Da Jacqueline LaPointe su giugno 09, 2017

Medicare e Medicaid sono programmi sanitari governativi che aiutano le persone ad acquisire copertura, ma le somiglianze tra i programmi più o meno finiscono qui. Medicare e Medicaid strutture di rimborso variano in modo significativo da programma e stato.

HHS descrive Medicare come un programma di assicurazione, mentre Medicaid è un programma di assistenza. Il governo federale offre una copertura Medicare per gli individui che sono 65 anni o più anziani, hanno alcune disabilità, e soffrono di malattia renale allo stadio terminale o SLA.

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D’altra parte, Medicaid è un programma federale e sponsorizzato dallo stato che aiuta le persone a basso reddito a pagare i loro costi sanitari. Ogni stato definisce chi è idoneo per la copertura Medicaid, ma il programma copre generalmente le persone che hanno un reddito limitato, tra cui:

• Individui di 65 anni o più
• Bambini sotto i 19 anni
• Donne incinte
• Individui con disabilità
• Genitori o adulti che si prendono cura di un bambino
• Adulti senza figli a carico
• Immigrati ammissibili

A seconda dello stato, i beneficiari di Medicaid possono pagare premi, franchigie, copayments e coinsurances per ricevere la copertura. Il governo federale finanzia anche una media del 57 per cento dei costi operativi per il programma Medicaid di ogni stato in base alle spese Medicaid dello stato.

Nel frattempo, il programma Medicare è finanziato principalmente attraverso le imposte sui salari e le detrazioni sul reddito previdenziale. I beneficiari sono anche responsabili di una parte dei costi di copertura Medicare attraverso franchigie per i servizi ospedalieri e premi mensili per altri servizi sanitari.

I modelli di rimborso Medicare e Medicaid si sono evoluti negli ultimi 50 anni e continueranno a farlo man mano che l’assistenza basata sul valore cambia il modo in cui i fornitori ricevono il pagamento per i loro servizi.

Esaminando le differenze tra Medicare, Medicaid Rimborso

Come Medicare, Medicaid, e CHIP Guidare l’industria Payer salute

La A, B, C, e Ds di Medicare rimborso

CMS divide la copertura Medicare in quattro parti, ognuna con le proprie strutture di rimborso reclami. Medicare Parti A e B sono considerati “Medicare tradizionale” e coprire i servizi ospedalieri e ambulatoriali, mentre la parte C comprende Medicare Advantage piani e Parte D copre farmaci da prescrizione.

Rimborso Medicare tradizionale

Circa due terzi della spesa benefit di Medicare deriva da servizi eseguiti dai fornitori in Medicare tradizionale.

I fornitori che ricevono il rimborso Medicare tradizionale vanno da ospedali, medici, strutture di assistenza post-acuta e agenzie hospice a fornitori di attrezzature mediche durevoli, fornitori di ambulanze e laboratori. Medicare rimborsa ogni tipo di provider utilizzando tassi di pagamento e sistemi separati.

Tuttavia, il rimborso Medicare tradizionale generalmente rientra in due categorie: Servizi della parte A e servizi della Parte B.

Medicare Parte A servizi includono ospedale ospedaliero, struttura di cura qualificati, casa di cura, hospice, e l’assistenza sanitaria a casa. I fornitori ricevono principalmente il rimborso Medicare per i servizi ospedalieri nell’ambito del sistema di pagamento prospettico ospedaliero (IPPS).

Sotto l’IPPS, gli ospedali ricevono un pagamento potenziale per scarico beneficiario. CMS determina la tariffa in base a uno degli oltre 700 gruppi correlati alla diagnosi (DRG), che regolano i pagamenti in base all’età del paziente, al sesso, alla diagnosi secondaria e ai servizi ricevuti.

CMS assegna ogni DRG un peso di pagamento stabilendo un punto di riferimento per le risorse medie utilizzate per trattare un beneficiario Medicare con quella diagnosi. I DRG che richiedono cure più intense o periodi di permanenza più lunghi ricevono tassi di rimborso di base più elevati.

L’agenzia federale poi moltiplica il peso di pagamento DRG per il prezzo medio per caso per tutti i casi Medicare in quell’anno. L’importo include una componente relativa al lavoro che si adatta all’indice salariale dell’area e una componente non lavorativa che rappresenta la posizione geografica dell’ospedale in un’area urbana o rurale.

