Gastrointestinale Tuberkulose

Die häufigste Stelle der gastrointestinalen TB ist die ileozökale Lokalisation (ileozökale TB), gefolgt von Jejunum und Dickdarm. Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm sind selten betroffen.Ösophagus-TB: Die Beteiligung der Speiseröhre ist bei immunkompetenten Patienten äußerst selten und macht nur 0,2% bis 1% der gastrointestinalen TB aus, wird jedoch häufiger bei AIDS-Patienten beobachtet. Die Symptome sind in der Regel retrosternale Schmerzen, Dysphagie und Odynophagie. In der Speiseröhre tritt TB normalerweise im mittleren Drittel auf und manifestiert sich als ulzerative Läsion oder tumorartige Läsion. Die Ösophagusbeteiligung ist in der Regel sekundär zu einer zusammenhängenden tuberkulösen mediastinalen Knotenbeteiligung (extrinsische TB). Hämatogene Ausbreitung von einer kleinen endobronchialen Läsion kann ebenfalls auftreten. Die primäre Beteiligung der Speiseröhre (intrinsische TB) ist äußerst selten und kann auf die Einnahme des infizierten Auswurfs zurückgeführt werden.

In Bariumstudien wird extrinsische TB als Verengung oder Verschiebung der Speiseröhre angesehen, insbesondere auf der Ebene von Carina. In den späten Stadien können sich bei den Patienten Geschwüre, Strikturen und Fisteln bilden. Bei fibrotischen Mediastinalerkrankungen können Traktionsdivertikel im angrenzenden Ösophagus auftreten (Abbildung (Figure77). Die Diagnose einer primären Ösophagus-TB wird normalerweise bei einer histopathologischen Untersuchung gestellt, da die radiologischen Merkmale unspezifisch sind (Abbildung (Abbildung 8)8) und von einem hohen Verdacht getrieben werden. Da sich die tuberkulösen Granulome tief in der submukösen Schicht der Speiseröhre befinden, sollten für eine optimale Diagnose multiple und tiefe endoskopische Biopsien der Speiseröhre durchgeführt werden.

Magen-TB: Die Magenbeteiligung ist normalerweise mit Lungentuberkulose oder Immunschwäche verbunden. Primäre Beteiligung des Magens ist selten (0.4% -2%) wegen der bakteriziden Eigenschaft der Magensäure, der Knappheit des lymphatischen Gewebes in der Magenwand und der dicken intakten Magenschleimhaut. Die anderen Ausbreitungswege können entweder hämatogen oder von benachbarten Lymphknoten sein. Die Patienten können unspezifische Symptome von vagen epigastrischen Beschwerden, Gewichtsverlust und Fieber aufweisen oder Merkmale einer Magenauslassobstruktion aufweisen. Morphologisch können viele Arten von Magenbeteiligung gesehen werden. Der häufigste Typ ist eine ulzerative Läsion entlang der kleineren Krümmung und des Pylorus. Die anderen Arten sind hypertrophe Varietät, Vorhandensein multipler Miliartuberkel und tuberkulöse Pylorusstenose im Spätstadium. Assoziierte tuberkulöse Lymphadenitis ist in der Regel vorhanden.

Bei der Bildgebung können diese Läsionen als gutartige Geschwüre oder Erosionen auftreten. In späten Stadien können Merkmale der Pylorusstenose mit verzerrter Antropylorusregion vorliegen (Abbildung (Abbildung 9).9). Die Differentialdiagnose von Magen-TB kann Karzinom, Lymphom und andere Infektionen wie Syphilis sein.

Duodenale TB: Duodenale Beteiligung wird in 2% -2,5% aller gastrointestinalen TB-Fälle gesehen. Wie im Magen ist eine primäre Beteiligung selten. Die häufigste Stelle der primären Beteiligung ist der dritte Teil des Zwölffingerdarms. Es kann intrinsisch, extrinsisch oder beides sein. Extrinsische Form, die häufiger ist, ist in der Regel sekundär zur Lymphadenopathie in der C-Schleife des Zwölffingerdarms. Die intrinsische Form kann ulzerativ, hypertroph oder ulzero-hypertroph sein. Es wird normalerweise durch die Bildung von Strikturen oder Fisteln kompliziert. Diese Patienten weisen in der Regel spät Obstruktionsmerkmale auf, bei denen bildgebend Strikturen festgestellt werden oder ein extrinsischer Eindruck durch Lymphadenopathie festgestellt wird. Bariumstudien zeigen das Vorhandensein einer Verengung entweder extrinsisch oder intrinsisch (Abbildung (Figure1010). Bandartige Verengung des dritten Teils des Zwölffingerdarms kann das Syndrom der oberen Mesenterialarterie nachahmen. Ein anhaltender schmaler Strom von Barium im Darm, der auf das „String-Zeichen“ hindeutet, kann gesehen werden. Die Bildung von Fistelkommunikation wird durch Echtzeit-Bariumstudien leicht identifiziert. Querschnittsbildgebung wie CT zeigt Lumenverengung, Wandverdickung des Zwölffingerdarms (Abbildung (Figure11)11) und auch benachbarte Lymphnodalmassen, die eine Kompression verursachen. Die Differentialdiagnose der duodenalen TB kann Lymphom, Malignität, atypische Ulkuskrankheit oder Karzinom des Pankreaskopfes sein. Da die Merkmale der duodenalen TB unspezifisch sein können, ist ein hoher Verdachtsindex für die Diagnose notwendig.

