Di Stacy Brethauer, MD e Philip Schauer, MD

Fall 2007

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Quando i pazienti iniziano a studiare le opzioni chirurgiche per la perdita di peso, una delle prime domande a sorgere è “quale procedura è meglio per me?” La risposta a questa domanda deve venire dopo una ricerca approfondita sul rischio e sui benefici di ogni procedura e una valutazione per determinare il rischio del singolo paziente per sottoporsi a un intervento chirurgico.

Circa l ‘ 80% delle procedure bariatriche eseguite negli Stati Uniti sono procedure di bypass gastrico. L’altro 20 per cento sono costituiti da procedure restrittive, come la banda gastrica regolabile laparoscopica. La gastrectomia laparoscopica della manica (LSG), un nuovo arrivato relativo alla chirurgia bariatrica, sta crescendo in popolarità.

La gastrectomia del manicotto è nata come parte restrittiva dell’operazione dell’interruttore duodenale. Negli ultimi anni, tuttavia, è stato utilizzato da alcuni chirurghi come procedura di stadiazione prima di un bypass gastrico o di un interruttore duodenale in pazienti ad alto rischio. Inoltre è stato usato come procedura primaria e autonoma da alcuni chirurghi.

Come viene eseguita la gastrectomia manica?

La maggior parte delle gastrectomie del manicotto eseguite oggi sono completate laparoscopicamente. Ciò comporta la realizzazione di cinque o sei piccole incisioni nell’addome e l’esecuzione della procedura utilizzando una videocamera (laparoscopio) e strumenti lunghi che vengono posizionati attraverso queste piccole incisioni.

Durante la gastrectomia del manicotto, circa il 75% dello stomaco viene rimosso lasciando uno strettotubo gastrico o” manica ” (nella foto a destra). Nessun intestino viene rimosso o bypassato durante la gastrectomia del manicotto. Questa procedura richiede da una a due ore per essere completata. Questo breve tempo operativo è un vantaggio importante per i pazienti con gravi malattie cardiache o polmonari.

In che modo la gastrectomia del manicotto causa la perdita di peso?

La gastrectomia a maniche è una procedura restrittiva. Riduce notevolmente le dimensioni dello stomaco e limita la quantità di cibo che può essere consumato contemporaneamente. Non causa un ridotto assorbimento di sostanze nutritive o bypassa l’intestino. Dopo questo intervento, i pazienti si sentono pieni dopo aver mangiato piccole quantità di cibo. La gastrectomia del manicotto può anche causare una diminuzione dell’appetito. Oltre a ridurre le dimensioni dello stomaco, la procedura riduce la quantità di” ormone della fame”, grelina, prodotta dallo stomaco.1 La durata di questo effetto non è ancora chiara, ma la maggior parte dei pazienti ha diminuito significativamente la fame dopo l’operazione.

Chi dovrebbe avere una gastrectomia a manica?

Questa operazione è stata utilizzata con successo per molti diversi tipi di pazienti bariatrici.2 Poiché si tratta di una procedura relativamente nuova, non ci sono dati riguardanti la perdita di peso, le complicazioni o il recupero del peso oltre i tre anni. Alla Cleveland Clinic, usiamo questa procedura come parte di un approccio graduale per i pazienti ad alto rischio. I pazienti che hanno un indice di massa corporea molto alto (BMI) o una grave malattia cardiaca o polmonare possono beneficiare di un’operazione più breve e a basso rischio come la gastrectomia della manica come procedura di primo stadio. A volte, la decisione di procedere con la gastrectomia del manicotto viene presa in sala operatoria a causa di un fegato eccessivamente grande o di un tessuto cicatriziale esteso all’intestino che rende impossibile il bypass gastrico.

Nei pazienti sottoposti a LSG come procedura di primo stadio, il secondo stadio (bypass gastrico) viene eseguito da 12 a 18 mesi dopo che si è verificata una significativa perdita di peso, il fegato è diminuito di dimensioni e il rischio di anestesia è molto più basso. Sebbene questo approccio implichi due procedure, riteniamo che sia una strategia sicura ed efficace per pazienti selezionati ad alto rischio.

LSG viene anche utilizzato come procedura primaria di perdita di peso nei pazienti con IMC inferiore. Poiché si tratta di un’applicazione più recente di questa procedura, viene attualmente eseguita come parte di un protocollo sperimentale per questo gruppo di pazienti con BMI inferiore.

Quanta perdita di peso si verifica dopo LSG?

Diversi studi hanno documentato eccellente perdita di peso fino a tre anni dopo LSG.3-6 Nei pazienti con BMI più elevati sottoposti a LSG come procedura di primo stadio, il paziente medio perderà il 40-50% del peso in eccesso nei primi due anni dopo la procedura.4 Questo equivale in genere a circa 125 chili di perdita di peso per i pazienti con un BMI superiore a 60.

