Par Jacqueline LaPointe le 09 juin 2017

Medicare et Medicaid sont des programmes de santé gouvernementaux qui aident les individus à acquérir une couverture, mais les similitudes entre les programmes s’arrêtent plus ou moins là. Les structures de remboursement de Medicare et Medicaid varient considérablement selon le programme et l’État.

HHS décrit Medicare comme un programme d’assurance, alors que Medicaid est un programme d’assistance. Le gouvernement fédéral offre une couverture d’assurance-maladie aux personnes âgées de 65 ans ou plus, qui ont certaines incapacités et qui souffrent d’une maladie rénale terminale ou de la SLA.

Inscrivez-vous à notre newsletter! D’autre part, Medicaid est un programme fédéral et parrainé par l’État qui aide les personnes à faible revenu à payer leurs frais de santé. Chaque État définit qui est éligible à la couverture Medicaid, mais le programme couvre généralement les personnes dont le revenu est limité, notamment:

• Personnes de 65 ans ou plus
• Enfants de moins de 19 ans
• Femmes enceintes
• Personnes vivant avec un handicap
• Parents ou adultes qui s’occupent d’un enfant
• Adultes sans enfants à charge
• Immigrants éligibles

Selon l’État, les bénéficiaires de Medicaid peuvent payer des primes, des franchises, des copaiements et des coassurances pour recevoir une couverture. Le gouvernement fédéral finance également en moyenne 57% des coûts d’exploitation du programme Medicaid de chaque État en fonction des dépenses Medicaid de l’État.

Pendant ce temps, le programme Medicare est principalement financé par les charges sociales et les déductions sur le revenu de la sécurité sociale. Les bénéficiaires sont également responsables d’une partie des coûts de couverture de l’assurance-maladie par le biais de franchises pour les services hospitaliers et de primes mensuelles pour d’autres services de santé.

Les modèles de remboursement Medicare et Medicaid ont évolué au cours des 50 dernières années et continueront de le faire à mesure que les soins basés sur la valeur modifient la façon dont les prestataires reçoivent le paiement de leurs services.

Examen des différences Entre les remboursements Medicare, Medicaid

Comment Medicare, Medicaid et CHIP Guident l’industrie des payeurs de santé

Les A, B, C et Ds du remboursement Medicare

Le CMS divise la couverture Medicare en quatre parties, chacune avec ses propres structures de remboursement des réclamations. Les parties A et B de l’Assurance-maladie sont considérées comme « l’assurance-maladie traditionnelle” et couvrent les services hospitaliers et ambulatoires, tandis que la partie C comprend les plans Medicare Advantage et la Partie D couvre les médicaments sur ordonnance.

Remboursement traditionnel de l’assurance-maladie

Environ les deux tiers des dépenses en prestations de l’Assurance-maladie proviennent des services fournis par les prestataires de l’assurance-maladie traditionnelle.

Les fournisseurs qui reçoivent le remboursement traditionnel de l’assurance-maladie vont des hôpitaux, des médecins, des établissements de soins post-actifs et des agences de soins palliatifs aux fournisseurs d’équipements médicaux durables, aux fournisseurs d’ambulances et aux laboratoires. Medicare rembourse chaque type de fournisseur en utilisant des taux et des systèmes de paiement distincts.

Cependant, le remboursement traditionnel de l’assurance-maladie se divise généralement en deux catégories: Services de la partie A et services de la partie B.

Les services de la partie A de l’assurance-maladie comprennent les hôpitaux hospitaliers, les établissements de soins infirmiers qualifiés, les maisons de soins infirmiers, les hospices et les soins de santé à domicile. Les prestataires reçoivent principalement le remboursement de l’assurance-maladie pour les services hospitaliers dans le cadre du système de paiement prospectif des patients hospitalisés (IPPS).

