Le but de cette étude était de comparer directement deux options de traitement médical couramment prescrites pour les patients atteints de TUT / HBP dans la pratique clinique quotidienne, c’est-à-dire la tamsulosine, antagoniste de l’α1-AR, et finastéride, inhibiteur de la 5α-réductase, qui n’avait jamais été directement comparé. Des études antérieures avec d’autres antagonistes de l’α1-AR, tels que les essais sur les Anciens combattants (VA), l’ALFIN et les essais prospectifs sur la Doxazosine européenne et la thérapie combinée (PREDICT), n’ont pas démontré d’efficacité supplémentaire avec l’association de ces deux classes de médicaments.10,11,12 Par conséquent, contrairement à la conception des études mentionnées, un bras combiné n’a pas été inclus dans l’étude MICTUS. En raison de la faible acceptation par les chercheurs européens, les patients et les Comités d’éthique d’une étude à long terme avec placebo et conformément à l’étude européenne comparant l’alfuzosine et le finastéride, un groupe placebo n’a pas non plus été inclus.

Le questionnaire SPI a été choisi comme paramètre principal d’efficacité car la QV du patient et son interférence avec les activités de la vie quotidienne sont plus affectées par la mesure dans laquelle il est dérangé par ses symptômes urinaires que par la seule fréquence de ces symptômes. De plus, au moment de l’élaboration du protocole pour cette étude, il n’y avait que peu d’informations disponibles sur la gêne associée aux symptômes urinaires et sur la façon dont cela était affecté par différentes thérapies (médicales). Comme le SPI capture des informations sur la gêne associée aux sept questions incluses dans le questionnaire I-PSS, ce qui est généralement accepté pour obtenir des données sur la fréquence des symptômes urinaires, ce questionnaire a été sélectionné pour mesurer la gêne associée aux symptômes urinaires.

Le point final principal de la différence de variation moyenne de l’ISP total a été fixé dans le protocole à la semaine 26 (conformément à l’étude ALFIN). En effet, cette période est minimale pour que le finastéride atteigne sa pleine efficacité. De plus, comme il s’agissait d’une étude de phase IV et que les investigateurs étaient conscients du fait que les deux traitements impliqués auraient dû être en mesure de fournir leur réponse optimale avant 26 semaines, il était à craindre que les investigateurs ne retirent en particulier de l’étude des patients ayant une réponse insuffisante après 26 semaines, ce qui pourrait avoir un impact négatif sur l’efficacité des traitements impliqués. Par conséquent, l’analyse des données liées au critère d’efficacité primaire a été planifiée à la fin de la période minimale requise (26 semaines). Il a toutefois été estimé qu’il était également important de recueillir des données à plus long terme sur l’efficacité et, en particulier, sur l’innocuité/la tolérabilité des deux agents. Par conséquent, il a été décidé de poursuivre l’étude pendant encore 26 semaines, offrant une durée totale de traitement de 1 an. La conception en double aveugle a été poursuivie pour assurer une meilleure qualité des données à long terme collectées.

L’évaluation principale de la différence d’efficacité entre les deux composés était basée sur le changement de l’ISP total de l’inclusion à la semaine 26 dans la population ITT et PP. La réduction plus importante du SPI total avec la tamsulosine (0,4 mg une fois par jour) par rapport au finastéride (5 mg une fois par jour) a approché la signification statistique dans l’ITT (P = 0,055) et était statistiquement significative dans le PP (P = 0,032). On peut donc conclure que la tamsulosine est supérieure au finastéride à cet égard. Après la semaine 26, les deux traitements ont réduit le SPI total dans la même mesure. La principale conclusion de cette étude est que la tamsulosine améliore les symptômes urinaires, sa gêne associée et son écoulement plus rapidement que le finastéride avec des différences statistiquement significatives entre les traitements constatées jusqu’à 12 ou 18 semaines de traitement, en fonction de la variable d’efficacité. Par rapport au finastéride, la tamsulosine a, en particulier, un début d’action plus rapide en ce qui concerne les symptômes de stockage, qui sont considérés comme les plus gênants pour le patient.2 Les résultats sont particulièrement remarquables pour Qmax, car cela s’améliore presque au maximum lors de la première évaluation après seulement 1 semaine de traitement à la tamsulosine. L’amélioration plus rapide de Qmax avec la tamsulosine par rapport au finastéride semble être plus évidente chez les patients présentant une petite prostate (< 50 ml) au départ. Cela ne semble pas surprenant car le finastéride est principalement efficace chez les patients présentant une prostate de grande taille, 5, 11, tandis que les antagonistes α1-AR agissent chez les patients présentant une prostate de petite ou grande taille.11