Jejunale und ileozökale TB: Die häufigste Stelle der GI-Beteiligung ist die ileozökale Region, die an 64% der Fälle von gastrointestinaler TB beteiligt ist. Das terminale Ileum ist häufiger beteiligt, da verschiedene Faktoren wie Stase, Vorhandensein von reichlich lymphatischem Gewebe, erhöhte Absorptionsrate an dieser Stelle und engerer Kontakt der Bazillen mit der Schleimhaut dazu beitragen. Eine gleichzeitige jejunale Beteiligung kann in Form von einzelnen oder mehreren Kurz- oder Langsegmentstrikturen auftreten. Eine isolierte jejunale Beteiligung ist selten und kann, falls vorhanden, Morbus Crohn (CD) nachahmen. Die klinischen Merkmale der Dünndarm-TB sind protean, und die Patienten in der Regel mit kolikartigen Bauchschmerzen, Borborygmi und Erbrechen. Die häufigste Komplikation ist eine Darmobstruktion infolge einer hyperplastischen Wandverdickung, einer Strikturbildung oder aufgrund von Adhäsionen. Tuberkulose macht 5% -9% aller Dünndarmperforationen in Indien aus und ist nach Typhus die zweithäufigste Ursache.

Morphologisch werden die Läsionen bei der intestinalen Tuberkulose in ulzerative und ulzero-hypertrophe Varietäten eingeteilt. Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Läsionen ist nicht scharf und die beiden Typen können nebeneinander existieren (Abbildung 12A und B). Die makroskopischen Merkmale weisen ein sehr breites Spektrum auf, und manchmal kann die Unterscheidung von CD schwierig sein. Konfluente Granulome, Vorhandensein von Caseationsnekrose, Vorhandensein von Granulomen in Lymphknoten in Abwesenheit von granulomatösen Läsionen im Darm, Fehlen von transmuralen Rissen und Fissuren (in CD vorhanden) dienen zur Unterscheidung von Darmtuberkulose von CD. Caseation Nekrose bleibt ein sehr wichtiges Kriterium für die histologische Diagnose von Darm-TB. Das terminale Ileum, der ileozökale (IC) Übergang und der Blinddarm sind in den meisten Fällen gleichzeitig beteiligt (Abbildung 12C-F).

Plain X-ray Bauch kann Enterolithen zeigen, Merkmale der Obstruktion wie erweiterte Darmschlingen mit mehreren Luftflüssigkeitsspiegel (Abbildung (Figure2A2A und B), oder das Vorhandensein von Luft unter Membran im Falle einer Perforation. Darüber hinaus können verkalkte Lymphknoten, verkalkte Granulome und Hepatosplenomegalie auftreten. Die Merkmale, die in Bariumstudien beobachtet werden können, sind beschleunigter Darmtransit; Hypersegmentierung der Bariumsäule („Hühnerdarm“), Ausfällung, Flockung und Verdünnung des Bariums; versteifte und verdickte Falten; Luminalstenose mit glatten, aber steifen Konturen („Sanduhrstenose“), multiple Strikturen mit segmentaler Dilatation der Darmschlingen; und Fixität und Mattierung von Darmschlingen (Abbildung 13A). Verschiedene Zeichen wurden in der Ileozökalklappe beschrieben sind das „Fleischner“ oder „invertierter Regenschirm“ Zeichen, in dem es Verdickung der Lippen der Ileozökalklappe und / oder breite klaffende der Klappe mit Verengung des terminalen Ileums gibt. Die „Schwanenhalsdeformität“ bedeutet den Verlust des normalen Ileocaecal Winkels und des erweiterten terminalen Ileums, das von einem zurückgezogenen, fibrosierten Blinddarm suspendiert erscheint. Die „Purse-String-Stenose“ bedeutet eine lokalisierte Stenose gegenüber der Ileozökalklappe mit einem abgerundeten glatten Blinddarm und einem erweiterten terminalen Ileum. Die beiden anderen Zeichen sind „Stierlin sign“ und „string sign“.“ Das „Stierlin-Zeichen“ ist eine Manifestation einer akuten Entzündung, die einem chronisch betroffenen Segment überlagert ist und durch einen Mangel an Bariumretention in den entzündeten Segmenten des Ileums, des Blinddarms und der variablen Länge des Colon ascendens mit einer normal konfigurierten Bariumsäule auf beiden Seiten gekennzeichnet ist. Es erscheint als eine Verengung des terminalen Ileums mit schneller Entleerung in einen verkürzten, starren oder ausgelöschten Blinddarm. Das „String-Zeichen“ zeigt einen schmalen Bariumstrom, der auf eine Stenose hinweist (Abbildung 13B). Sowohl Stierlin- als auch String-Zeichen können auch in CD gesehen werden und sind daher nicht spezifisch für TB. Die Computertomographie kann eine Umfangswandverdickung von bis zu 3 cm im Blinddarm und im terminalen Ileum mit assoziierter mesenterialer Lymphadenopathie zeigen (Abbildung 14A und B). Typischerweise ist eine asymmetrische Verdickung der IC-Klappe und der medialen Wand des Blinddarms zu sehen, die exophytisch ist und das terminale Ileum verschlingt. Die assoziierte Lymphadenopathie ist in der Regel massiv und zentrale Bereiche mit geringer Dämpfung weisen auf eine käsige Nekrose hin. Es sind auch mehrere konzentrische Strikturen mit kleinen Segmenten zu sehen, an denen Jejunum und Ileum beteiligt sind (Abbildung (Abbildung 15).15). Enteroklyse gefolgt von einem Bariumeinlauf kann immer noch das beste Protokoll für die Bewertung von Darm-TB sein.