Dans le cadre de l’IPP, les hôpitaux reçoivent un paiement éventuel par congé du bénéficiaire. CMS détermine le taux en fonction de l’un des plus de 700 groupes liés au diagnostic (DRG), qui ajustent les paiements en fonction de l’âge du patient, du sexe, du diagnostic secondaire et des services reçus.

CMS attribue à chaque DRG un poids de paiement en établissant un point de référence pour les ressources moyennes utilisées pour traiter un bénéficiaire de l’assurance-maladie avec ce diagnostic. Les DRG qui nécessitent des soins plus intenses ou des séjours plus longs bénéficient de taux de remboursement de base plus élevés.

L’agence fédérale multiplie ensuite le poids du paiement du DRG par le prix moyen par cas pour tous les cas d’assurance-maladie cette année-là. Le montant comprend une composante liée à la main-d’œuvre qui s’ajuste à l’indice des salaires de la région et une composante non liée à la main-d’œuvre qui tient compte de la situation géographique de l’hôpital dans une zone urbaine ou rurale.

Certains hôpitaux reçoivent également un remboursement complémentaire de l’assurance-maladie dans le cadre de l’IPP. Si un hôpital traite un pourcentage élevé de patients à faible revenu, l’assurance-maladie verse à l’établissement un paiement complémentaire, connu sous le nom d’ajustement hospitalier à part disproportionnée.

Medicare augmente également les taux d’IPP pour les hôpitaux d’enseignement et les cas aberrants individuels qui génèrent des coûts de santé inhabituellement élevés.

De plus, les hôpitaux peuvent être assujettis à des rajustements de remboursement fondés sur la valeur en vertu du RRI. Les hôpitaux admissibles doivent payer des pénalités ou des paiements incitatifs fondés sur la valeur par le biais des programmes de RRI suivants :

• Achats fondés sur la valeur des hôpitaux. Les pénalités ou les paiements incitatifs fondés sur la valeur sont assujettis au rendement des hôpitaux en matière de soins cliniques, à l’expérience des patients et des soignants en matière de coordination des soins, à la sécurité des patients, à l’efficacité et à la réduction des coûts.
• Programme de Réduction des Affections acquises à l’Hôpital. Ce programme pénalise les hôpitaux situés dans le quartile le moins performant en raison de leur incapacité à réduire considérablement les affections acquises à l’hôpital.
• Programme de réduction des réadmissions à l’hôpital. Les hôpitaux avec des taux de réadmission excessifs de 30 jours verront leurs paiements de RRI réduits jusqu’à 3%.

La partie B de l’assurance-maladie couvre les services ambulatoires ambulatoires et médicaux. Les prestataires fournissant les services reçoivent principalement le remboursement de l’assurance-maladie via le système de paiement prospectif des patients hospitalisés (OPPS) ou le barème des honoraires des médecins.

La CMS paie les hôpitaux où les bénéficiaires de la partie B de l’Assurance-maladie reçoivent des soins ambulatoires dans le cadre de l’OPPS. L’agence fédérale établit les taux de remboursement de l’OPPS à l’aide des Classifications des paiements ambulatoires (APC), un ensemble de services similaires basés sur des facteurs cliniques et des coûts. L’agence fédérale identifie les services à l’aide des codes du Système de codage des procédures communes des soins de santé (SCPCS).

Chaque APC reçoit un poids de paiement relatif à l’échelle qui représente les coûts moyens des soins de santé pour les services inclus dans le forfait. Ensuite, le poids est multiplié par un facteur de conversion pour créer un taux de paiement national non ajusté.

CMS ajuste également les taux de l’OPPS en fonction de l’indice des salaires hospitaliers pour compenser les variations géographiques des coûts des soins de santé.

Cependant, certains services ambulatoires hospitaliers sont payés séparément d’un APC. Certains services ambulatoires hospitaliers n’appartiennent pas à un APC, tels que les procédures thérapeutiques chirurgicales, diagnostiques et non chirurgicales, le sang et les produits sanguins, la plupart des visites à la clinique et aux urgences, certains services préventifs et certains médicaments.

