Tuberculosis gastrointestinal

El sitio más común de la TB gastrointestinal es la localización ileocecal (TB ileocecal), seguida del yeyuno y el colon. El esófago, el estómago y el duodeno rara vez se ven afectados.

TB esofágica: La afectación esofágica es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes y representa solo el 0,2-1% de la TB gastrointestinal, pero se observa con más frecuencia en pacientes con SIDA. Los síntomas suelen ser dolor retroesternal, disfagia y odinofagia. En el esófago, la TB generalmente se presenta en el tercio medio y se manifiesta como lesión ulcerosa o una lesión similar a un tumor. El compromiso esofágico suele ser secundario a un compromiso ganglionar tuberculoso mediastínico contiguo (TB extrínseca). También se puede presentar diseminación hematógena a partir de una lesión endobronquial pequeña. La afectación primaria del esófago (TB intrínseca) es extremadamente rara y se puede atribuir a la ingestión del esputo infectado.

En estudios con bario, la TB extrínseca se ve como un estrechamiento o desplazamiento del esófago, especialmente a nivel de carina. En etapas tardías, los pacientes pueden presentar formación de úlceras, estenosis y fístulas. En la enfermedad fibrótica mediastínica, los divertículos de tracción pueden ocurrir en el esófago contiguo (Figura (Figure77). El diagnóstico de TB esofágica primaria generalmente se realiza en un examen histopatológico, ya que las características radiológicas son inespecíficas (Figura 8)8) y están impulsadas por un alto grado de sospecha. Dado que los granulomas tuberculosos se localizan profundamente en la capa submucosa del esófago, se deben obtener biopsias endoscópicas esofágicas múltiples y profundas para un diagnóstico óptimo.

TB gástrica: El compromiso gástrico se asocia generalmente con tuberculosis pulmonar o estado de inmunodeficiencia. La afectación primaria del estómago es rara (0.4% -2%) debido a la propiedad bactericida del ácido gástrico, escasez de tejido linfoide en la pared gástrica y mucosa gástrica gruesa intacta. Las otras vías de propagación pueden ser hematógenas o de los ganglios linfáticos adyacentes. Los pacientes pueden presentar síntomas inespecíficos de molestias epigástricas vagas, pérdida de peso y fiebre o pueden presentar características de obstrucción de la salida gástrica. Morfológicamente se pueden ver muchos tipos de compromiso gástrico. El tipo más común es la lesión ulcerosa a lo largo de la curvatura menor y el píloro. Los otros tipos son de variedad hipertrófica, presencia de múltiples tubérculos miliares y estenosis pilórica tuberculosa en etapas tardías. La linfadenitis tuberculosa asociada suele estar presente.

En las imágenes, estas lesiones pueden aparecer como úlceras o erosiones benignas. En las últimas etapas pueden estar presentes características de estenosis pilórica con región antropilórica distorsionada (Figura (Figura 9).9). El diagnóstico diferencial de la tuberculosis gástrica puede ser carcinoma, linfoma y otras infecciones como la sífilis.

TB duodenal: Se observa compromiso duodenal en el 2-2, 5% de todos los casos de TB gastrointestinal. Al igual que en el estómago, la afectación primaria es rara. El sitio más común de compromiso primario es la tercera parte del duodeno. Puede ser intrínseca, extrínseca o ambas. La forma extrínseca, que es más común, generalmente es secundaria a la linfadenopatía en el asa C del duodeno. La forma intrínseca puede ser ulcerosa, hipertrófica o ulcero-hipertrófica. Por lo general, se complica por la formación de estenosis o fístulas. Estos pacientes suelen presentarse tardíamente con características de obstrucción en las que se identifican las estenosis en las imágenes o se observa una impresión extrínseca por linfadenopatía. Los estudios con bario demuestran la presencia de estrechamiento extrínseco o intrinísico (Figura (Figura 1010). El estrechamiento de la tercera parte del duodeno en forma de banda puede imitar el síndrome de la arteria mesentérica superior. Se puede ver una corriente estrecha y persistente de bario en el intestino que sugiere el «signo de cuerda». La formación de comunicación fistulosa se identifica fácilmente mediante estudios de bario en tiempo real. Las imágenes de corte transversal, como la TC, muestran estrechamiento luminal ,engrosamiento mural del duodeno (Figura (Figura 11) 11) y también masas linfnodales adyacentes que causan compresión. El diagnóstico diferencial de la TB duodenal puede ser linfoma, neoplasia maligna, enfermedad de úlcera péptica atípica o carcinoma de cabeza de páncreas. Dado que las características de la TB duodenal pueden ser inespecíficas, es necesario un alto índice de sospecha para el diagnóstico.

