door Jacqueline LaPointe op 09 juni 2017

Medicare en Medicaid zijn overheidsprogramma ’s voor gezondheidszorg die individuen helpen dekking te verwerven, maar de overeenkomsten tussen de programma’ s eindigen daar min of meer. Medicare en Medicaid vergoeding structuren variëren aanzienlijk per programma en staat.

HHS beschrijft Medicare als een verzekeringsprogramma, terwijl Medicaid een bijstandsprogramma is. De federale overheid biedt Medicare dekking aan personen die 65 jaar of ouder zijn, hebben bepaalde beperkingen, en lijden aan eindstadium nierziekte of ALS.

Meld u aan voor onze nieuwsbrief!

aan de andere kant is Medicaid een federaal en door de staat gesponsord programma dat mensen met een laag inkomen helpt bij het betalen van hun gezondheidskosten. Elke staat bepaalt wie in aanmerking komt voor Medicaid dekking, maar het programma heeft over het algemeen betrekking op personen die een beperkt inkomen, met inbegrip van:

• personen van 65 jaar of ouder
• kinderen jonger dan 19 jaar
• zwangere vrouwen
• personen met een handicap
• ouders of volwassenen die voor een kind zorgen
• volwassenen zonder ten laste komende kinderen
• in aanmerking komende immigranten

afhankelijk van de staat kunnen begunstigden van Medicaid premies, aftrekposten, copayments en coinsurances betalen om dekking te ontvangen. De federale overheid financiert ook een gemiddelde van 57 procent van de operationele kosten voor elke staat Medicaid programma op basis van de staat Medicaid uitgaven.

ondertussen wordt het Medicare-programma voornamelijk gefinancierd door middel van loonbelastingen en socialezekerheidsinkomensaftrek. Begunstigden zijn ook verantwoordelijk voor een deel van de Medicare dekking kosten door eigen risico voor ziekenhuisdiensten en maandelijkse premies voor andere gezondheidszorg.

Medicare en Medicaid vergoedingsmodellen zijn de afgelopen 50 jaar geëvolueerd en zullen dit blijven doen naarmate waardegebaseerde zorg de manier verandert waarop aanbieders betalingen voor hun diensten ontvangen.

het onderzoeken van verschillen tussen Medicare, Medicaid terugbetaling

hoe Medicare, Medicaid en CHIP Guide de gezondheid betaler industrie

de A, B, C en Ds van Medicare terugbetaling

CMS verdeelt de dekking van Medicare in vier delen, elk met hun eigen schadevergoedingsstructuren. Medicare delen A en B worden beschouwd als “traditionele Medicare” en omvatten intramurale en poliklinische diensten, terwijl Deel C omvat Medicare Advantage plannen en Deel D omvat geneesmiddelen op recept.

traditionele Medicare-vergoeding

ongeveer twee derde van de uitgaven voor Medicare-uitkeringen komt voort uit diensten die worden verricht door aanbieders van traditionele Medicare.

de zorgverleners die traditionele medische Zorgvergoedingen ontvangen, variëren van ziekenhuizen, artsen, postacute zorginstellingen en hospicebureaus tot leveranciers van duurzame medische apparatuur, ambulanceverleners en laboratoria. Medicare vergoedt elk type provider met behulp van afzonderlijke betalingstarieven en systemen.

de traditionele terugbetaling van geneesmiddelen valt echter in het algemeen in twee categorieën uiteen: Deel A diensten en deel B diensten.

Medicare Deel A diensten omvatten intramurale ziekenhuis, geschoolde verpleging faciliteit, verpleeghuis, hospice, en thuis gezondheidszorg. Aanbieders ontvangen in de eerste plaats Medicare-vergoeding voor de ziekenhuisdiensten in het kader van het intramurale prospectieve betalingssysteem (IPPS).

in het kader van de IPP ‘ s ontvangen ziekenhuizen een Verwachte betaling per begunstigde. CMS bepaalt het percentage op basis van een van meer dan 700 Diagnosegerelateerde groepen (DRG ‘ s), die betalingen aanpassen aan de leeftijd van de patiënt, geslacht, secundaire diagnose en ontvangen diensten.

