wprowadzenie

ból krzyża (LBP) jest piątym najczęstszym powodem wizyt lekarskich,

• dotyka prawie 60-80% osób przez całe życie.
• niektóre badania wykazały, że do 23% dorosłych na świecie cierpi na przewlekły ból pleców. Populacja ta wykazała również roczny wskaźnik nawrotów wynoszący od 24% do 80%.
• niektóre szacunki częstości występowania w ciągu całego życia wynoszą aż 84% w populacji dorosłych.
• przegląd systematyczny wykazał roczny odsetek nastolatków cierpiących na ból pleców od 11,8% do 33%
• 11-12% populacji z powodu bólu pleców.

istnieją różne definicje bólu pleców w zależności od źródła. Zgodnie z europejskimi wytycznymi dotyczącymi zapobiegania bólowi krzyża, ból krzyża jest zdefiniowany jako „ból i dyskomfort, zlokalizowany poniżej brzegu żebrowego i powyżej dolnych fałd pośladkowych, z bólem nóg lub bez” inną definicją, według S. Kinkade, która przypomina europejskie wytyczne, jest to, że ból krzyża jest „bólem pojawiającym się tylnie w obszarze między dolnym marginesem żebra a bliższymi udami”. Najczęstszą formą bólu krzyża jest ten, który nazywa się „niespecyficzny ból krzyża” i jest zdefiniowany jako”ból krzyża nie przypisany do rozpoznawalnych, znanych specyficznych patologii”.

ból pleców jest zwykle podzielony na 3 podtypy: ostry, podostry i przewlekły ból pleców. Podział ten opiera się na czasie trwania bólu pleców. Ostry ból w dole pleców to epizod bólu w dole pleców trwający krócej niż 6 tygodni, podostry ból w dole pleców między 6 A 12 tygodniem i przewlekły ból w dole pleców przez 12 tygodni lub dłużej.

ból pleców, który występuje dłużej niż trzy miesiące, jest uważany za przewlekły. Ponad 80% wszystkich kosztów opieki zdrowotnej można przypisać przewlekłemu LBP. Prawie jedna trzecia osób poszukujących leczenia bólu krzyża będzie miała trwały umiarkowany ból przez rok po ostrym epizodzie. Szacuje się, że siedem milionów dorosłych w Stanach Zjednoczonych ma ograniczenia aktywności w wyniku przewlekłego bólu krzyża.

dość niedawne badanie dotyczyło bólu krzyża i leczenia długim cyklem antybiotyków w określonej populacji. Kryterium włączenia była wcześniejsza przepuklina dysku,>6-miesięczny ból pleców i zmiany modowe typu 1 w sąsiedztwie poprzedniej przepukliny w badaniu MRI. Zmiany modowe to zmiany, w których obrzęk występuje w ciele kręgowym. Pacjenci ci byli leczeni przez 100 dni antybiotykami, a po ponownej ocenie i 1 roku obserwacji stwierdzono statystycznie istotną poprawę poziomu bólu. Dlatego jest to potencjalnie coś do rozważenia w tej populacji. Jednak niedawne wytyczne kliniczne wydane przez NICE w Wielkiej Brytanii, Duński Urząd Zdrowia i American College Of Physicians nie wspominają o stosowaniu antybiotyków w leczeniu bólu krzyża. Inne wytyczne wydane przez KCE w Belgii w 2017 r. stwierdzają, że nie zaleca się stosowania antybiotyków na żadnym etapie w leczeniu bólu pleców lub korzeniowego.

badanie bólu pleców

pierwszym celem badania fizjoterapeutycznego dla pacjenta z bólem pleców jest klasyfikacja pacjenta według oceny diagnostycznej zalecanej w międzynarodowych wytycznych dotyczących bólu pleców. Poważne (takie jak złamanie, rak, zakażenie i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa)i specyficzne przyczyny bólu pleców z deficytami neurologicznymi (takie jak radikulopatia, zespół końskiego ogona) są rzadkie, ale ważne jest, aby sprawdzić te warunki. Poważne stany stanowią 1-2% osób z bólem krzyża i 5-10% obecnych ze specyficznymi przyczynami LBP z deficytami neurologicznymi. Gdy poważne i specyficzne przyczyny bólu krzyża zostały wykluczone osób mówi się, że nieswoiste (lub proste lub mechaniczne) ból pleców.