Les résultats de la présente étude peuvent être liés au fait que le finastéride cible la prostate en réduisant la taille de la prostate, et réduit donc lentement l’obstruction et les symptômes de miction et de stockage associés. La tamsulosine, en bloquant l’A1a-ARs prostatique, en revanche, réduit très rapidement l’obstruction et les symptômes d’annulation associés. Le soulagement rapide des symptômes de stockage gênants avec la tamsulosine pourrait être lié au fait qu’elle peut réduire non seulement la suractivité vésicale due à une réduction de l’hypertrophie de la paroi vésicale secondaire à l’amélioration de l’obstruction (qui est un processus à plus long terme), mais également la suractivité vésicale due au blocage direct des a1D-ARs (régulés à la hausse) dans la vessie et / ou dans ses structures innervantes telles que la moelle épinière (qui est un processus plus immédiat).14,15,16

Les résultats de cet essai sont conformes aux autres données de la littérature. D’autres antagonistes α1-AR semblent avoir une efficacité similaire dans l’amélioration des symptômes et de l’écoulement urinaire.6 Le score total des symptômes s’améliore généralement de 30 à 40% — ce qui correspond à l’amélioration de 37% de l’I-PSS total observée avec la tamsulosine dans la présente étude — et Qmax de 16 à 25% — pour laquelle une amélioration de 31% est obtenue dans cette étude. De plus, les résultats liés au finastéride sont cohérents avec la littérature. Parmi les études comparatives en tête-à-tête de l’antagoniste α1-AR-finastéride, l’étude ALFIN (un essai de 6 mois en double aveugle avec de l’alfuzosine, du finastéride ou l’association des deux médicaments10) est la plus comparable à la présente étude MICTUS concernant le délai jusqu’au point final (26 semaines) et l’absence de bras placebo. Dans l’étude ALFIN, les résultats obtenus avec le finastéride étaient très similaires à ceux enregistrés dans le présent essai. L’amélioration du total des I-PSS était de 5,2 contre 5,7 points dans cette étude; le taux de réponse (amélioration totale de l’I-PSS ≥ 50%) était de 33% des patients contre 36% dans cette étude et l’augmentation de la Qmax était de 18 contre 22% dans cette étude. La meilleure performance du finastéride dans l’étude MICTUS et ALFIN par rapport à l’étude VA peut s’expliquer au moins en partie par le volume moyen de la prostate plus faible au départ dans cette dernière étude. Non seulement le finastéride, mais également les deux antagonistes α1-AR présentent des performances similaires dans l’étude MICTUS et ALFIN. Le total des I-PSS a été réduit de 6,3 points pour les deux traitements; le pourcentage de patients présentant une amélioration ≥50% de l’I-PSS total était dans les deux cas de 43% et le Qmax s’améliorait de 1,8 ml / s avec l’alfuzosine et de 1,9 ml / s avec la tamsulosine. Les résultats des deux études sont, en général, supérieurs en termes d’efficacité pour tous les traitements par rapport à l’étude VA. Outre la considération mentionnée ci-dessus sur la relation entre l’efficacité du finastéride et le volume prostatique initial, cela pourrait être dû à l’absence d’un bras placebo, ce qui se traduit généralement par une réduction de l’effet du traitement actif lorsque les scores de symptômes sont utilisés. A cet égard, il est à noter que dans le présent essai, l’évolution temporelle d’une évaluation objective telle que la Qmax montre une différence entre les traitements plus prononcée que celle de l’I-PSS total ou SPI.