CMS kent aan elke DRG een betalingsgewicht toe door een benchmark vast te stellen voor de gemiddelde middelen die worden gebruikt om een Medicare-begunstigde met die diagnose te behandelen. DRG ‘ s die intensievere zorg of langere verblijfsduur vereisen, ontvangen hogere basisvergoedingen.

het Federaal Agentschap vermenigvuldigt vervolgens het gewicht van de DRG-betaling met de gemiddelde prijs per geval voor alle Medicare-gevallen in dat jaar. Het bedrag omvat een arbeidsgerelateerde component die wordt aangepast voor de loonindex van het gebied en een niet-arbeidscomponent die goed is voor de geografische locatie van het ziekenhuis in een stedelijk of landelijk gebied.

sommige ziekenhuizen ontvangen ook aanvullende medische vergoeding in het kader van de IPP ‘ s. Als een ziekenhuis een hoog percentage patiënten met een laag inkomen behandelt, betaalt Medicare de faciliteit een add-on betaling, bekend als de Disproportional Share Hospital adjustment.

Medicare verhoogt ook het aantal IPP ‘ s voor onderwijsziekenhuizen en individuele gevallen van uitschieters die ongewoon hoge gezondheidszorgkosten veroorzaken.

bovendien kunnen ziekenhuizen in het kader van de IPP ‘ s worden onderworpen aan op waarde gebaseerde vergoedingsaanpassingen. In aanmerking komende ziekenhuizen worden geconfronteerd met op waarde gebaseerde boetes of prestatiebeloningen via de volgende IPPS-programma ‘ s:

• aankopen op basis van waarde in ziekenhuizen. Op waarde gebaseerde boetes of prestatiebeloningen zijn afhankelijk van de prestaties van het ziekenhuis op het gebied van klinische zorg, de ervaring van patiënten en verzorgers op het gebied van zorgcoördinatie, patiëntveiligheid en efficiëntie en kostenbesparing.
• ziekenhuis-verworven Conditiereductieprogramma. Dit programma bestraft ziekenhuizen in het slechtst presterende kwartiel voor hun onvermogen om ziekenhuis verworven voorwaarden aanzienlijk te verminderen.
• programma ter vermindering van de ziekenhuisopname. Ziekenhuizen met buitensporige 30-dagen overname tarieven zullen zien hun IPPS betalingen verlaagd tot 3 procent.

Medicare Deel B omvat poliklinische en op artsen gebaseerde ambulante diensten. Aanbieders die de diensten in de eerste plaats ontvangen Medicare vergoeding via het ziekenhuis poliklinische prospectieve betalingssysteem (OPPS) of de arts vergoeding schema.

CMS betaalt ziekenhuizen waar patiënten uit Deel B poliklinische zorg ontvangen in het kader van de OPPS. Het Federaal Agentschap stelt Opps-terugbetalingstarieven vast met behulp van de Ambulatory Payment Classifications (Apc ‘ s), een pakket van vergelijkbare diensten op basis van klinische factoren en kosten. Het Federaal Agentschap identificeert de diensten met behulp van Gezondheidszorg Common Procedure Coding System (HCPCS) codes.

elke APC ontvangt een geschaald relatieve betalingsgewicht dat de gemiddelde kosten van de gezondheidszorg voor de in het pakket opgenomen diensten vertegenwoordigt. Vervolgens wordt het gewicht vermenigvuldigd met een conversiefactor om een nationale niet-aangepaste betalingskoers te creëren.

CMS past ook de OPPS-tarieven aan de hand van de ziekenhuisloon-index aan om geografische variaties in de kosten van de gezondheidszorg te compenseren.

sommige poliklinische ziekenhuisdiensten worden echter afzonderlijk van een APC betaald. Sommige ziekenhuis poliklinische diensten behoren niet tot een APC, zoals chirurgische, diagnostische en niet-chirurgische therapeutische procedures, bloed en bloedproducten, de meeste kliniek en spoedeisende hulp bezoeken, bepaalde preventieve diensten, en sommige medicijnen.