nieswoisty ból pleców stanowi ponad 90% pacjentów zgłaszających się do podstawowej opieki zdrowotnej i są to większość osób z bólem krzyża, które prezentują się do fizjoterapii. Ocena fizjoterapii ma na celu zidentyfikowanie zaburzeń, które mogły przyczynić się do wystąpienia bólu lub zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia uporczywego bólu. Należą do nich czynniki biologiczne(np. osłabienie, sztywność), czynniki psychologiczne (np. depresja, lęk przed ruchem i katastrofą) oraz czynniki społeczne(np. środowisko pracy). Ocena nie koncentruje się na identyfikacji struktur anatomicznych (np. krążek międzykręgowy) jako źródło bólu, jak to może mieć miejsce w przypadku stawów obwodowych, takich jak kolano. Wcześniejsze badania i międzynarodowe wytyczne sugerują, że nie jest możliwe lub konieczne zidentyfikowanie konkretnego źródła bólu tkankowego w celu skutecznego zarządzania mechanicznym bólem pleców. Dlatego nie zaleca się stosowania diagnostyki obrazowej, zwłaszcza w pierwszym miesiącu. Postępowanie diagnostyczne powinno być stosowane tylko wtedy, gdy ból krzyża nie odpowiada zalecanym protokołom, a zarządzanie stanem wymaga zmiany lub podejrzenia poważniejszej patologii.

ból nóg jest częstym towarzyszem bólu krzyża, wynikającym z zaburzeń struktur nerwowych lub mięśniowo-szkieletowych kręgosłupa lędźwiowego. Rozróżnianie różnych źródeł promieniującego bólu nóg jest ważne, aby postawić odpowiednią diagnozę i zidentyfikować podstawową patologię. Schäfer i wsp. zaproponowali podzielenie bólu dolnej części pleców na cztery podgrupy w zależności od dominujących patomechanizmów. Każda grupa prezentuje się z odrębnym wzorem objawów i oznak, chociaż może istnieć znaczne nakładanie się klasyfikacji. Znaczenie rozróżnienia bólu dolnej części pleców na te cztery grupy ma ułatwić diagnozę i zapewnić bardziej skuteczne, odpowiednie leczenie:

1. Centralne uczulenie z objawami głównie dodatnimi, takimi jak hiperalgezja
2. Denervation ze znaczącymi uszkodzeniami aksonalnymi wykazującymi głównie negatywne objawy sensoryczne i prawdopodobnie utratę motoryczną
3. obwodowe uczulenie nerwów ze wzmocnionym mechanizosensytyzacją pnia nerwu
4. somatyczny ból związany ze strukturami mięśniowo-szkieletowymi, takimi jak krążek międzykręgowy lub stawy.

strategie zarządzania

ostatnio nastąpił odejście od patoanatomicznego podejścia do zarządzania osobami z bólem pleców. Nie dążymy już do diagnozowania wadliwej struktury i ukierunkowania naszego leczenia na tę konkretną strukturę. Badania i międzynarodowe wytyczne sugerują, że nie jest możliwe lub konieczne zidentyfikowanie konkretnego źródła bólu tkankowego w celu skutecznego zarządzania mechanicznym bólem pleców. Zamiast tego, warstwowe podejście do zarządzania ból pleców stało się popularne.