Alcuni ospedali ricevono anche il rimborso Medicare supplementare sotto l’IPPS. Se un ospedale tratta un’alta percentuale di pazienti a basso reddito, Medicare paga alla struttura un pagamento aggiuntivo, noto come adeguamento sproporzionato dell’ospedale.

Medicare aumenta anche i tassi di IPPS per gli ospedali di insegnamento e singoli casi anomali che generano costi sanitari insolitamente elevati.

Inoltre, gli ospedali possono essere soggetti a rettifiche di rimborso basate sul valore nell’ambito dell’IPPS. Qualificazione ospedali viso sanzioni basate sul valore o pagamenti di incentivi attraverso i seguenti programmi IPPS:

• Hospital Value-Based Purchasing. Le sanzioni basate sul valore o i pagamenti di incentivi sono soggetti alle prestazioni ospedaliere sull’assistenza clinica, all’esperienza del paziente e del caregiver in termini di coordinamento delle cure, sicurezza del paziente, efficienza e riduzione dei costi.
• Programma di riduzione delle condizioni acquisite in ospedale. Questo programma penalizza gli ospedali nel quartile peggiore per la loro incapacità di ridurre significativamente le condizioni acquisite in ospedale.
• Programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere. Gli ospedali con tassi di riammissione eccessivi di 30 giorni vedranno i loro pagamenti IPPS ridotti fino al 3%.

Medicare Parte B copre ambulatoriale e medico-based servizi ambulatoriali. I fornitori che forniscono i servizi ricevono principalmente il rimborso Medicare tramite il sistema di pagamento prospettico ambulatoriale ospedaliero (OPPS) o il programma di pagamento del medico.

CMS paga ospedali dove Medicare Parte B beneficiari ricevono cure ambulatoriali sotto il OPPS. L’agenzia federale stabilisce i tassi di rimborso OPPS utilizzando le classificazioni di pagamento ambulatoriale (APCS), un pacchetto di servizi simili basati su fattori e costi clinici. L’agenzia federale identifica i servizi che utilizzano i codici Healthcare Common Procedure Coding System (HCPC).

Ogni APC riceve un peso di pagamento relativo scalato che rappresenta i costi medi di assistenza sanitaria per i servizi inclusi nel pacchetto. Quindi, il peso viene moltiplicato per un fattore di conversione per creare un tasso di pagamento non aggiustato nazionale.

CMS regola anche i tassi OPPS in base all’indice dei salari ospedalieri per compensare le variazioni geografiche dei costi sanitari.

Tuttavia, alcuni servizi ambulatoriali ospedalieri sono pagati separatamente da un APC. Alcuni servizi ambulatoriali ospedalieri non appartengono a un APC, come procedure terapeutiche chirurgiche, diagnostiche e non chirurgiche, sangue e emoderivati, la maggior parte delle visite al dipartimento di clinica e emergenza, alcuni servizi preventivi e alcuni farmaci.

CMS stabilisce strutture di rimborso uniche per questi servizi ambulatoriali. Ad esempio, gli ospedali riceverebbero generalmente il prezzo medio di vendita più una percentuale del costo per i farmaci da prescrizione.

L’agenzia federale rimborsa anche ricoveri parziali su base giornaliera. Medicare tassi di rimborso dipendono dal numero di singoli servizi forniti al paziente in un giorno.

Simile alla sua controparte ospedaliera ospedaliera, l’OPPS fornisce anche alcuni ospedali con pagamenti aggiuntivi. Il sistema di rimborso Medicare include pagamenti pass-through per alcuni farmaci, biologici e dispositivi, nonché pagamenti aggiuntivi per casi anomali, ospedali oncologici e strutture rurali.

Medicare Parte B copre anche i servizi medico e rimborsa i fornitori per oltre 7000 articoli tramite il programma medico tassa.

Questi servizi includono visite in ufficio, procedure chirurgiche, servizi di anestesia e altre procedure diagnostiche e terapeutiche. I fornitori possono anche fatturare Medicare sotto il programma di pagamento medico per i servizi forniti in una gamma di impostazioni, tra cui ospedali, studi medici, centri chirurgici ambulatoriali, impostazioni di assistenza post-acuta e case dei pazienti.