CMS creëert unieke vergoedingsstructuren voor deze poliklinische diensten. Ziekenhuizen zouden bijvoorbeeld over het algemeen de gemiddelde verkoopprijs plus een percentage van de kosten voor geneesmiddelen op recept ontvangen.

het Federaal Agentschap vergoedt ook gedeeltelijke ziekenhuisopnames per dag. De vergoedingstarieven voor Medicare zijn afhankelijk van het aantal individuele diensten dat op één dag aan de patiënt wordt verleend.

net als de intramurale intramurale tegenhanger biedt de OPPS ook een aantal ziekenhuizen aanvullende betalingen. De Medicare vergoeding systeem omvat pass-through betalingen voor bepaalde geneesmiddelen, biologische geneesmiddelen, en apparaten, evenals add-on betalingen voor uitschieters gevallen, kanker ziekenhuizen, en landelijke faciliteiten.

Medicare Deel B omvat ook diensten voor artsen en vergoedt aanbieders voor meer dan 7000 items via het schema voor de honoraria voor artsen.

deze diensten omvatten kantoorbezoeken, chirurgische procedures, anesthesiediensten en andere diagnostische en therapeutische procedures. Providers kunnen ook rekening Medicare onder de arts vergoeding schema voor diensten die in een reeks van instellingen, waaronder ziekenhuizen, artsen kantoren, ambulante chirurgische centra, post-acute zorg instellingen, en patiëntenhuizen.

Fee Schedule tarieven gebruik relatieve waarde eenheden (RVU ‘ s) om de terugbetalingsbedragen vast te stellen. CMS gebruikt de volgende RVU ‘ s om de percentages te bepalen:

• werk RVU: relatieve tijd en intensiteit in verband met het verlenen van diensten aan patiënten met medische zorg
• Praktijkkosten RVU: kosten van het handhaven van een praktijk, zoals het huren van ruimte, het kopen van benodigdheden en apparatuur, en het personeel
• wanpraktijken RVU: kosten van wanpraktijken verzekering

vervolgens past het Federaal Agentschap de drie RVU-waarden aan voor geografische kostenschommelingen aan de hand van geografische Praktijkkostenindices. De som van de aangepaste RVU ‘ s wordt vervolgens vermenigvuldigd met een omrekeningsfactor die jaarlijks door het Congres wordt bepaald.

CMS actualiseert elk jaar de tarieven van de Fees voor artsen om nauwkeurige gezondheidskosten per geografische regio weer te geven.

deel C en D terugbetaling

Medicare Deel C dwaalt af van de traditionele Medicare omdat particuliere bedrijven de inschrijvingsuitkeringen beheren en de verstrekker een vergoeding aanvraagt. Deel C is ook bekend als Medicare Advantage.

Eén op de drie begunstigden van Medicare heeft zich ingeschreven voor Medicare Advantage omdat de plannen extra dekking bieden. Sommige Medicare Advantage plannen bieden voorschriftdrug, visie, en tandheelkundige dekking die niet beschikbaar is onder basis Medicare beleid.

De federale overheid vereist ook plannen voor Medicare Advantage om out-of-pocket uitgaven te beperken, in tegenstelling tot traditionele Medicare. Onder traditionele Medicare, begunstigden betalen een deel van de kosten van de gezondheidszorg voor elke dienst. Maar Medicare Advantage plannen omvatten een out-of-pocket uitgaven maximum. Zodra de begunstigden de limiet hebben bereikt, zijn alle diensten gedekt.