najnowsze wytyczne zalecają porady i niefarmakologiczne postępowanie, takie jak interwencje fizjoterapeutyczne obejmujące ćwiczenia fizyczne i terapię manualną. Akupunktura jest obecnie zalecana tylko przez ACP w leczeniu osób z bólem pleców. Ostatnie badania przeprowadzone przez Forda et al sugerują, że zindywidualizowana Fizjoterapia dla osób z LBP, z wykorzystaniem specyficznego podejścia do leczenia problemów kręgosłupa (STOPS), może być bardziej skuteczna w zarządzaniu LBP. Aby ukierunkować te plany leczenia, jako odpowiednie podejście zaproponowano warstwową opiekę. Opieka warstwowa jest ukierunkowana na podgrupy pacjentów w oparciu o cechy charakterystyczne. Foster i wsp. sugerują, że istnieją 3 różne podejścia do stratyfikacji, które mają dobre dowody:

w badaniu klinicznym przeprowadzonym przez Finta i wsp .pod tytułem ” wpływ treningu przeponowego na mięśnie stabilizatora lędźwiowego: nowa koncepcja poprawy stabilności segmentalnej w przypadku bólu krzyża” najnowsze dowody sugerują, że trening przeponowy ma wpływ na poprawę innych aktywnych stabilizatorów kręgosłupa lędźwiowego, takich jak mięśnie poprzeczne brzucha i mięśnie wielodzielne lędźwiowe w przypadku bólu krzyża

1. rokowanie pacjenta – dopasowanie leczenia do rokowania pacjentów, takich jak prawdopodobieństwo uporczywego bólu i niepełnosprawności (np. narzędzie do badania przesiewowego pleców STarT.
19. Leczenie oparte na klasyfikacji podejście do bólu krzyża, zatrzymuje badania).
20. mechanizmy bazowe-dopasowanie leczenia do mechanizmów, które napędzają ból i niepełnosprawność, takich jak patologia, mechanizmy bólu, negatywne myśli i zachowania (np. poznawcze podejście funkcjonalne).

Ostatnio Almeida i wsp.sugerują dwa podejścia, oparte na najnowszych wytycznych klinicznych, rozważając leczenie pacjentów z nieswoistym bólem krzyża.

1. tradycyjne podejście – rozwarstwianie pacjentów według czasu trwania objawów – ostrych (mniej niż 6 tygodni), podostrych (6-12 tygodni) i przewlekłych (więcej niż 12 tygodni), a następnie stosowanie stopniowego podejścia do leczenia, począwszy od prostych terapii i tylko przechodząc do bardziej złożonych terapii, jeśli nie ma znaczącej poprawy. Takie podejście jest zalecane przez wytyczne amerykańskie i duńskie.
2. wykorzystanie narzędzi do przewidywania ryzyka, takich jak STarT Back, kwestionariusz badań przesiewowych bólu mięśniowo-szkieletowego Örebro i PICKUP, zgodnie z wytycznymi Zjednoczonego Królestwa i Belgii, w celu określenia najlepszego protokołu leczenia w oparciu o ryzyko złego wyniku klinicznego.

zastosowanie tych różnych metod stratyfikacji różni się na całym świecie i występują nakładki między tymi trzema różnymi podejściami. Idealne podejście do podgrupowania obejmowałoby wszystkie trzy z tych podejść. Modele te nie zastępują klinicznego rozumowania ani doświadczenia, ale uzasadniają rozsądne poszukiwania w praktyce klinicznej w odpowiednich warunkach.

przeciwwskazania

istnieje niewiele przeciwwskazań do interwencji fizjoterapeutycznych w przypadku mechanicznego bólu pleców, o ile diagnostyka została zastosowana w celu identyfikacji osób z poważnymi przyczynami bólu pleców. Osteoporoza jest przeciwwskazaniem do większości terapii manualnych. Co ważne, fizjoterapeuci pracują w modelu, w którym efekty zabiegów są dokładnie oceniane, aby zminimalizować prawdopodobieństwo nasilenia się objawów lub zdarzeń niepożądanych.

zapobieganie bólom pleców

zapobieganie jest również podzielone według trzech typów:

1. zapobieganie pierwotne jest zdefiniowane jako „specyficzne praktyki zapobiegania chorobom lub zaburzeniom psychicznym u podatnych osób lub populacji. Obejmują one promocję zdrowia, w tym zdrowia psychicznego; procedury ochronne, takie jak zwalczanie chorób zakaźnych; oraz monitorowania i regulacji zanieczyszczeń środowiska. Profilaktykę pierwotną należy odróżnić od profilaktyki wtórnej i profilaktyki trzeciorzędowej.”
2. prewencja wtórna jest definiowana jako ” zapobieganie nawrotom lub zaostrzeniom choroby, która już została zdiagnozowana. Obejmuje to również zapobieganie powikłaniom lub skutkom po zastosowaniu leku lub zabiegu chirurgicznego „
3. profilaktyka trzeciorzędowa jako „środki mające na celu zapewnienie odpowiednich usług wspomagających i rehabilitacyjnych w celu zminimalizowania zachorowalności i maksymalizacji jakości życia po długotrwałej chorobie lub urazie”.

wytyczne omawiają różne możliwości zapobiegania bólom krzyża. Zaleca się ćwiczenia fizyczne, aby zapobiec konsekwencjom bólu krzyża, takim jak brak pracy i występowanie dalszych epizodów. Ćwiczenia fizyczne są szczególnie przydatne w treningu prostowników pleców i zginaczy tułowia w połączeniu z regularnym treningiem aerobowym. Nie ma konkretnych zaleceń dotyczących częstotliwości lub intensywności ćwiczeń. W odniesieniu do programów szkolnych back, program o wysokiej intensywności jest zalecane u pacjentów z nawracającymi i trwałymi bólami krzyża, ale nie w zapobieganiu bólom krzyża. Program składa się z ćwiczeń i programu umiejętności edukacyjnych. Sama edukacja i informacja lub oparte na modelu biomechanicznym mają tylko niewielki wpływ. Edukacja i Informacja w połączeniu z innymi interwencjami, w warunkach leczenia, w oparciu o model biopsychospołeczny ma lepszy efekt. Informacje oparte na modelu biopsychospołecznym koncentrują się na przekonaniach dotyczących bólu pleców i zmniejszania strat w pracy spowodowanych bólem pleców. Taka postawa przekazywania informacji ma pozytywny wpływ na przekonania dotyczące bólu pleców. Ważne jest, aby wiedzieć, że indywidualnie dopasowane programy i interwencje mogą przynieść więcej rezultatów w porównaniu z interwencjami grupowymi. Podpory lędźwiowe, pasy pleców i wkładki do butów nie są zalecane w zapobieganiu bólom krzyża. Wykazano również, że podpory lędźwiowe i pasy pleców mają negatywny wpływ na ból pleców i dlatego nie są zalecane w zapobieganiu bólom krzyża. Specjalne materace i krzesła zapobiegawcze nie mają dowodów na poparcie lub sprzeciw. Średnie materace podtrzymujące mogą zmniejszyć istniejące uporczywe objawy bólu pleców. Ergonomiczne regulacje dotyczące środowiska pracy mogą być konieczne i użyteczne, aby osiągnąć wcześniejszy powrót do pracy.

ćwiczenia na plecy

program ćwiczeń obejmuje rozgrzewkę składającą się z pięciu ćwiczeń (świadomość pleców, pochylenie miednicy, rotacja lędźwiowa, ruchy ramion, ruch całego ciała w pozycji stojącej), znanych ćwiczeń ukierunkowanych na mięśnie prostowników pleców, brzucha, pośladków bocznych, rotatorów tułowia, pośladków tylnych, mięśni nóg, ukośnych brzucha (np. deska, ukośne podnoszenie ramienia i nogi), a także ćwiczeń dla elastyczności dla każdego z nich.osiem rodzajów ćwiczeń. Po każdym rodzaju ćwiczeń pacjent powinien rejestrować poziom każdego ćwiczenia dla każdej sesji treningowej w okresie ośmiu tygodni.

wytyczne

zobacz Wskazówki dotyczące bólu pleców

zobacz metody McKenziego

prezentacje