TB yeyunal e ileocecal: El sitio más común de afectación gastrointestinal es la región ileocecal, que está involucrada en el 64% de los casos de TB gastrointestinal. Elleumeon terminal está más comúnmente involucrado debido a los diversos factores contribuyentes, como la estasis, la presencia de abundante tejido linfoide, el aumento de la tasa de absorción en este sitio y el contacto más cercano de los bacilos con la mucosa. La afectación concomitante de la yeyuna se puede observar en forma de estenosis de segmento corto o largo único o múltiple. El compromiso aislado del yeyuno es poco frecuente y, si está presente, puede imitar la enfermedad de Crohn (EC). Las características clínicas de la tuberculosis del intestino delgado son proteicas, y los pacientes generalmente presentan dolor abdominal con cólicos, borborigmas y vómitos. La complicación más común es la obstrucción intestinal secundaria al engrosamiento de paredes hiperplásicas, la formación de estenosis o debido a adherencias. La tuberculosis representa entre el 5% y el 9% de todas las perforaciones del intestino delgado en la India, y es la segunda causa más común después de la fiebre tifoidea.

Morfológicamente, las lesiones en la tuberculosis intestinal se clasifican en variedades ulcerosas y ulcero-hipertróficas. La distinción entre estas dos lesiones no es aguda y los dos tipos pueden coexistir (Figura 12A y B). Las características macroscópicas presentan un rango muy amplio y, a veces, la distinción de la EC puede ser difícil. Los granulomas confluentes, la presencia de necrosis caseativa, la presencia de granulomas en el ganglio linfático en ausencia de lesiones granulomatosas en el intestino, la ausencia de grietas y fisuras transmurales (presentes en la EC) sirven para distinguir la tuberculosis intestinal de la EC. La necrosis caseativa sigue siendo un criterio muy importante para el diagnóstico histológico de la TB intestinal. Elleumeon terminal, la unión ileocecal (IC) y el ciego están involucrados concomitantemente en la mayoría de los casos (Figura 12C-F).

La radiografía simple del abdomen puede mostrar enterolitos, características de obstrucción como bucles intestinales dilatados con múltiples niveles de líquido de aire (Figura (Figura 2a2a y B), o presencia de aire debajo del diafragma en caso de perforación. Además, puede haber ganglios linfáticos calcificados, granulomas calcificados y hepatoesplenomegalia. Las características que se pueden observar en los estudios de bario son tránsito intestinal acelerado; hipersegmentación de la columna de bario («intestino de pollo»), precipitación, floculación y dilución del bario; pliegues rígidos y engrosados; estenosis luminal con contornos suaves pero rígidos («estenosis de reloj de arena»), estenosis múltiples con dilatación segmentaria de los bucles intestinales; y fijación y esteras de los bucles intestinales (Figura 13A). Varios signos se han descrito en el ileocecal TB son los «Fleischner» o «invertida paraguas» signo, en el que hay engrosamiento de los labios de la válvula ileocecal y/o amplia abierta de la válvula con el estrechamiento del íleon terminal. La «deformidad del cuello de ganso» significa pérdida del ángulo ileocecal normal y delleumeon terminal dilatado, que aparece suspendido de un ciego fibroso retraído. La «estenosis de cadena de bolsa» significa estenosis localizada opuesta a la válvula ileocecal con un ciego liso redondeado y unleumeon terminal dilatado. Los otros dos signos son «Signo de Stierlin» y «signo de cuerda».»El» signo de Stierlin » es una manifestación de inflamación aguda superpuesta a un segmento crónicamente involucrado y se caracteriza por la falta de retención de bario en los segmentos inflamados delleumeon, ciego y longitud variable del colon ascendente, con una columna de bario configurada normal a cada lado. Aparece como un estrechamiento del íleon terminal con el vaciamiento rápido en una acortado, rígido o anulados ciego. El «signo de cuerda» muestra una corriente estrecha persistente de bario que indica estenosis (Figura 13B). Tanto los signos de Stierlin como de cuerda también se pueden ver en la EC y, por lo tanto, no son específicos para la TB. La tomografía computarizada puede mostrar un engrosamiento de la pared circunferencial de hasta 3 cm en el ciego y elleumeon terminal con linfadenopatía mesentérica asociada (Figuras 14A y B). Por lo general, se observa un engrosamiento asimétrico de la válvula IC y la pared medial del ciego, exofítico y envolvente delleumeon terminal. La linfadenopatía asociada suele ser masiva y las áreas centrales de baja atenuación son indicativas de necrosis caseosa. También se pueden observar estenosis concéntricas de múltiples segmentos pequeños que involucran el yeyuno y elleumeon (Figura (Figura 15).15). La enteroclisis seguida de un enema de bario puede seguir siendo el mejor protocolo para la evaluación de la tuberculosis intestinal.