Medicare vergoedt Medicare Advantage plans met een gekapitaliseerd bedrag per begunstigde voor deel A-en B-uitkeringen. CMS bepaalt de gekapitaliseerde bedragen in elk gebied door middel van een biedproces. Plannen indienen biedingen aan het Federaal Agentschap dat de geschatte kosten van de gezondheidszorg per begunstigde voor de gedekte diensten weerspiegelen.

inschrijvingen die aan de CMS-normen voldoen, worden aanvaard en vergeleken met een regionale benchmark. De benchmark vertegenwoordigt het maximale bedrag dat Medicare een plan in een regio betaalt. Als het bod van een plan hoger is dan de benchmark, moeten de begunstigden het verschil compenseren. Plannen met biedingen lager dan de benchmark moeten de extra middelen gebruiken om aanvullende voordelen te bieden.

tegen 2017 is het CMS van plan de benchmarkwaarden te wijzigen om 95% van de traditionele kosten van Medicare voor rekening te brengen in de gebieden met de grootste kosten per hoofd van de bevolking van Medicare. De benchmark zal goed zijn voor 115 procent van de traditionele Medicare kosten in low-cost gebieden.

met de gekapitaliseerde betalingen vergoeden Medicare Advantage-plannen aanbieders via individuele contracten. Elk contract bevat zijn eigen betalingsstructuur, variërend van fee-for-service of risicogebaseerde alternatieve betalingsmodellen.de meeste Medicare Advantage inschrijvingen in 2016 (64 procent) vielen onder een health maintenance organization (HMO), rapporteerde Kaiser Family Foundation.

het op een na meest voorkomende plan voor inschrijving was een lokale provider preference organization (PPO) met 23 procent van de inschrijvingen, gevolgd door een regionale PPO met 7 procent van de inschrijvingen.

Fee-for-service structures vertegenwoordigde slechts 1 procent van de inschrijving voor Medicare Advantage in 2016.

Op soortgelijke wijze verschilt Medicare Deel D van traditionele Medicare omdat het gebruik maakt van particuliere drugsplannen om de voordelen van vrijwillige voorschriftgeneesmiddelen te beheren. Deel D plannen vullen ofwel traditionele Medicare of Medicare voordeel dekking.

CMS betaalt ook plan sponsors een kapitaal per lid, per maand betaling voor benefits management.

echter, plan sponsors partner met apotheken om voordelen te leveren. Aanbieders dienen doorgaans geen claims in op Deel D-plannen. De meeste geneesmiddelen op recept waarvoor een provider een claim moet indienen, worden opgenomen in Deel B.

Medicaid, Medicaid vergoeding $57,8 B onder de ziekenhuiskosten

belangrijkste manieren om het schadebeheer en de terugbetaling in de inkomstencyclus van de gezondheidszorg te verbeteren

Medicaid vergoeding varieert per staat

het grootste verschil tussen de vergoedingsstructuren voor Medicaid en Medicaid is dat elke staat zijn eigen Medicaidprogramma controleert. Bijgevolg, elk Medicaid programma verschilt op basis van staatsvoorschriften.

De meeste vergoedingsmodellen voor Medicaid maken echter gebruik van fee-for-service, managed care of een combinatie van beide om aanbieders te betalen.

Fee-for-service betaling domineert de vergoedingsstructuren voor Medicare in alle staten. Meer dan de helft van de uitgaven voor Medicaid in 2015 voortgekomen uit een fee-for-service betaling model, de Medicaid en CHIP Payment and Access Commission (MACPAC) gemeld.

Fee-for-service vergoedingsmodellen voor Medicaid betalen aanbieders aan de hand van het aantal diensten dat zij aan begunstigden verlenen. Staten stellen hun Medicaid vergoeding tarieven onder fee-for-service modellen, maar beleidsmakers moeten de tarieven te baseren op de volgende federale methodologieën:

• gezondheidszorgkosten in verband met het verlenen van diensten
• herziening van commerciële betalerstarieven
• Percentage van wat Medicare vergoedt voor gelijkwaardige diensten

De meeste methoden voor Medicaid-vergoeding voor diensten stellen tarieven vast aan de hand van de kosten voor diensten of de maximaal toegestane prijs, afhankelijk van wat het laagst is. Achtendertig van de 51 Amerikaanse Medicaid programma ‘ s met behulp van deze methode, een recente Macpac rapport toonde.

in tegenstelling tot een vergoedingsschema worden betaalaanbieders vermeld op basis van een percentage van de Medicare-betaling, een door de staat bepaalde marktbeoordeling of een relatieve waardeschaal.