Medicare Physician Fee Schedule tariffe utilizzano unità di valore relativo (RVU) per impostare gli importi di rimborso. CMS utilizza i seguenti RVU per determinare le tariffe:

• RVU di lavoro: tempo relativo e intensità relativi ai servizi di arredo ai pazienti Medicare
• Pratica Spesa RVU: costi di mantenimento di una pratica, come l’affitto di spazi, l’acquisto di forniture e attrezzature e il personale
• Malpractice RVU: costo dell’assicurazione malpractice

Quindi, l’agenzia federale regola i tre valori RVU per le variazioni dei costi geografici utilizzando gli indici di costo della pratica geografica. La somma degli RVU aggiustati viene quindi moltiplicata per un fattore di conversione determinato dal Congresso ogni anno.

CMS aggiorna la tariffa del medico Pianifica le tariffe ogni anno per riflettere i costi sanitari accurati per regione geografica.

Rimborso parte C e D

Medicare Parte C si allontana dal tradizionale Medicare perché le aziende private gestiscono i benefici iscritti e il rimborso delle richieste del fornitore. Parte C è anche conosciuto come Medicare Advantage.

Uno su tre beneficiari Medicare si è iscritto a Medicare Advantage perché i piani offrono una copertura aggiuntiva. Alcuni piani Medicare Advantage offrono prescrizione di farmaci, visione e copertura dentale che non è disponibile in base alle politiche Medicare di base.

Il governo federale richiede anche Medicare Advantage piani per tappare out-of-pocket spesa, a differenza di Medicare tradizionale. Sotto Medicare tradizionale, beneficiari pagano una parte dei costi sanitari per ogni servizio. Ma Medicare Advantage piani includono un out-of-pocket spesa massima. Una volta che i beneficiari hanno raggiunto il limite, tutti i servizi sono coperti.

Medicare rimborsa Medicare Advantage piani con un importo capitated per beneficiario per parte A e B benefici. CMS determina gli importi capitati in ogni area attraverso un processo di offerta. I piani presentano offerte all’agenzia federale che riflettono i costi sanitari stimati per beneficiario per i servizi coperti.

Le offerte che soddisfano gli standard CMS sono accettate e confrontate con un benchmark regionale. Il benchmark rappresenta l’importo massimo che Medicare pagherà un piano in una regione. Se l’offerta di un piano è superiore al benchmark, i beneficiari devono compensare la differenza. I piani con offerte inferiori al benchmark devono utilizzare i fondi aggiuntivi per fornire benefici supplementari.

Entro il 2017, CMS prevede di modificare i valori di riferimento per rappresentare il 95 per cento dei costi Medicare tradizionali nelle aree con i maggiori costi pro capite Medicare. Il benchmark rappresenterà il 115 per cento dei costi tradizionali di Medicare nelle aree a basso costo.

Con i pagamenti capitated, Medicare Advantage piani rimborsare fornitori attraverso contratti individuali. Ogni contratto contiene una propria struttura di pagamento, che va da modelli di pagamento alternativi basati sulla commissione per il servizio o sul rischio.

La maggior parte Medicare Advantage iscrizione nel 2016 (64 per cento) è caduto sotto un health maintenance organization (HMO), Kaiser Family Foundation ha riferito.

Il secondo piano più comune per iscrizione era una local provider Preference Organization (PPO) con il 23% degli iscritti, seguita da un PPO regionale con il 7% degli iscritti.

Fee-for-service strutture rappresentato solo l ‘ 1 per cento di Medicare Advantage iscrizione nel 2016.

In modo simile, Medicare Parte D differisce dal tradizionale Medicare perché utilizza piani di droga privati per gestire i benefici volontari di farmaci da prescrizione. Parte D piani integrano sia Medicare tradizionale o Medicare copertura vantaggio.

CMS paga anche piano sponsorizza un capitated per membro, al mese di pagamento per la gestione dei benefici.

Tuttavia, piano sponsor partner con farmacie per fornire benefici. I fornitori in genere non inviano reclami ai piani della Parte D. La maggior parte dei farmaci da prescrizione che richiedono un fornitore di presentare un reclamo sarebbero inclusi nella parte B.

Medicaid, Medicare Rimborso Below 57.8 B Sotto i costi ospedalieri

Modi chiave per migliorare la gestione dei sinistri e il rimborso nel ciclo delle entrate sanitarie

Medicaid rimborso varia da stato

La più grande differenza tra Medicare e Medicaid strutture di rimborso è che ogni stato controlla il proprio programma Medicaid. Di conseguenza, ogni programma Medicaid differisce in base alle normative statali.

Tuttavia, la maggior parte dei modelli di rimborso Medicaid utilizza fee-for-service, managed care o una combinazione di entrambi per pagare i fornitori.

