuskler: ett nytt koncept för att förbättra segmentell stabilitet vid låg ryggsmärta ” nya bevis tyder på att membranträning har en effekt på att förbättra andra aktiva stabilisatorer i ländryggen, såsom transversus abdominis och lumbar multifidus muskler vid låg ryggsmärta

1. Patientprognos – matchande behandling till patienter prognos som sannolikheten för ihållande smärta och funktionshinder (t.ex. STarT Back Screening Tool.
2. Responsiveness to treatment-matchande behandlingar till individer som skulle dra nytta av den behandlingen (t. ex. Behandlingsbaserad klassificeringsmetod för ryggsmärta, stoppar försök).
3. underliggande mekanismer-matchande behandling till mekanismer som driver smärta och funktionshinder som patologi, smärtmekanismer, negativa tankar och beteenden (t.ex. kognitiv funktionell strategi).

nyligen föreslår Almeida et al två tillvägagångssätt, baserat på de senaste kliniska riktlinjerna när man överväger hanteringen av patienter med icke-specifik ryggsmärta.

1. det traditionella tillvägagångssättet-stratifierande patienter efter symtomvaraktighet-akut (mindre än 6 veckor), subakut (6-12 veckor) och kronisk (mer än 12 veckor) och sedan använda ett stegat tillvägagångssätt för behandling som börjar med enkla terapier och bara utvecklas till mer komplexa behandlingar om det inte finns någon signifikant förbättring. Detta tillvägagångssätt rekommenderas av de amerikanska och danska riktlinjerna.
2. användningen av riskprediktionsverktyg, såsom STarT Back, frågeformulär för undersökning av muskuloskeletal smärta och hämtning, som föreslagits av de brittiska och belgiska riktlinjerna, för att bestämma det bästa behandlingsprotokollet baserat på deras risk för dåligt kliniskt resultat.

användningen av dessa olika stratifieringsmetoder varierar runt om i världen och det finns överlappningar mellan dessa tre olika tillvägagångssätt. En perfekt subgruppering tillvägagångssätt skulle omfatta alla tre av dessa metoder. Dessa modeller ersätter inte klinisk resonemang eller erfarenhet, men de motiverar förnuftig utforskning i klinisk praxis i lämpliga inställningar.

kontraindikationer

det finns få kontraindikationer för fysioterapiinterventioner för mekanisk ryggsmärta så länge den diagnostiska triagen har tillämpats för att identifiera personer med allvarliga orsaker till ryggsmärta. Osteoporos är en kontraindikation för de flesta manuell terapi. Det är viktigt att sjukgymnaster arbetar i en modell där effekterna av behandlingar utvärderas noggrant för att minimera sannolikheten för ökande symtom eller biverkningar.

förebyggande av ryggsmärta

förebyggande kategoriseras också enligt tre typer:

1. primärprevention definieras som ”specifika metoder för förebyggande av sjukdom eller psykiska störningar hos mottagliga individer eller populationer. Dessa inkluderar hälsofrämjande, inklusive mental hälsa; skyddsförfaranden, såsom smittsam sjukdomskontroll; och övervakning och reglering av miljöföroreningar. Primärprevention ska särskiljas från sekundär prevention och tertiär prevention.”
2. sekundär prevention definieras som ” förebyggande av återfall eller förvärringar av en sjukdom som redan har diagnostiserats. Detta inkluderar också förebyggande av komplikationer eller efterverkningar av ett läkemedel eller kirurgiskt ingrepp”
3. tertiär förebyggande som ”åtgärder som syftar till att tillhandahålla lämpliga stödjande och rehabiliterande tjänster för att minimera sjuklighet och maximera livskvaliteten efter en långvarig sjukdom eller skada är närvarande”.

riktlinjerna diskuterar olika möjligheter att förhindra smärta i ryggen. Fysisk träning rekommenderas för att förhindra konsekvenser av ryggsmärta, såsom frånvaro av arbete och förekomsten av ytterligare episoder. Fysisk träning är särskilt användbar vid träning av ryggförlängare och stamböjare i samband med regelbunden aerob träning. Det finns ingen specifik rekommendation om träningsfrekvens eller intensitet. När det gäller back school-programmen rekommenderas ett högintensitetsprogram hos patienter med återkommande och varaktig ryggsmärta men inte för att förhindra ryggsmärta. Programmet består av övningar och ett pedagogiskt kompetensprogram. Utbildning och information ensam eller baserad på den biomekaniska modellen har bara en liten effekt. Utbildning och information i kombination med andra insatser, i en behandlingsmiljö, baserad på den biopsykosociala modellen har en bättre effekt. Information baserad på den biopsykosociala modellen är inriktad på tro på ryggsmärta och minskad arbetsförlust orsakad av ryggsmärta. Denna inställning att ge information har en positiv effekt på ryggsmärtor. Det är viktigt att veta att individuellt anpassade program och intervention kan ha fler resultat jämfört med gruppinterventioner. Lumbar stöd, ryggbälten och skosulor rekommenderas inte för att förebygga smärta i ryggen. Ländryggstöd och ryggbälten har också visat sig ha en negativ effekt på ryggsmärtor och rekommenderas därför inte för att förhindra ryggsmärta. Specifika madrasser och stolar för förebyggande har inga bevis för eller emot. Medium stödmadrasser kan minska befintliga ihållande symtom på smärta i ryggen. Ergonomiska justeringar av arbetsmiljön kan vara nödvändiga och användbara för att uppnå tidigare återgång till arbetet.

övningar för låg rygg

träningsprogrammet innehåller en uppvärmningssession med fem övningar (medvetenhet om ryggen, bäckenlutningen, ländryggen, armrörelser, helkroppsrörelse i stående), välkända övningar som riktar sig mot musklerna i ryggförlängarna, buken, laterala skinkor, stamrotatorer, bakre skinkor, benmuskler, sneda bukhinnor (t.ex. plankan, diagonal arm och benlyft), samt övningar för flexibilitet för var och en av de åtta typerna av träning. Efter varje typ av träning ska patienten registrera nivån på varje övning för varje träningspass under åtta veckors period.

riktlinjer

se Riktlinjer för låg ryggsmärta

se McKenzie-metoden

presentationer

bevis för specificiteten av dragkraft och icke-dragkraft tekniker för hantering av låg ryggsmärta denna presentation, skapad av Ernest Gamble, PT, DPT, OCS, bevis i rörelse OMPT Fellowship 2013 visa presentationen