Medicaid fee-for-service tarieven zijn doorgaans aanzienlijk lager dan Medicare-vergoeding voor soortgelijke diensten. De Kaiser Family Foundation vond dat Medicaid tarieven in 2014 waren slechts twee derde van het bedrag van gelijkwaardige Medicare betalingen.

Fee-for-service drijft momenteel de uitgaven voor Medicaid aan, maar de meeste begunstigden zijn ingeschreven in een managed care plan. CMS meldde dat 72 procent van de Medicaid begunstigden behoorde tot een soort van managed care plan in 2013.

in het kader van deze plannen, Staten contract managed zorgorganisaties om de inschrijving uitkeringen en schadebeheer te behandelen. De plannen kunnen fee-for-service structuren voor provider terugbetaling bevatten, resulterend in Medicaid fee-for-service uitgaven stijgt.

zij kunnen echter ook verschillende niveaus van financiële risico ‘ s of waardegebaseerde terugbetaling omvatten.

Medicaid managed care modellen vallen over het algemeen in drie categorieën. Ten eerste gebruiken sommige staten een uitgebreid risicogebaseerd managed care-model waarin plannen een gekapitaliseerd tarief ontvangen voor Medicaid-gedekte diensten.

het vaste bedrag per lid, per maand is bedoeld om een specifieke reeks diensten voor de begunstigde te dekken. De plannen nemen echter het financiële risico op zich als de zorg het gekapitaliseerde bedrag overschrijdt.

aanbieders in het kader van het model voor uitgebreide risicogebaseerde managed care kunnen worden betaald via een vergoeding voor de dienst of een aandeel in de financiële risicoregelingen van het model.

in 2013 ontving ongeveer 54 procent van de Medicaid-begunstigden zorg in het kader van een plan dat uitgebreide risicogebaseerde managed care omvatte, rapporteerde MACPAC.

beperkte uitkeringsregelingen zijn ook gebruikelijk, die 49,5% van de begunstigden bestrijken. Staten met deze managed care option partner met beperkte voordelen plannen om diensten aan te bieden voor specifieke patiëntenpopulaties of om bepaalde voordelen te beheren.

Het plan voor beperkte voordelen kan worden afgestemd op specifieke diensten, zoals intramurale geestelijke gezondheid, niet-spoedeisend medisch vervoer, mondgezondheid of chronische ziektebestrijding.

ten derde valt een klein deel – 12,7 procent – van de begunstigden van Medicaid onder casemanagementmodellen voor eerstelijnszorg. Eerstelijnsgezondheidszorg aanbieders die deze begunstigden ontvangen een maandelijkse case management vergoeding.

Staten zijn voornemens dat de eerstelijnsgezondheidszorgverlener de vergoeding voor zorgbeheer gebruikt om de basisgezondheidszorg voor elke begunstigde te beheren en te coördineren. Aanbieders worden nog steeds vergoed via fee-for-service en het plan absorbeert het financiële risico.

levert de vergoeding van Medicaid, opname Ziekenhuiswinst op?

FFS, risicogebaseerde Medicaid ACO-programma ‘ s verminderen op dezelfde manier de kosten

het evoluerende landschap voor de vergoeding van Medicaid en Medicare

HHS heeft expliciete doelstellingen aangekondigd om de meeste van zijn traditionele Medicare-betalingen te koppelen aan op waarde gebaseerde terugbetalingsmodellen. Leiders in de gezondheidszorg zijn van plan om de helft van de terugbetaling van Medicare te koppelen aan een alternatief betaalmodel in 2018.

ze verwachten ook dat 90 procent van de traditionele Medicarebetalingen tegen dezelfde tijd zal verschuiven naar een op kwaliteit gebaseerde structuur.

HHS is begonnen met de verschuiving van vergoedingen voor diensten via een aantal van haar IPPS-programma ‘ s, zoals de vermindering van de ziekenhuisopname en op waarde gebaseerde Aankoopmodellen voor ziekenhuizen.

leiders in de gezondheidszorg en wetgevers hebben onlangs een belangrijke stap gezet in de richting van op waarde gebaseerde terugbetaling met MACRA. De verordening, aangenomen in oktober 2016, stelde de kwaliteit van de betaling programma.

in het kader van het Kwaliteitsbetalingsprogramma kunnen in aanmerking komende clinici op waarde gebaseerde prestatiebeloningen verdienen of aan financiële sancties worden onderworpen. Het programma zal van invloed zijn Medicare terugbetaling vanaf 2019 via de Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) of de Advanced Alternative Payment Model (APM) track.