CMS établit des structures de remboursement uniques pour ces services ambulatoires. Par exemple, les hôpitaux recevraient généralement le prix de vente moyen plus un pourcentage du coût des médicaments sur ordonnance.

L’agence fédérale rembourse également les hospitalisations partielles sur une base quotidienne. Les taux de remboursement de l’assurance-maladie dépendent du nombre de services individuels fournis au patient en une journée.

À l’instar de son homologue pour les patients hospitalisés, l’OPPS fournit également des paiements supplémentaires à certains hôpitaux. Le système de remboursement de l’assurance-maladie comprend des paiements de transfert pour certains médicaments, produits biologiques et appareils, ainsi que des paiements supplémentaires pour les cas aberrants, les hôpitaux cancéreux et les installations rurales.

Medicare Part B couvre également les services médicaux et rembourse les fournisseurs pour plus de 7000 articles via le barème des honoraires des médecins.

Ces services comprennent les visites au bureau, les interventions chirurgicales, les services d’anesthésie et d’autres procédures diagnostiques et thérapeutiques. Les fournisseurs peuvent également facturer l’assurance-maladie selon le barème des honoraires des médecins pour les services fournis dans une gamme de contextes, y compris les hôpitaux, les cabinets de médecins, les centres de chirurgie ambulatoire, les établissements de soins post-actifs et les foyers de patients.

Les taux du barème des honoraires des médecins de l’Assurance-maladie utilisent des unités de valeur relative (UVR) pour fixer les montants de remboursement. CMS utilise les UVR suivantes pour déterminer les taux:

• UVR de travail: temps et intensité relatifs liés à la fourniture de services aux patients de l’assurance-maladie
• Frais de pratique UVR: coûts liés à l’entretien d’un cabinet, tels que la location d’espace, l’achat de fournitures et d’équipement et la dotation en personnel
• RVU pour faute professionnelle:coût de l’assurance pour faute professionnelle

Ensuite, l’agence fédérale ajuste les trois valeurs de RVU pour les variations de coûts géographiques à l’aide d’indices de coûts de pratique géographiques. La somme des UVR ajustées est ensuite multipliée par un facteur de conversion déterminé chaque année par le Congrès.

CMS met à jour les tarifs du Barème des honoraires des médecins chaque année pour refléter les coûts de soins de santé précis par région géographique.

Remboursement des parties C et D

Medicare Part C s’éloigne de l’assurance-maladie traditionnelle parce que les entreprises privées gèrent les avantages des inscrits et le remboursement des demandes de remboursement des prestataires. La partie C est également connue sous le nom d’avantage Medicare.

Un bénéficiaire d’assurance-maladie sur trois s’est inscrit à Medicare Advantage parce que les plans offrent une couverture supplémentaire. Certains plans Medicare Advantage offrent une couverture pour les médicaments sur ordonnance, la vision et les soins dentaires qui n’est pas disponible dans les polices d’assurance-maladie de base.

Le gouvernement fédéral exige également que les régimes Medicare Advantage plafonnent les dépenses directes, contrairement à l’assurance-maladie traditionnelle. Dans le cadre de l’assurance-maladie traditionnelle, les bénéficiaires paient une partie des frais de santé pour chaque service. Mais les plans Medicare Advantage incluent un maximum de dépenses. Une fois que les bénéficiaires atteignent la limite, tous les services sont couverts.

Medicare rembourse les régimes Medicare Advantage avec un montant capitalisé par bénéficiaire pour les prestations des parties A et B. CMS détermine les montants capitalisés dans chaque domaine par le biais d’un processus d’appel d’offres. Les régimes soumettent des offres à l’agence fédérale qui reflètent les coûts de santé estimés par bénéficiaire pour les services couverts.