I pazienti con BMI più bassi sottoposti a LSG perderanno una percentuale maggiore del loro peso in eccesso (60 – 80%) entro tre anni dall’intervento. 3, 5, 6 Perdita di peso dopo LSG è stato direttamente confrontato con laparoscopica bendaggio gastrico regolabile (LAGB). In uno studio randomizzato che confronta LSG con LAGB, LSG ha portato a una migliore perdita di peso a tre anni (66% contro 48% di perdita di peso in eccesso). Inoltre, più del 75% dei pazienti avrà un miglioramento o una risoluzione significativi delle principali comorbilità legate all’obesità come diabete, ipertensione, apnea del sonno e iperlipidemia dopo la gastrectomia del manicotto.4, 5, 7, 8

Quali sono i rischi di gastrectomia manica?

Il rischio di gravi complicanze postoperatorie dopo LSG è del 5-10%, che è inferiore al rischio associato a bypass gastrico o procedure malassorbenti come l’interruttore duodenale. Questo è principalmente perché l’intestino tenue non è diviso e ricollegato durante LSG come è durante le procedure di bypass. Questo rischio più basso e tempi operativi più brevi è il motivo principale per cui lo usiamo come procedura di stadiazione per pazienti ad alto rischio.

Le complicanze che possono verificarsi dopo LSG includono una perdita dalla manica con conseguente infezione o ascesso, trombosi venosa profonda o embolia polmonare, restringimento della manica (stenosi) che richiede dilatazione endoscopica e sanguinamento. Le complicanze maggiori che richiedono un nuovo intervento sono rare dopo la gastrectomia del manicotto e si verificano in meno del 5% dei pazienti.

È LSG una buona scelta per me?

Si dovrebbe prima conoscere i rischi ei benefici della gastrectomia manica, bendaggio gastrico regolabile e bypass gastrico. Per i pazienti ad alto rischio e i pazienti con BMI molto elevati, discutiamo LSG come procedura di primo stadio prima del bypass gastrico. Stiamo anche conducendo uno studio clinico che include la gastrectomia della manica per i pazienti con BMI inferiore con diabete. In definitiva, la decisione su quale procedura eseguire si basa sul rischio operativo di ciascun paziente e sulle loro aspettative e obiettivi per la perdita di peso chirurgica.

La gastrectomia del manicotto può essere eseguita per i seguenti motivi:

• Indice di Massa Corporea è superiore a 60
• Gravi comorbidità (cardiache, polmonari, malattie del fegato)
• età Avanzata
• malattie Infiammatorie intestinali (morbo di Crohn)
• Necessario continuare con i farmaci specifici (anti-infiammatori, trapianto di farmaci)
• Necessità di una costante sorveglianza di stomaco (che non poteva essere valutata dopo un bypass gastrico)
• Gravemente ingrossamento del fegato trovato durante l’operazione
• Grave adesioni (cicatrici) per l’intestino trovato durante l’operazione
• Qualsiasi combinazione di quanto sopra che, significativamente, aumenta il rischio del paziente

Circa gli autori:
Stacy Brethauer, MD, è un chirurgo personale presso la Cleveland Clinic specializzata in laparoscopia avanzata e chirurgia bariatrica. È membro attivo della American Society for Metabolic & Chirurgia Bariatrica ed è co-editore di Chirurgia bariatrica minimamente invasiva. Ha un interesse speciale per le procedure endoscopiche e le tecnologie emergenti a beneficio dei pazienti bariatrici.

Philip Schauer, MD, è past president della American Society for Metabolic& Chirurgia bariatrica ed è il direttore del Bariatric and Metabolic Institute presso la Cleveland Clinic. E ‘ stato pubblicato ampiamente sulle procedure bariatriche e risultati ed è stato determinante nel promuovere il campo della chirurgia bariatrica in tutto il mondo attraverso i suoi numerosi ruoli di leadership.

1. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Gastrectomia e bendaggio gastrico: effetti sui livelli plasmatici di grelina. Obes Surg 2005; 15 (7): 1024-9.
2. Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Gastrectomia laparoscopica della manica: un’operazione bariatrica multiuso. Obes Surg 2005; 15 (8): 1124-8.
3. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Gastrectomia verticale per obesità patologica in 216 pazienti: relazione di risultati biennali. Surg Endosc 2007.
4. Il suo nome deriva dal greco antico. Gastrectomia laparoscopica come procedura iniziale di perdita di peso per i pazienti ad alto rischio con obesità patologica. Surg Endosc 2006; 20 (6): 859-63.
5. Luna Han S, Kim WW, Oh JH. Risultati della gastrectomia laparoscopica (LSG) a 1 anno in pazienti coreani morbosamente obesi. Obes Surg 2005; 15 (10): 1469-75.
6. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Uno studio prospettico randomizzato tra bendaggio gastrico laparoscopico e gastrectomia laparoscopica isolata: risultati dopo 1 e 3 anni. Obes Surg 2006; 16 (11): 1450-6.
7. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Gastrectomia manica nel paziente ad alto rischio. Obes Surg 2006; 16 (11): 1445-9.
8. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Efficacia della gastrectomia laparoscopica della manica (primo stadio della diversione biliopancreatica con interruttore duodenale) sulle comorbilità in pazienti ad alto rischio super-obesi. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.