Pagamento Fee-for-service domina Medicare strutture di rimborso in tutti gli stati. Oltre la metà della spesa Medicaid nel 2015 derivava da un modello di pagamento a pagamento, secondo quanto riportato da Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC).

I modelli di rimborso Fee-for-service Medicaid pagano i fornitori in base al volume di servizi che forniscono ai beneficiari. Gli stati stabiliscono i loro tassi di rimborso Medicaid sotto i modelli fee-for-service, ma i politici devono basare le tariffe secondo le seguenti metodologie federali:

• Costi sanitari associati alla fornitura di servizi
• Revisione delle tariffe dei pagatori commerciali
• Percentuale di ciò che Medicare rimborsa per servizi equivalenti

La maggior parte delle metodologie Medicaid fee-for-service fissa le tariffe in base alla tariffa per i servizi o al prezzo massimo consentito, a seconda di quale sia minore. Trentotto dei 51 programmi Medicaid degli Stati Uniti che utilizzano questo metodo, un recente rapporto MACPAC ha mostrato.

In contrasto con un programma di commissioni, gli stati pagano i fornitori in base a una percentuale di pagamento Medicare, una valutazione di mercato determinata dallo stato o una scala di valore relativa.

Medicaid tariffe fee-for-service tendono ad essere significativamente inferiore a Medicare rimborso per servizi simili. La Kaiser Family Foundation ha scoperto che i tassi di Medicaid nel 2014 erano solo due terzi della quantità di pagamenti Medicare equivalenti.

Fee-for-service attualmente guida la spesa Medicaid, ma la maggior parte dei beneficiari sono iscritti in un piano di assistenza gestita. CMS ha riferito che il 72 per cento dei beneficiari di Medicaid apparteneva a un certo tipo di piano di assistenza gestita nel 2013.

Nell’ambito di questi piani, stati contratto gestito organizzazioni di assistenza per gestire i benefici iscritti e gestione dei sinistri. I piani possono contenere strutture fee-for-service per il rimborso del fornitore, con conseguente aumento della spesa di Medicaid fee-for-service.

Tuttavia, possono anche includere diversi livelli di rischio finanziario o di rimborso basato sul valore.

I modelli Medicaid managed care generalmente si dividono in tre categorie. In primo luogo, alcuni stati utilizzano un modello completo di managed care basato sul rischio in cui i piani ricevono un tasso capitated per i servizi coperti da Medicaid.

L’importo fisso per membro, al mese mira a coprire una serie specifica di servizi per il beneficiario. Tuttavia, i piani assumono il rischio finanziario se l’assistenza supera l’importo capitated.

I fornitori nell’ambito del modello completo di managed care basato sul rischio possono essere pagati tramite fee-for-service o condividere le disposizioni in materia di rischio finanziario del modello.

Nel 2013, circa il 54% dei beneficiari di Medicaid ha ricevuto assistenza nell’ambito di un piano che includeva un’assistenza gestita completa basata sul rischio, ha riferito MACPAC.

Piani di benefici limitati sono anche comuni, che copre il 49,5 per cento dei beneficiari. Stati con questa opzione managed care partner con benefici limitati prevede di fornire servizi per specifiche popolazioni di pazienti o per gestire determinati benefici.

Il piano di benefici limitati può affinare su servizi specifici, come la salute mentale ospedaliera, il trasporto medico non di emergenza, la salute orale o la gestione delle malattie croniche.

In terzo luogo, una piccola parte-il 12,7% – dei beneficiari di Medicaid rientra nei modelli di gestione dei casi di assistenza primaria. I fornitori di cure primarie che servono questi beneficiari ricevono una tassa mensile di gestione del caso.

Gli stati intendono che il fornitore di cure primarie utilizzi la tassa di gestione delle cure per gestire e coordinare le cure mediche di base per ciascun beneficiario. I fornitori sono ancora rimborsati tramite fee-for-service e il piano assorbe il rischio finanziario.

Il rimborso di Medicaid, i ricoveri producono profitti ospedalieri?

FFS, i programmi ACO Medicaid basati sul rischio riducono allo stesso modo i costi

L’evoluzione del panorama dei rimborsi Medicaid e Medicare

HHS ha annunciato obiettivi espliciti per legare la maggior parte dei suoi tradizionali pagamenti Medicare a modelli di rimborso basati sul valore. I leader sanitari intendono collegare la metà del rimborso Medicare a un modello di pagamento alternativo entro il 2018.