Les offres qui répondent aux normes CMS sont acceptées et comparées à une référence régionale. L’indice de référence représente le montant maximal que l’assurance-maladie versera à un régime dans une région. Si l’offre d’un régime est supérieure à l’indice de référence, les bénéficiaires doivent compenser la différence. Les régimes dont les soumissions sont inférieures à l’indice de référence doivent utiliser les fonds supplémentaires pour fournir des avantages supplémentaires.

D’ici 2017, CMS prévoit de modifier les valeurs de référence pour représenter 95% des coûts d’assurance-maladie traditionnels dans les régions où les coûts d’assurance-maladie par habitant sont les plus élevés. L’indice de référence représentera 115% des coûts de l’assurance-maladie traditionnelle dans les zones à faible coût.

Avec les paiements capitalisés, les plans Medicare Advantage remboursent les fournisseurs par le biais de contrats individuels. Chaque contrat contient sa propre structure de paiement, allant des modèles de paiement à l’acte ou des modèles de paiement alternatifs basés sur les risques.

La plupart des inscriptions à Medicare Advantage en 2016 (64%) relevaient d’une organisation de maintien de la santé (HMO), a rapporté la Kaiser Family Foundation.

Le deuxième plan le plus courant en termes d’inscription était une organisation de préférences de fournisseur locale (PPO) avec 23% des inscrits, suivie d’un PPO régional avec 7% des inscrits.

Les structures de rémunération à l’acte ne représentaient que 1% de l’inscription à Medicare Advantage en 2016.

De la même manière, la partie D de l’Assurance-maladie diffère de l’assurance-maladie traditionnelle car elle utilise des régimes d’assurance-médicaments privés pour gérer les prestations volontaires de médicaments sur ordonnance. Les plans de la partie D complètent la couverture Medicare traditionnelle ou Medicare Advantage.

La SMC verse également aux promoteurs de régime un paiement capitalisé par participant et par mois pour la gestion des avantages sociaux.

Cependant, les promoteurs de régime s’associent aux pharmacies pour offrir des prestations. Les fournisseurs ne soumettent généralement pas de demandes de règlement aux régimes de la partie D. La plupart des médicaments d’ordonnance exigeant qu’un fournisseur soumette une demande de règlement seraient inclus dans la partie B.

Medicaid, Remboursement Medicare 57,8 Milliards de dollars En dessous des coûts hospitaliers

Principaux moyens d’améliorer la gestion et le remboursement des réclamations dans le cycle des revenus des soins de santé

Le remboursement Medicaid varie selon les États

La plus grande différence entre les structures de remboursement Medicare et Medicaid est que chaque État contrôle son propre programme Medicaid. Par conséquent, chaque programme Medicaid diffère en fonction des réglementations de l’État.

Cependant, la plupart des modèles de remboursement de Medicaid utilisent la rémunération à l’acte, les soins gérés ou une combinaison des deux pour payer les fournisseurs.

Le paiement à l’acte domine les structures de remboursement de l’assurance-maladie dans tous les États. Plus de la moitié des dépenses de Medicaid en 2015 provenaient d’un modèle de paiement à l’acte, a rapporté la Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC).

Les modèles de remboursement Medicaid à l’acte paient les fournisseurs en fonction du volume de services qu’ils fournissent aux bénéficiaires. Les États établissent leurs taux de remboursement de Medicaid selon des modèles de rémunération à l’acte, mais les décideurs doivent baser les taux selon les méthodologies fédérales suivantes:

• Coûts des soins de santé associés à la prestation de services
• Examen des taux des payeurs commerciaux
• Pourcentage de ce que Medicare rembourse pour des services équivalents

La plupart des méthodologies de rémunération à l’acte de Medicaid fixent les taux en fonction des frais pour les services ou du prix maximum autorisé, selon le moindre des deux. Trente-huit des 51 programmes américains de Medicaid utilisant cette méthode, a récemment montré un rapport MACPAC.

Contrairement à une grille tarifaire, les États paient les prestataires en fonction d’un pourcentage du paiement de l’assurance-maladie, d’une évaluation du marché déterminée par l’État ou d’une échelle de valeur relative.