Kolorektale TB: Isolierte Beteiligung des Dickdarms beträgt 10,8%. Die Inzidenz ist bei immungeschwächten Patienten und Patienten mit AIDS erhöht. Der Blinddarm ist die häufigste Stelle der Beteiligung des Dickdarms, aber es ist in der Regel in zusammenhängende Beteiligung mit dem terminalen Ileum und IC-Kreuzung beteiligt. Abgesehen vom Blinddarm variiert die häufigste Stelle der isolierten oder segmentalen Kolonbeteiligung zwischen verschiedenen Studien. In einer Studie war die häufigste Beteiligungsstelle der Colon transversum, dicht gefolgt von Rektum und Colon ascendens. In einer anderen Studie war die häufigste Stelle der kolorektalen TB Colon ascendens, gefolgt von Colon transversum und Colon descendens. Multifokale Beteiligung wird in 28% -44% der Fälle mit kolorektaler TB gesehen.

Die häufigsten klinischen Merkmale sind Bauchschmerzen, gefolgt von Gewichts- und Appetitverlust und veränderten Stuhlgewohnheiten. Während der Koloskopie ist der häufigste Befund einer kolorektalen TB das Vorhandensein von Geschwüren, die linear / zerklüftet, transversal oder umlaufend sind und mit stumpfen weißen oder gelben Exsudaten bedeckt sind. Diese Geschwüre können von denen der CD durch das Vorhandensein einer abnormalen Schleimhaut unterschieden werden, die diese Geschwüre umgibt und Merkmale wie Erythem, Ödem, Schleimhautunregelmäßigkeit und Knötchen aufweist. Im Gegensatz dazu sind die Geschwüre in der CD in der Regel von normal erscheinender Schleimhaut umgeben. Darüber hinaus werden aphthöse Geschwüre bei CD gesehen, sind in der Regel nicht in TB gesehen. Die Parameter wie anorektale Läsionen, longitudinale Geschwüre, aphthöse Geschwüre und Kopfsteinpflaster sind bei Patienten mit CD signifikant häufiger als bei Patienten mit TB.

Die Symptome in diesem Stadium können unspezifisch sein und Spasmen und Hypermotilität des Darms einschließen. Da die klinischen Merkmale der kolorektalen TB unspezifisch sein können, treten die Patienten in der Regel in einem späteren Stadium auf. Die häufigsten radiologischen Merkmale sind also das Vorhandensein von Strikturen (Abbildung 16A), gefolgt von Merkmalen von Colitis und polypoidalen Läsionen. Komplikationen in Form von Perforationen und Fisteln können in bis zu 18,9% der Fälle beobachtet werden (Abbildung (Abbildung 16).16). Verschiedene Zustände wie CD, Amöbenkolitis, pseudomembranöse und ischämische Kolitis sowie Malignität bilden die Differentialdiagnose einer TB-Kolitis. Daher sollte eine Diagnose einer kolorektalen TB auf einem hohen Verdachtsindex beruhen und durch Koloskopie, Biopsie und Nachweis von Kaseingranulomen im Gewebe nachgewiesen werden. Die Mehrheit der Läsionen der kolorektalen TB zeigen Auflösung nach antituberkulärer Therapie und daher eine Wiederholung Koloskopie kann nicht erforderlich sein, wenn der Patient nach der Behandlung asymptomatisch ist.