Colorrectal TB: Aislado participación de colon es de 10,8%. La incidencia aumenta en los pacientes inmunodeprimidos y en los pacientes con SIDA. El ciego es el sitio más común de compromiso del colon, pero generalmente está involucrado en compromiso contiguo con elleumeon terminal y la unión IC. Aparte del ciego, el sitio más común de afectación aislada o segmentaria del colon varía entre los diferentes estudios. En un estudio, el sitio de compromiso más común fue el colon transverso seguido de cerca por el recto y el colon ascendente. En otro estudio, el sitio más común de TB colorrectal fue el colon ascendente, seguido del colon transverso y el colon descendente. Se observa compromiso multifocal en 28-44% de los casos de TB colorrectal.

Las características clínicas más comunes son dolor abdominal seguido de pérdida de peso y apetito y hábitos intestinales alterados. Durante la colonoscopia, el hallazgo más común de TB colorrectal es la presencia de úlceras, que son lineales/fisuradas, transversales o circunferenciales y están cubiertas con exudados blancos o amarillos apagados. Estas úlceras pueden diferenciarse de las de EC por la presencia de mucosa anormal que rodea estas úlceras que muestran características como eritema, edema, irregularidad de la mucosa y nodularidad. Por el contrario, las úlceras en la EC generalmente están rodeadas de mucosa de apariencia normal. Además, las úlceras aftosas se observan en la EC, no se observan generalmente en la TB. Los parámetros como lesiones anorrectales, úlceras longitudinales, úlceras aftosas y apariencia de adoquines son significativamente más comunes en pacientes con EC que en aquellos con TB.

Las imágenes en una etapa temprana pueden ser inespecíficas e incluir espasmos e hipermotilidad del intestino. Dado que las características clínicas de la TB colorrectal pueden ser inespecíficas, los pacientes generalmente se presentan en una etapa posterior. Por lo tanto, las características radiológicas más comunes son la presencia de estenosis (Figura 16A), seguidas de características de colitis y lesiones polipoidales. Se pueden observar complicaciones en forma de perforaciones y fístulas en hasta el 18,9% de los casos (Figura (Figura 16).16). Diversas afecciones como la EC, la colitis amebiana, la colitis pseudomembranosa e isquémica y la neoplasia maligna forman el diagnóstico diferencial de la colitis por tuberculosis. Por lo tanto, el diagnóstico de TB colorrectal debe basarse en un alto índice de sospecha y debe probarse mediante biopsia guiada por colonoscopia y demostración de granulomas caseantes en el tejido. La mayoría de las lesiones de la TB colorrectal muestran resolución después de la terapia antitubercular y, por lo tanto, es posible que no se requiera repetir la colonoscopia si el paciente está asintomático después del tratamiento.