Les taux de rémunération à l’acte de Medicaid ont tendance à être nettement inférieurs au remboursement de Medicare pour des services similaires. La Kaiser Family Foundation a constaté que les taux de Medicaid en 2014 ne représentaient que les deux tiers du montant des paiements d’assurance-maladie équivalents.

La rémunération à l’acte entraîne actuellement les dépenses de Medicaid, mais la plupart des bénéficiaires sont inscrits à un plan de soins gérés. CMS a rapporté que 72% des bénéficiaires de Medicaid appartenaient à un type de plan de soins gérés en 2013.

Dans le cadre de ces plans, les États contractent des organisations de soins gérés pour gérer les avantages des inscrits et la gestion des réclamations. Les plans peuvent contenir des structures de rémunération à l’acte pour le remboursement des fournisseurs, ce qui entraîne une augmentation des dépenses de rémunération à l’acte de Medicaid.

Cependant, ils peuvent également inclure différents niveaux de risque financier ou de remboursement basé sur la valeur.

Les modèles de soins gérés par Medicaid se répartissent généralement en trois catégories. Premièrement, certains États utilisent un modèle complet de soins gérés basés sur les risques dans lequel les régimes reçoivent un taux capitalisé pour les services couverts par Medicaid.

Le montant fixe par membre, par mois vise à couvrir un ensemble spécifique de services pour le bénéficiaire. Cependant, les régimes assument le risque financier si les soins dépassent le montant capitalisé.

Les prestataires du modèle global de soins gérés fondés sur les risques peuvent être payés par l’intermédiaire de la rémunération à l’acte ou de la participation aux arrangements de risque financier du modèle.

En 2013, environ 54% des bénéficiaires de Medicaid ont reçu des soins dans le cadre d’un plan comprenant des soins gérés complets basés sur les risques, a rapporté le MACPAC.

Les régimes à prestations limitées sont également courants, couvrant 49,5 % des bénéficiaires. Les États dotés de cette option de soins gérés s’associent à des régimes d’avantages limités pour fournir des services à des populations de patients spécifiques ou pour gérer certains avantages.

Le régime à prestations limitées peut se concentrer sur des services spécifiques, tels que la santé mentale des patients hospitalisés, le transport médical non urgent, la santé bucco-dentaire ou la gestion des maladies chroniques.

Troisièmement, une petite partie – 12,7% – des bénéficiaires de Medicaid relèvent de modèles de gestion des cas de soins primaires. Les fournisseurs de soins primaires qui desservent ces bénéficiaires reçoivent des frais mensuels de gestion de cas.

Les États ont l’intention que le fournisseur de soins primaires utilise les frais de gestion des soins pour gérer et coordonner les soins médicaux de base pour chaque bénéficiaire. Les fournisseurs sont toujours remboursés par le biais de la rémunération à l’acte et le plan absorbe le risque financier.

Le Remboursement Medicaid, Les Admissions Produisent-Ils Des Bénéfices Hospitaliers?

Les programmes d’ACO Medicaid Basés sur les risques Réduisent également les coûts

L’évolution du paysage du remboursement de Medicaid et de Medicare

HHS a annoncé des objectifs explicites pour lier la plupart de ses paiements d’assurance-maladie traditionnels à des modèles de remboursement basés sur la valeur. Les dirigeants de la santé ont l’intention de lier la moitié du remboursement de l’assurance-maladie à un modèle de paiement alternatif d’ici 2018.

Ils prévoient également de transférer 90% des paiements d’assurance-maladie traditionnels vers une structure basée sur la qualité d’ici le même moment.

HHS a commencé à abandonner les paiements à l’acte par le biais de certains de ses programmes de RRI, tels que la Réduction des réadmissions dans les hôpitaux et les modèles d’achat basés sur la Valeur des hôpitaux.

Les responsables de la santé et les législateurs ont récemment fait un pas substantiel vers un remboursement basé sur la valeur avec MACRA. Le règlement, adopté en octobre 2016, a établi le Programme de paiement de qualité.