Aucune différence importante n’a été observée entre les profils de tolérance de la tamsulosine et du finastéride, ce qui confirme également les données rapportées dans la littérature. L’incidence des interruptions dues à des effets indésirables de la tamsulosine sur 52 semaines de traitement était de 9.7%, ce qui est similaire aux taux rapportés dans une méta-analyse d’études avec des antagonistes α1-AR (4-10%) avec, cependant, des durées de traitement plus courtes.6 Le taux de sevrage avec le finastéride était inférieur à celui rapporté dans l’essai important mentionné précédemment (6,4 vs 11%) avec une durée de traitement de seulement 6 mois au lieu de 1 an dans cette étude.10 Les épisodes de rétention urinaire, dont l’incidence peut être réduite avec le finastéride, comme montré précédemment, 17 se sont produits à un taux comparable et faible avec le finastéride et la tamsulosine dans la présente étude. Le taux de PSA a diminué de manière significative après 26 et 52 semaines de traitement par le finastéride, alors que la tamsulosine n’a eu aucun effet cliniquement significatif sur le PSA. Ces résultats sont également conformes aux résultats précédents avec la finastéride18 et la tamsulosine.19

Au moment de la réalisation de l’étude, l’Inventaire des fonctions sexuelles n’était pas encore disponible. Par conséquent, un autre questionnaire non validé a été utilisé pour évaluer la fonction sexuelle. La tamsulosine a tendance à avoir moins d’impact sur la plupart des domaines de la fonction sexuelle que le finastéride. Ceci est conforme au fait que le finastéride peut induire une diminution de la libido, des troubles de l’éjaculation (principalement une diminution du volume de l’éjaculation) et de l’impuissance.18 En tant qu’événement indésirable sexuel, les patients sous tamsulosine peuvent signaler une éjaculation anormale liée au blocage α1 du col de la vessie, du canal déférent et des vésicules séminales, mais l’impuissance ou la diminution de la libido n’ont pas été associées à la tamsulosine.20 L’éjaculation anormale est en outre, en général, un événement indésirable très bien toléré, car seuls quelques patients arrêtent les traitements à la tamsulosine pour cette raison.20

Comme déjà indiqué, notre étude n’a pas inclus une combinaison de tamsulosine et de finastéride car l’étude VA, ALFIN et PREDICT n’a pas montré d’avantage de ce traitement par rapport à la monothérapie avec un antagoniste α1-AR après jusqu’à 1 an de traitement.10,11,12 Récemment, les résultats de l’essai landmark Medical Therapy Of Prostatic Symptoms (MTOPS), une étude contrôlée par placebo comparant l’antagoniste α1-AR, la doxazosine, le finastéride et leur association chez 3047 patients TUT / HBP avec un suivi moyen de 5 ans, sont devenus disponibles.21,22 Ces résultats indiquent qu’à long terme, la thérapie combinée est statistiquement significativement plus efficace que les deux monothérapies, en améliorant les symptômes urinaires (I-PSS total) et en réduisant la progression clinique. Il semble que, en particulier, les patients à haut risque (ceux ayant un volume prostatique important / PSA élevé) puissent bénéficier d’un traitement combiné. Il a également été montré qu’à long terme (après 4 ans), les antagonistes α1-AR réduisent l’I-PSS totale dans une mesure légèrement supérieure à celle du finastéride (réduction médiane de 6,0 et 5,0 points, respectivement). Par conséquent, il semble approprié de commencer le traitement des LUTS / HBP avec un antagoniste α1-AR tel que la tamsulosine et d’ajouter du finastéride chez les patients présentant un volume prostatique important / un taux d’APS élevé.