HHS verwacht dat de meeste in aanmerking komende clinici beginnen met deelname aan Kwaliteitsbetalingsprogramma ’s via MIP’ s. Clinici zullen een samengestelde Prestatiescore ontvangen op basis van zorgkwaliteit, specifieke verbeteringsactiviteiten, de technologische component van het bevorderen van zorginformatie en kosten.

op basis van hun MIPS samengestelde scores, zullen clinici hun Medicare-vergoeding naar boven of naar beneden zien aangepast. De maximale aanpassing in 2019 is 4 procent, maar HHS is van plan om de aanpassing op te voeren tot 9 procent in 2022.

in aanmerking komende clinici kunnen ook de maximale prestatiebeloning verdienen door deel te nemen aan een Advanced APM. Clinici die deelnemen aan een van de zeven alternatieve betaalmodellen zullen meer financiële risico ’s in vergelijking met hun collega’ s in MIP ‘ s.

door voldoende gebruik te maken van de risicogebaseerde alternatieve betalingsmodellen, zullen clinici in 2019 een automatische aanpassing van 5% opwaartse Medicare-vergoeding zien.

leiders in de gezondheidszorg en beleidsmakers van de staat doen ook mee met de waardegebaseerde vergoeding voor Medicaid-betalingen.

Een recente enquête van de National Association of Medicaid Directors (NAMD) toonde aan dat de hervorming van de vergoeding op basis van waarde bovenaan de prioriteitenlijst van 2017 voor Medicaid directors stond. Acht staten hebben de hervorming van het betalingssysteem ook aangemerkt als een van hun strategische langetermijnprioriteiten tot 2021.

een aantal staten heeft ook op waarde gebaseerde vergoedingsmodellen geïmplementeerd. Bijvoorbeeld, 10 Staten momenteel beheren Medicaid verantwoordelijk zorgorganisaties (ACOs) met een aantal successen, een recente NAMD rapport verklaard. Colorado ’s Medicaid programma zag $ 77 miljoen in netto besparingen onder de ACO-programma’ s en Minnesota ‘ s geïntegreerde gezondheid partnerschappen ACO programma opgeslagen $76,3 miljoen.

Medicaid-programma ‘ s realiseren ook kostenbesparingen door hoogwaardige zorg en verminderd gebruik van de gezondheidszorg. Oregon ‘ s Medicaid ACO initiatief verminderde spoedeisende hulp afdeling bezoeken onder leden met 23 procent.

Op basis van de resultaten van Medicaid ACO zijn 11 meer Staten van plan soortgelijke gedeelde besparingen of globale Budget ACOs te ontwikkelen, een recent NAMD-rapport.

Medicaid-en Medicareprogramma ‘ s kunnen vanwege overheidscontrole meer veranderingen ondergaan dan commerciële modellen voor vergoeding van claims. De recente presidentsverkiezingen brachten veel politieke zorgen aan het licht met de gezondheidszorg programma ‘ s.

van een mogelijke intrekking van de Affordable Care Act tot mogelijke Medicaid block grant funding, onderzoeken beleidsmakers de federale programma ‘ s om de kwaliteit van de zorg voor begunstigden te verbeteren en tegelijkertijd de kosten van de gezondheidszorg te verlagen.

echter, de verschuiving van vergoeding voor diensten lijkt hier te blijven en aanbieders moeten erop anticiperen dat zowel Medicare als Medicaid-vergoedingen in toenemende mate onder alternatieve betalingsmodellen zullen vallen.

Wat Is Value-Based Care, Wat betekent het voor aanbieders?

voorbereiding van de inkomstencyclus voor Gezondheidszorg Voor Waardegebaseerde zorg

View on Revcyclleintelligence