Dans le cadre du Programme de paiement de qualité, les cliniciens admissibles peuvent gagner des paiements incitatifs basés sur la valeur ou être soumis à des pénalités financières. Le programme aura une incidence sur le remboursement de l’assurance-maladie à partir de 2019 par le biais du Système de Paiement Incitatif fondé sur le Mérite (MIPS) ou du Modèle de Paiement Alternatif Avancé (APM).

HHS s’attend à ce que la plupart des cliniciens éligibles commencent à participer au Programme de paiement de qualité via MIPS. Les cliniciens recevront un score de performance composite basé sur la qualité des soins, les activités d’amélioration spécifiques, la composante technologique de l’amélioration de l’information sur les soins et le coût.

Sur la base de leurs scores composites MIPS, les cliniciens verront leur remboursement de l’assurance-maladie ajusté à la hausse ou à la baisse. L’ajustement maximum en 2019 est de 4%, mais HHS a l’intention d’augmenter l’ajustement à 9% d’ici 2022.

Les cliniciens admissibles peuvent également gagner le maximum de paiements incitatifs en participant à un MPA avancé. Les cliniciens qui participent à l’un des sept modèles de paiement alternatifs seront confrontés à un risque financier plus élevé que leurs pairs dans le MIPS.

En s’engageant suffisamment avec les modèles de paiement alternatifs basés sur le risque, les cliniciens verront un ajustement automatique du remboursement de l’assurance-maladie à la hausse de 5% en 2019.

Les responsables des soins de santé et les décideurs politiques des États se lancent également dans le remboursement basé sur la valeur des paiements de Medicaid.

Une récente enquête de la National Association of Medicaid Directors (NAMD) a révélé que la réforme du remboursement basée sur la valeur était en tête de la liste des priorités de 2017 pour les administrateurs de Medicaid. Huit États ont également identifié la réforme du système de paiement comme l’une de leurs priorités stratégiques à long terme jusqu’en 2021.

Un certain nombre d’États ont également mis en œuvre des modèles de remboursement basés sur la valeur. Par exemple, 10 États gèrent actuellement des organisations de soins responsables de Medicaid (ACO) avec quelques succès, a déclaré un récent rapport de la NAMD. Le programme Medicaid du Colorado a enregistré des économies nettes de 77 millions de dollars dans le cadre de ses programmes ACO et le programme Integrated Health Partnerships ACO du Minnesota a permis d’économiser 76,3 millions de dollars.

Les programmes Medicaid réalisent également des économies grâce à des soins de haute qualité et à une utilisation réduite des soins de santé. L’initiative Medicaid ACO de l’Oregon a diminué de 23% les visites aux services d’urgence parmi les membres.

Sur la base des résultats de l’ACO de Medicaid, 11 autres États prévoient de développer des ACO d’épargne partagée ou de budget global similaires, selon un récent rapport du NAMD.

Les programmes Medicaid et Medicare peuvent faire face à plus de changements que les modèles de remboursement des demandes commerciales en raison du contrôle du gouvernement. La récente élection présidentielle a mis en lumière de nombreuses préoccupations politiques concernant les programmes de santé.

D’une éventuelle abrogation de la Loi sur les soins abordables à un éventuel financement des subventions globales de Medicaid, les décideurs examinent les programmes fédéraux visant à améliorer la qualité des soins pour les bénéficiaires tout en réduisant les coûts des soins de santé.

Cependant, l’abandon de la rémunération à l’acte semble être là pour durer et les fournisseurs devraient anticiper que le remboursement de Medicare et de Medicaid tombera de plus en plus sous le coup de modèles de paiement alternatifs.

Qu’Est-Ce que les Soins Fondés Sur la Valeur, Qu’Est-Ce que Cela Signifie pour les Prestataires?

Préparer le Cycle des Revenus des Soins de santé pour des Soins basés sur la valeur

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