Prevedono inoltre di spostare il 90% dei pagamenti Medicare tradizionali in una struttura basata sulla qualità allo stesso tempo.

HHS ha iniziato il passaggio dai pagamenti a pagamento per il servizio attraverso alcuni dei suoi programmi IPPS, come la riduzione delle riammissioni ospedaliere e i modelli di acquisto basati sul valore ospedaliero.

I leader sanitari e i legislatori hanno recentemente compiuto un passo sostanziale verso il rimborso basato sul valore con MACRA. Il regolamento, approvato nell’ottobre 2016, ha istituito il programma di pagamento di qualità.

Nell’ambito del programma di pagamento di qualità, i medici idonei possono ottenere pagamenti di incentivi basati sul valore o essere soggetti a sanzioni pecuniarie. Il programma avrà un impatto sul rimborso Medicare a partire da 2019 attraverso il sistema di pagamento degli incentivi basato sul merito (MIPS) o la traccia Advanced Alternative Payment Model (APM).

HHS prevede che la maggior parte dei medici idonei avvii la partecipazione al programma di pagamento di qualità tramite MIPS. I medici riceveranno un punteggio composito delle prestazioni basato sulla qualità delle cure, sulle attività di miglioramento specifiche, sulla componente tecnologica dell’avanzamento delle informazioni sulle cure e sui costi.

In base ai loro punteggi compositi MIPS, i medici vedranno il loro rimborso Medicare regolato verso l’alto o verso il basso. L’adeguamento massimo nel 2019 è del 4 per cento, ma HHS intende aumentare l’adeguamento al 9 per cento entro il 2022.

I medici idonei possono anche ottenere i pagamenti massimi di incentivo partecipando a un APM avanzato. I medici che partecipano a uno dei sette modelli di pagamento alternativi dovranno affrontare più rischi finanziari rispetto ai loro coetanei in MIPS.

Impegnandosi sufficientemente con i modelli di pagamento alternativi basati sul rischio, i medici vedranno un adeguamento automatico del rimborso Medicare del 5% verso l’alto nel 2019.

Anche i leader sanitari e i responsabili politici statali stanno saltando a bordo con il rimborso basato sul valore per i pagamenti di Medicaid.

Un recente sondaggio della National Association of Medicaid Directors (NAMD) ha rivelato che la riforma dei rimborsi basata sul valore è in cima alla lista di priorità 2017 per i direttori di Medicaid. Otto stati hanno anche identificato la riforma dei pagamenti dei sistemi di consegna come una delle loro priorità strategiche a lungo termine fino al 2021.

Un certo numero di stati hanno anche implementato modelli di rimborso basati sul valore. Ad esempio, 10 stati attualmente gestiscono Medicaid accountable care organizations (ACoS) con alcuni successi, ha dichiarato un recente rapporto NAMD. Il programma Medicaid del Colorado ha visto savings 77 milioni di risparmi netti nell’ambito dei suoi programmi ACO e il programma Integrated Health Partnerships ACO del Minnesota ha risparmiato million 76,3 milioni.

I programmi Medicaid stanno anche realizzando risparmi sui costi attraverso un’assistenza di alta qualità e un ridotto utilizzo dell’assistenza sanitaria. L’iniziativa Medicaid ACO dell’Oregon ha ridotto le visite al dipartimento di emergenza tra i membri del 23 per cento.

Sulla base dei risultati di Medicaid ACO, altri 11 stati pianificano di sviluppare risparmi condivisi simili o ACOS di bilancio globale, ha dichiarato un recente rapporto NAMD.

I programmi Medicaid e Medicare potrebbero subire più cambiamenti rispetto ai modelli di rimborso dei reclami commerciali a causa del controllo governativo. Le recenti elezioni presidenziali hanno portato molte preoccupazioni politiche alla luce con i programmi sanitari.

Da una potenziale abrogazione Affordable Care Act al possibile finanziamento di Medicaid block grant, i politici stanno esaminando i programmi federali per migliorare la qualità delle cure per i beneficiari riducendo i costi sanitari.

Tuttavia, il passaggio dalla tariffa per il servizio è apparentemente qui per rimanere e i fornitori dovrebbero anticipare sia il rimborso Medicare che Medicaid per rientrare sempre più nei modelli di pagamento alternativi.

Che cos’è l’assistenza basata sul valore, cosa significa per i fornitori?

Preparazione del ciclo delle entrate sanitarie per l’assistenza basata sul valore

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